周宇 穆燕雪 歐園 杜明珊 唐雪松

慢性肝病在我國患病率較高，且部分患者合并肝臟結節(jié)，存在惡變風險[1]。MRI在肝臟結節(jié)診斷中應用非常廣泛，具有操作簡單、分辨率高等特點，患者接受度良好，然而，研究發(fā)現這種檢查方式對良、惡性結節(jié)的鑒別效果欠佳[2]。近年來，釓塞酸二鈉增強MRI(Gd-EOB-MRI)被用于肝臟腫瘤診斷中，體現出較多優(yōu)勢，釓塞酸二鈉的應用能提高組織對比度，便于進一步判斷組織惡變情況，為肝臟良、惡性腫瘤的鑒別提供依據[3]。本研究旨在分析Gd-EOB-MRI在評估慢性肝病伴肝臟結節(jié)惡性轉化風險中的應用價值，為臨床診療提供依據，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2015年9月—2018年9月收治的140例慢性肝病伴肝臟結節(jié)患者的臨床資料，均于入院時接受Gd-EOB-MRI檢查與病理檢查。其中男72例，女68例，年齡32～76歲，平均(59.72±12.76)歲；肝病類型：肝硬化38例，慢性肝炎102例；結節(jié)位置：肝左葉63例，肝右葉77例。

二、納入與排除標準

(一)納入標準

①既往有慢性肝病史；②經常規(guī)MRI、B超等提示存在肝臟結節(jié)；③入院后行病理檢查與Gd-EOB-MRI檢查；④病例資料完整。

(二)排除標準

①妊娠、哺乳期婦女；②既往有肝臟手術史；③心、腦、腎等臟器重度損害；④過敏體質，不能注射對比劑。

三、檢查方法

檢測儀器為西門子3.0T Trio磁共振儀、相控陣列線圈。選取仰臥位，受檢前4 h禁食、禁水。首先進行常規(guī)MRI掃描，以膈頂作為起始點，以肝臟下緣為截止點，平掃選用T1WI序列，130°，TE、TR分別為1.25 ms、3.42 ms。反轉角度為9°。層厚、層間距分別為3.00 mm、0.25 mm。完成常規(guī)MRI平掃后行增強掃描。根據0.12～0.20 mL/kg標準取釓塞酸二鈉(2～3 mL/s)于手背靜脈注射，然后取生理鹽水20 mL注射。完成對比劑注射后，分別延遲5 min、10 min、20 min進行肝膽期掃描，參數、序列與上述相同。

四、圖像處理

將圖像送至配套工作站予以處理，通過橫斷截面圖像對肝實質SI進行測量，連續(xù)測定3次，取均值作為最終結果。圖像由2名高資歷的放射醫(yī)師進行分析，當出現意見不一致時，經討論后決定出最后的判定結果。選擇感興趣區(qū)時，必須將膽管、血管等組織避開，盡量選取尾狀葉、左外葉與內葉、右前葉與后葉。獲得平掃時SI與注射對比劑后不同時點的SI。肝臟相對強化程度(RE)=注射對比劑后不同時點SI/平掃時SI。

五、觀察指標

所有患者均于入院后行Gd-EOB-MRI檢查與病理檢查，了解肝臟結節(jié)惡性轉化情況，記錄不同時點的RE，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析各時點RE評估慢性肝病伴肝臟結節(jié)惡性轉化風險的價值，確定最佳截斷值。將Gd-EOB-MRI與病檢結果進行比較，經Kappa檢驗分析二者診斷的一致性。

六、統(tǒng)計學方法

結 果

一、病理診斷結果分析

在140例患者中，有61例轉化為惡性，占43.57%，其中膽管細胞癌11(18.03%)例、肝細胞癌50(81.97%)例。有79例為良性結節(jié)，占56.43%，其中腺瘤2(2.53%)例、血管瘤64(81.01%)例、脂肪瘤13(16.46%)例。

二、良、惡性患者不同時點的RE比較

根據病檢結果，將患者分成良性組、惡性組。良性組5 min、10 min、20 min的RE高于惡性組(P<0.05)，見表1。

表1 良、惡性患者不同時點的RE比較(±s)

三、不同時點RE對肝結節(jié)惡性風險的預測價值

5 min RE、10 min RE、20 min RE預測肝結節(jié)惡性風險的曲線下面積分別為0.689、0.733、0.693。當5 min RE<1.499、10 min RE<1.469、20 min RE<1.514時，肝結節(jié)惡性轉化風險越高，見表2，ROC曲線見圖1～圖3。

四、Gd-EOB-MRI與病理診斷的一致性分析

以5 min RE<1.499、10 min RE<1.469、20 min RE<1.514為陽性，其中有1項為陽性時則記為陽性，結果提示Gd-EOB-MRI診斷肝結節(jié)惡性病變的靈敏度為81.97%，特異度為91.14%，準確率為87.14%，陽性預測值為87.72%，陰性預測值為86.75%，與病理診斷的一致性為0.737。

圖1 5 min RE預測肝結節(jié)惡性風險的ROC曲線

圖2 10 min RE預測肝結節(jié)惡性風險的ROC曲線

圖3 20 min RE預測肝結節(jié)惡性風險的ROC曲線

Gd-EOB-MRI病理診斷陽性陰性總計陽性50757陰性117283總計6179140

表2 不同時點RE對肝結節(jié)惡性風險的預測價值

討 論

本研究發(fā)現與惡性組相比，良性組5 min、10 min、20 min的RE明顯下降，提示Gd-EOB-MRI能通過反映肝臟相對強化程度，對肝結節(jié)性質進行鑒別。目前，肝臟特異性造影劑在肝臟疾病診斷中應用越來越廣泛，常用造影劑為釓貝葡胺、釓塞酸。研究表明與釓貝葡胺相比，釓塞酸的肝臟攝取率更高，它可通過腎臟、膽道排泄，而釓貝葡胺主要經腎臟排泄，會導致腎臟負荷加重[4]。釓塞酸的代謝途徑多于釓貝葡胺，膽道代謝能起到分流作用，使腎損害減輕[5]。因此，在本次研究的增強MRI掃描中選用釓塞酸二鈉作為對比劑，其在肝臟疾病診斷中非常適用。

Gd-EOB-MRI能了解肝膽期圖像變化，明確病灶血液供應狀態(tài)，通過分析肝膽期RE變化，可了解肝功能受損程度[6-7]。另有研究證實肝功能受損可導致釓塞酸二鈉注射后RE出現變化，以Child-Pugh分級標準對患者肝功能進行評估，發(fā)現A級患者不同時點的RE較B、C級更高，提示隨著肝功能損害越重，RE越低[8]，這為本研究提供了理論支持。本研究提示發(fā)生惡性病變的患者不同時點RE低于未出現惡性病變的患者，原因可能在于惡性病變者的肝損害更重，病灶區(qū)對釓塞酸二鈉的攝取率下降，較正常組織、良性組織顯著降低。

通過分析不同時點RE對肝結節(jié)惡性風險的預測價值，發(fā)現RE對評估肝結節(jié)惡性轉化具有較高價值，最終經Kappa檢驗證實其與病理診斷的一致性較好。既往有研究發(fā)現在肝結節(jié)為良性的情況下，肝臟具備良好的吞噬功能，其在肝膽期的圖像表現與正常肝組織非常接近，而惡性結節(jié)者肝細胞吞噬能力受損，導致肝膽期肝臟相對強化程度下降[9]。由于惡性結節(jié)與正常組織能形成鮮明對比，更利于臨床診斷。有學者發(fā)現RE與肝病患者的白蛋白、總膽紅素等肝功能指標存在相關性，肝臟功能越弱，白蛋白越低，總膽紅素越高，而RE越低[10]。本研究的創(chuàng)新之處在于分析了不同時點RE對肝結節(jié)惡性轉化風險的預測價值，并獲得最佳截斷值，利用Kappa檢驗分析了Gd-EOB-MRI與病理診斷的一致性，進一步證實其在肝結節(jié)良、惡性結節(jié)的鑒別中有較高價值。