李陽芳 程群仙 李航 徐靈

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是女性妊娠期特有的一種并發(fā)癥，主要發(fā)生于妊娠晚期，以肝功能異常、黃疸及無皮損瘙癢為主要表現(xiàn)，能夠在產(chǎn)后6周內(nèi)恢復(fù)正常[1-2]。ICP可導(dǎo)致嚴重的母嬰并發(fā)癥，由于常規(guī)監(jiān)護方法在預(yù)測母嬰預(yù)后方面缺乏特異性，因此本研究嘗試研究ICP孕婦總膽汁酸(TBA)水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，以期為改善母嬰預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料來源

以2013年1月至2018年5月我院接受救治的ICP患者140例為研究組，年齡20～36歲，平均(25.33±4.06)歲，孕婦類型：初孕婦50例、經(jīng)孕婦90例，產(chǎn)次1～3次，平均(1.21±0.44)次，孕周27～41周，平均(37.12±3.06)周。按照TBA檢查結(jié)果將140例孕婦分為輕度ICP組129例、重度ICP組11例。選取同期在我院分娩的健康孕婦140例作為對照組。孕婦年齡20～36歲，平均(25.41±4.11)歲，孕婦類型：初孕婦65例、經(jīng)孕婦75例，產(chǎn)次1～3次，平均(1.20±0.42)次，孕周26～41周，平均(37.10±3.10)周。各組孕婦的年齡等資料具有可比性(P>0.05)。納入標準：妊娠前檢查無皮膚瘙癢，妊娠中期，晚期出現(xiàn)瘙癢，且瘙癢只與妊娠有關(guān)，所有癥狀均在產(chǎn)后6周內(nèi)消失或恢復(fù)正常；依據(jù)指南對ICP進行的分度標準為：輕度ICP：(1)血清總膽汁酸10～40 μmol/L；(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。重度ICP：(1)血清總膽汁酸≥40 μmol/L；(2)臨床癥狀：瘙癢嚴重；(3)伴有其他情況：多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者[3]。排除標準：合并其他肝膽疾病者；有嚴重妊娠期合并癥或并發(fā)癥者；合并感染或皮膚病

二、方法

統(tǒng)計研究組與對照組，輕度ICP組與重度ICP組妊娠結(jié)局：剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水污染、產(chǎn)后出血，早產(chǎn)，胎膜早破，新生兒窒息等的發(fā)生率；分析輕、重度妊娠期ICP對母嬰結(jié)局的影響。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法使用fisher exactt檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究組與對照組母嬰妊娠結(jié)局的比較

研究組剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水污染、產(chǎn)后出血，早產(chǎn)，新生兒窒息等的發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對照組孕婦妊娠結(jié)局比較

注：研究組與對照組比較，P<0.05

二、輕、重度組母嬰妊娠結(jié)局的比較

重度組剖宮產(chǎn)，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、羊水糞染，新生兒窒息的發(fā)生率均明顯高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 輕度ICP組與重度ICP組孕婦妊娠結(jié)局比較

注：輕度ICP組與重度ICP組比較，P<0.05

討 論

ICP對孕產(chǎn)婦的影響相對較小，主要是無皮損的皮膚瘙癢和產(chǎn)后出血[4]。瘙癢能夠在產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，產(chǎn)后出血的原因可能是肝細胞損害、肝臟合成凝血因子減少，或由于ICP患者腸道中膽汁酸減少，脂肪吸收不良，導(dǎo)致維生素K吸收障礙，使某些凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血時間延長，出血量增多[5]。本研究中輕度與重度ICP患者產(chǎn)后出血比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異，不排除樣本量偏低有關(guān)，這需要進一步增加樣本量進行深入研究。

研究顯示若母體血清內(nèi)TBA表達過高，可經(jīng)胎盤血管導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，對胎盤絨毛血管進行刺激，進而出現(xiàn)痙攣，并經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)后，通過胎兒對氧的利用出現(xiàn)障礙，且經(jīng)對血管內(nèi)皮生長因子及T輔助淋巴細胞亞型等相關(guān)環(huán)節(jié)的影響，引起胎盤血管受損[6]。且高濃度膽汁酸在胎盤絨毛膜沉積將造成血管痙攣，對胎盤血流灌注造成影響，降低與中斷宮縮時絨毛間隙血流，從而降低ICP患者胎兒血氧分壓[7]，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水污染、產(chǎn)后出血，早產(chǎn)，新生兒窒息等的發(fā)生率均明顯升高。

研究表明母體高TBA可經(jīng)胎盤進入胎兒血液，影響胎兒胰腺分泌功能，導(dǎo)致升血糖素分泌水平增加；也會通過細胞毒作用影響細胞能量代謝，導(dǎo)致血流灌注不足和細胞凋亡壞死，造成胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死胎等不良情況[8]。高水平膽汁酸激活縮宮素受體途徑，使體內(nèi)縮宮素表達增多，誘發(fā)早產(chǎn)，有關(guān)研究報道的早產(chǎn)率高達35%[9]，也可能與臨床醫(yī)師對ICP預(yù)后判斷不足，過早干預(yù)和剖宮產(chǎn)終止妊娠有關(guān)。而TBA變化為目前臨床醫(yī)學(xué)診斷ICP重要的實驗室指標之一。

本研究中輕度ICP與重度ICP組剖宮產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限、宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血，新生兒窒息發(fā)生率均有不同程度提高，提示血清TBA水平能夠?qū)δ笅腩A(yù)后產(chǎn)生明顯影響。需在產(chǎn)前結(jié)合ICP產(chǎn)婦的TBA水平等相關(guān)指標，對羊水癥狀進行預(yù)測，正確選擇分娩方式，把握分娩時機，改善產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局[10]。