陳久清

臨床工作中，如何評(píng)估慢性肝病患者的肝纖維化程度及其儲(chǔ)備功能，從而指導(dǎo)抗病毒、抗纖維化治療及其預(yù)后判斷，成為目前研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)開(kāi)展的Fibroscan檢測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化、肝硬化，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快速、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)[1]。吲哚菁綠(indocyanine,ICG)清除試驗(yàn)通過(guò)觀察肝臟對(duì)ICG的攝取、處理及排泄過(guò)程，能夠動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)肝臟的儲(chǔ)備功能[2]?，F(xiàn)對(duì)106例慢性HBV感染患者ICG清除試驗(yàn)與Fibroscan檢測(cè)在臨床的應(yīng)用探討如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2016年8月—2018年7月我院門(mén)診和住院106例慢性HBV感染患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《2015年病毒性肝炎防治方案》[3]；入選的106例患者均符合HBV感染6個(gè)月以上，血清膽紅素正常，轉(zhuǎn)氨酶均≤2倍正常值，并且排除HCV感染、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘雀尾　?/p>

二、觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

(一)ICG清除試驗(yàn)(肝儲(chǔ)備功能分析系統(tǒng)) 檢測(cè)儀器：脈沖式色素濃度分析儀(DDG-3300K)。生產(chǎn)廠家：日本光電株式會(huì)社。ICG試劑：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。采用PPD分析法。檢測(cè)方法：在取得患者知情同意的前提下進(jìn)行?；颊呖崭? h以上，用醫(yī)用注射用水將ICG試劑稀釋成5 mg/mL，經(jīng)肘靜脈快速注射ICG(0.5 mg/kg)，使用專(zhuān)用鼻黏膜探頭檢測(cè)ICG濃度的變化，注射6分鐘后電腦分析出ICG R15、K值、EHBF等指標(biāo)值。

(二)Fibroscan檢測(cè) 檢測(cè)儀器：肝臟瞬時(shí)彈性?huà)呙鑳x(Fibroscan)。生產(chǎn)廠家：法國(guó)Echosens公司生產(chǎn)。參照Fibroscan設(shè)備使用手冊(cè)。檢測(cè)要求：患者取仰臥位，充分暴露右側(cè)肋間隙；檢測(cè)區(qū)域選取患者右側(cè)第7～9肋間腋前線至腋中線的皮膚區(qū)域。在同一個(gè)位置連續(xù)成功檢測(cè)10次，最終LSM值為10次檢測(cè)值的平均數(shù)，以彈性值(kPa)表示。測(cè)量要求不低于60%以上的檢測(cè)成功率，偏差值小于10次測(cè)量值平均數(shù)的三分之一。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

入選的106例患者，男66例(62%)，女40例(38%)，年齡18～78歲，平均(51.6±10.4)歲；所有患者ICG R15、K值、EHBF與LSM值的平均水平分別為(13.51±9.75)%；(0.18±0.67)/min；(1.43±0.59)L/min；(17.23±10.85)Kpa。根據(jù)我國(guó)《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專(zhuān)家意見(jiàn)》[4]，以LSM值進(jìn)行分組，即LSM<7.4 kPa、7.4kPa≤LSM<10.4 kPa、10.4 kPa≤LSM<17.5 kPa、LSM≥17.5 kPa，分別對(duì)應(yīng)為A組、B組、C組、D組4組。4組患者在年齡、性別構(gòu)成比等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、4組資料R15、K值、EHBF的組間比較

如表1，隨著LSM值分層的遞增, R15逐漸升高，而K值、EHBF均逐漸下降。將4組資料進(jìn)行組間兩兩比較，B組與A組的R15、K值、EHBF比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B、C、D組與A組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。B、C、D組組間兩兩比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 4組資料R15、K值、EHBF的組間比較(±s)

注：*與A組比較,△與B組比較，▽與C組比較

三、R15、K值、EHBF與LSM值相關(guān)性分析

經(jīng) Spearman相關(guān)分析R15與LSM值呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(r=0.674，P<0.05)。而K值、EHBF與LSM值均呈負(fù)相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(r=-0.651，-0.602，均P<0.05)。

討 論

ICG是一種對(duì)人體無(wú)毒、無(wú)害的三羧花菁系紅外感光染料。ICG通過(guò)靜脈注射進(jìn)入人體，首先與血漿蛋白結(jié)合，經(jīng)代謝被肝細(xì)胞高選擇性的攝取，其不進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，不參與人體的肝腸循環(huán)，也不通過(guò)腎臟排泄，而以原形的形式經(jīng)膽道、糞便排出體外。研究證實(shí)，ICG可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝臟的儲(chǔ)備功能，能較好的反映隱藏的肝細(xì)胞的功能[5-6]。Fibroscan是利用超聲波技術(shù)和瞬時(shí)彈性成像技術(shù)發(fā)明的一種新型檢測(cè)儀器，其將彈性剪切波在肝臟內(nèi)的運(yùn)行速度換算成肝硬度值(即LSM值)，通過(guò)LSM值來(lái)反映肝纖維化的程度。肝組織的質(zhì)地越硬，這種彈性剪切波在肝內(nèi)運(yùn)行的速度就越快，LSM值也就越高，提示肝纖維化、肝硬化的程度就越嚴(yán)重。臨床工作中證實(shí)Fibroscan能準(zhǔn)確地診斷患者的肝纖維化程度[7]。本研究中，隨著 LSM值的升高，ICG R15呈遞增趨勢(shì)，而K值、EHBF值呈遞減趨勢(shì)。說(shuō)明隨著肝組織出現(xiàn)嚴(yán)重纖維化，有效肝細(xì)胞總數(shù)的減少，肝血流量的下降，肝臟對(duì)ICG的清除將顯著降低，滯留將增加。與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]結(jié)果相一致，肝儲(chǔ)備功能與肝臟纖維化的程度密切相關(guān)，肝纖維化程度越重，有效的肝細(xì)胞數(shù)就越少，肝臟的儲(chǔ)備功能就越差。肝臟儲(chǔ)備功能會(huì)隨著患者肝纖維化程度的增加而降低。根據(jù)我國(guó)《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專(zhuān)家意見(jiàn)》[4]：當(dāng)血清膽紅素正常時(shí)，LSM≥17.5 kPa 即診斷肝硬化， LSM<10.6 kPa則應(yīng)排除肝硬化的可能， LSM<7.4 kPa 就可以排除進(jìn)展性肝纖維化。我們據(jù)此專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)LSM值分組研究表明，4組資料中R15、K值、EHBF的比較，除B組與A組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這進(jìn)一步說(shuō)明隨著患者病情的進(jìn)展，從慢性肝炎階段發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，假小葉的形成，肝細(xì)胞間纖維組織的增生，肝纖維化程度加重，以及側(cè)枝循環(huán)的建立，肝臟內(nèi)外動(dòng)靜脈分流，肝臟的有效血流量下降，明顯低于肝總血流量，導(dǎo)致排泄和滯留能力降低，肝儲(chǔ)備功能也隨之下降。而A組和B組資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于肝臟尚處于纖維化形成的中早期階段，有效肝細(xì)胞數(shù)充足，且肝臟具有強(qiáng)大的代償能力，肝臟的儲(chǔ)備功能尚未完全下降的緣故。

目前ICG清除試驗(yàn)主要用于肝臟部分切除術(shù)前、肝癌介入術(shù)前、肝移植術(shù)前及肝衰竭等方面對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估。國(guó)外學(xué)者[10]研究，R15與LSM 值可用來(lái)預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后肝功能不全的發(fā)展情況。LSM>12 Kpa提示預(yù)后不良。肝切除術(shù)前LSM在預(yù)測(cè)術(shù)后主要并發(fā)癥方面優(yōu)于ICG試驗(yàn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[11-12]，采用CTP評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合R15與LSM 值組成的新肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)分系統(tǒng)，在肝切除術(shù)前預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生肝功能不全具有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究表明，R15與LSM 值呈正相關(guān)，K值、EHBF與LSM 值呈負(fù)相關(guān)，以R15與LSM 值的相關(guān)性更顯著。提示ICG R15、K值、EHBF與LSM 值兩種檢測(cè)指標(biāo)在評(píng)估肝儲(chǔ)備功能和判斷肝纖維化程度的一致性。使R15、K值、EHBF等可能成為篩選肝纖維化、肝硬化的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，鑒于本研究樣本偏少，通過(guò)增加樣本量，有待更加深入的研究。