高峻 郭旭升 ?？〗?/p>

有資料顯示，近年來原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈逐年上升態(tài)勢(shì)，發(fā)生率高達(dá)12%～14%，惡性程度較高，腫瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高，可能與肝硬化、高血壓、凝血功能障礙、腫瘤位置及生長(zhǎng)過快等因素有關(guān)[1]。既往報(bào)道稱因肝臟血供非常豐富，肝細(xì)胞癌破裂出血后部分患者會(huì)陷入休克狀態(tài)，早期治療主要以控制破裂腫瘤出血、抗休克、改善肝功能為主[2]。肝切除手術(shù)被認(rèn)為是治療該病的有效手段，對(duì)一般狀況良好、休克程度輕、腫瘤局限于半肝范圍內(nèi)并未侵犯大血管和肝門的病例，急診肝切除術(shù)尤為適用，能延長(zhǎng)其無瘤生存期，但關(guān)于肝切除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)肝細(xì)胞癌破裂出血患者短期預(yù)后的影響報(bào)道較少?；诖?，本研究探討不同時(shí)間窗肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌破裂出血患者短期預(yù)后，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

納入2011年7月至2017年7月于我院收治的60例肝細(xì)胞癌破裂出血患者為研究對(duì)象，本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《北方肝癌治療專家委員會(huì)肝細(xì)胞癌診療共識(shí)(草案)》[3]中肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)腹部CT、彩超、腹腔穿刺等檢查確診，伴破裂出血，患者伴突發(fā)性腹痛，甚至存在休克表現(xiàn)；(2)單發(fā)病灶，腫瘤直徑為3～10 cm，均接受肝切除術(shù)；(3)年齡≥18歲，首次確診、初次治療者；(4)患者一般狀況良好，卡氏評(píng)分為60分及以上；(5)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證；(2)入組前1周內(nèi)行手術(shù)、放化療、介入治療或其他治療；(3)伴嚴(yán)重心腦血管、肺、腎及造血、免疫系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；(4)精神疾患者；(5)伴既往上腹部手術(shù)史。按照不同時(shí)間窗手術(shù)方案分為兩組，各30例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、 手術(shù)方法

觀察組于患者入院24 h內(nèi)行急診開腹肝切除術(shù)。術(shù)前行凝血功能、肝腎功能、血、尿、便常規(guī)等檢查，常規(guī)禁食、禁飲。行氣管插管全身麻醉，取患者仰臥位，墊高肝區(qū)下方，或按照手術(shù)需要取頭高腳低位。以右肋緣下切口或反“L”型切口為手術(shù)切口，切開腹壁各層入腹腔，探查肝臟顏色、體積、質(zhì)地，觀察大網(wǎng)膜、腸系膜、臟層腹膜、腹盆壁、膈肌是否存在轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及腹腔內(nèi)是否存在腹水、黏連。超聲探測(cè)明確腫瘤位置、大小，判斷其與周圍組織、血管之間的關(guān)系，確定肝切除范圍。按照腫瘤位置及肝切除范圍，游離對(duì)應(yīng)肝周圍韌帶。術(shù)中切除方式選擇參考Brisbane 2 000分類法[4]，若肝功能允許，則行解剖性肝切除。肝周韌帶離斷后，充分暴露腫瘤。一旦發(fā)現(xiàn)病灶處于肝臟邊緣，體積較小，距大血管甚遠(yuǎn)，先評(píng)估術(shù)中出血量，順著病灶外緣1～3 cm部位，采用電刀劃出標(biāo)記線，并順標(biāo)記線以鉗夾法切除病灶在內(nèi)的局部肝臟。一旦病灶位置較深，超聲探查處于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部，且距周圍大血管近，可決定是否先行肝門阻斷，再行肝切除，其中解剖性規(guī)則肝切除順著肝段分界線或肝葉切除病灶。切除病灶后取出標(biāo)本，溫?zé)釤o菌水行腹腔沖洗，觀察肝斷面有無活動(dòng)性出血、膽漏，止血紗布，肝創(chuàng)面常規(guī)留置腹腔引流管，關(guān)腹，縫合切口。對(duì)照組所有患者入院后給予內(nèi)科保守治療，包括補(bǔ)液、輸血、靜滴或口服適量保肝藥物、積極控制高血壓或高血糖等，于1周后行延期肝切除術(shù)，手術(shù)方法同觀察組一致。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

三、觀察指標(biāo)

(一)圍術(shù)期臨床指標(biāo)：對(duì)比兩組肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。

(二)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況及住院死亡情況：對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔積液，并分析住院期間死亡情況。

(三)術(shù)后隨訪情況：采用電話或門診復(fù)查等形式行術(shù)后隨訪觀察，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月。術(shù)后前6個(gè)月每月隨訪1次，6個(gè)月后每間隔2～3個(gè)月隨訪1次，截止至2018年7月，以末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間為隨訪終點(diǎn)，觀察兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及1年累積生存率。隨訪期間，腹部彩超、頭顱MRI等檢查發(fā)現(xiàn)伴新發(fā)結(jié)節(jié)，胸腹部CT示不均勻強(qiáng)化病灶，即為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均顯著多于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院死亡情況比較

觀察組術(shù)后肝衰竭、腹腔感染、肺部感染、胸腔積液、住院死亡發(fā)生率較對(duì)照組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

三、術(shù)后隨訪情況

所有患者術(shù)后均得到有效隨訪，于隨訪期間，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為16.67%(5/30)，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)率6.67%(2/30)，腹腔轉(zhuǎn)移率10.00%(3/30)；對(duì)照組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為23.33%(7/30)，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)率3.33%(1/30)，腹腔轉(zhuǎn)移率16.67%(5/30)，肺轉(zhuǎn)移3.33%(1/30)。兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.417，P=0.519)。術(shù)后觀察組失訪3例，死亡6例，生存率80.00%；對(duì)照組失訪1例，死亡15例，生存率50.00%，兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P=0.015)，見圖1。

圖1 兩組1年累積生存率比較

表2 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±s)

討 論

肝細(xì)胞癌破裂出血目前治療主要以手術(shù)切除為主，能實(shí)現(xiàn)止血、切除病灶目的。而肝切除被認(rèn)為是治療該病的有效手段，能有效清除腹腔內(nèi)積血、散落癌細(xì)胞，止血確切，預(yù)后優(yōu)于保守治療及肝動(dòng)脈栓塞。但考慮到患者多合并肝功能不全、肝硬化等并發(fā)癥，影響預(yù)后，故手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇已成為臨床較為棘手的問題。既往報(bào)道稱若肝細(xì)胞癌破裂出血患者創(chuàng)傷大，伴肝硬化，且肝功能較差，臨床評(píng)估術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率較高，則不宜行急診肝切除術(shù)；其中肝功能Child-Pugh A、B級(jí)患者，可行急診肝切除，而肝功能Child-Pugh C級(jí)患者可先行保守治療，待肝功能恢復(fù)后再切除；一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可先行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)[5]。筆者認(rèn)為，針對(duì)上述情況，行急診肝切除術(shù)亦可獲取滿意效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量雖明顯多于對(duì)照組，但術(shù)后留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，證實(shí)急診肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌破裂出血近期療效確切。高偉等[6]報(bào)道腫瘤活動(dòng)性出血、凝血功能未糾正等因素可能會(huì)引起急診肝切除術(shù)中出血量、輸血量增加，干擾手術(shù)視野，一定程度上會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但急診肝切除術(shù)止血成功率高達(dá)90%以上，尤其適用于出血量較多患者。而本文中肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組無明顯變化，可能與樣本量偏小等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯變化，證實(shí)兩種手術(shù)方案治療肝細(xì)胞癌破裂出血均存在很好的安全性。另外，觀察組住院期間死亡1例，主要因肝功能衰竭所致?；诟斡不?、麻醉、手術(shù)等因素影響下，會(huì)加重患者肝臟損害，而急診肝切除術(shù)后出血雖被控制，但會(huì)出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀，容易引起肝腎功能衰竭。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較對(duì)照組無明顯變化，但1年累積生存率高達(dá)80.00%，明顯高于對(duì)照組，證實(shí)急診肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌破裂出血短期預(yù)后確切。肝細(xì)胞癌破裂出血近遠(yuǎn)期預(yù)后較肝癌較為嚴(yán)重，有腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，通常屬彌漫性種植，種植轉(zhuǎn)移早且較為廣泛，預(yù)后較差，而破裂出血者發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較非破裂者高；同時(shí)還有肝內(nèi)復(fù)發(fā)及骨、肺、腦等部位轉(zhuǎn)移可能，其中肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶往往較為局限或單一，可行二次肝切除，延長(zhǎng)生存時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道，肝細(xì)胞癌破裂出血行急診肝切除術(shù)后1年生存率為75.00%，腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移率高達(dá)38.88%[7]。而本文發(fā)現(xiàn)，延期肝切除術(shù)多于術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，從而影響1年總體生存率，故急診肝切除手術(shù)治療肝癌破裂出血短期預(yù)后優(yōu)于延期手術(shù)。目前，關(guān)于延期肝切除手術(shù)是否會(huì)影響肝細(xì)胞癌破裂出血患者腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生，尚無明確定論。有資料顯示，基于患者機(jī)體免疫力低下、肝硬化進(jìn)展等因素影響下，會(huì)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；而針對(duì)病因預(yù)防，早期診斷，并行急診肝切除術(shù)，可降低腹腔轉(zhuǎn)移率，提高患者無瘤生存期[8]。但本研究發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組術(shù)后1年累積生存率較對(duì)照組高，但后者腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率、腹腔轉(zhuǎn)移率并未增加，提示延期肝切除手術(shù)與肝細(xì)胞癌破裂出血患者腹腔轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為，肝細(xì)胞癌破裂出血急性肝切除與延期肝切除主要不同之處表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；二是腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，而為了有效降低后者的發(fā)生，術(shù)中可予以溫?zé)峄煟軞缑撀涞哪[瘤細(xì)胞，最大限度地預(yù)防種植轉(zhuǎn)移。

綜上，急診肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌破裂出血短期療效優(yōu)于延期肝切除術(shù)，臨床上應(yīng)引起足夠重視，但由于本文樣本量偏小，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚不明確；術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移屬于影像學(xué)診斷，病理學(xué)依據(jù)缺乏，腫瘤直徑、甲胎蛋白水平、腹腔沖洗次數(shù)等因素均會(huì)影響腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生，而本文未涉及此方面研究，故今后仍需深入調(diào)查研究。