胡朝峰 童鐘 黃俊

肝切除是治療肝癌的一種安全有效的方法，肝功能不全是肝切除術(shù)后并發(fā)癥和導(dǎo)致肝癌患者死亡的主要原因[1-4]，準(zhǔn)確評估肝切除術(shù)后殘存功能狀態(tài)是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的主要手段之一。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種特殊肝臟MRI對比劑，Gd-EOB-DTPA的增強(qiáng)型MRI(Gd-EOB-DTPA-MRI)在肝功能狀態(tài)、肝纖維化程度等方面的應(yīng)用已經(jīng)越來越多[5]。吲哚氰綠清除試驗在臨床中也常常被用來評估肝功能儲備，但其評估的是整體肝功能，并不能作局部或節(jié)段性肝功能的評估。本研究應(yīng)用Gd-EOB-DTPA-MRI對殘肝相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測量評估，旨在對肝癌患者術(shù)后肝功能不全作定性評價。

資料與方法

一、研究對象

選取2013年5月至2018年12月在合肥市第一人民醫(yī)院接受肝部分切除治療的肝癌患者72例，男性49例，女性23例，平均年齡為(45.2±6.7)歲。原發(fā)性肝癌69例，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移3例；58例患者為乙型肝炎(或合并丙型肝炎)肝硬化。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①因肝臟惡性腫瘤接受肝部分切除術(shù)；②術(shù)前檢查包括Gd-EOB-DTPA-MRI；③術(shù)前無肝部分切除手術(shù)、全身化療或肝癌介入治療史。

二、功能性殘肝體積的影像學(xué)檢查

采用GE公司3.0T MRI掃描儀，其中增強(qiáng)掃描采用軸向三維T1高分辨率各向同性容積激發(fā)(THRIVE)序列，對比劑為德國拜耳公司生產(chǎn)的Gd-EOB-DTPA(劑量0.1 mL/kg，注射劑量4.5～8.0 mL)。信號強(qiáng)度(SI)是通過將最大可能的感興趣區(qū)域(ROI)放置在殘肝實(shí)質(zhì)上來測量的，避開血管和偽影。計算肝臟相對強(qiáng)化程度(RE)，SI1表示增強(qiáng)前SI，SI2表示增強(qiáng)后SI，RE=(SI2-SI1)/SI1。應(yīng)用GE ADW 4.5圖像后處理工作站，獲取全肝體積(LV)，根據(jù)以下公式獲得相應(yīng)的變量：功能性殘肝體積(FLV)(mL)= LV(mL)×殘肝T1值；標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)(mL)=706.2×體表面積(m2)+2.4；體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。

三、臨床資料收集

1.一般臨床資料：記錄納入患者的年齡、性別、腫瘤類型、肝硬化、術(shù)前血小板、血紅蛋白、ALT、AST、總膽紅素、肌酐、肝臟最大直徑等。

2.手術(shù)相關(guān)資料：患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血情況、術(shù)中輸血病例數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥有以下幾種：切口感染、腹腔感染、膽漏、腹水、胸腔積液、肝功能不全(術(shù)后總膽紅素>51 μmol /L或術(shù)后7 d總膽紅素仍>34 μmol/L)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般臨床資料

術(shù)前72例患者血小板、血紅蛋白、ALT、AST、總膽紅素、肌酐值分別為(154.7±60.7)×109/L、(134.2±10.5)g/L、28.5(23.4，57.1)U/L、41.4(27.8，75.8)U/L、18.6(11.4，24.5)μmol/L及(69.1±7.0)μmol/L。肝臟最大直徑、RE、LV、LV/SLV及FLV分別為3(1，18)cm、(1.27±0.35)、(1287.4±220.7)mL、(0.92±0.16)及850.7(512.5，1027.8)cm。

二、圍手術(shù)期相關(guān)資料

手術(shù)時間為294(67～820)min、術(shù)中失血量為392(20～5 428)mL、術(shù)中輸血11例(15.3%)，術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染6例(8.3%)、腹腔感染6例(8.3%)、膽漏5例(6.9%)、腹水2例(2.8%)、胸腔積液3例(4.2%)、肝功能不全9例(12.5%)，整個圍手術(shù)期間無一例患者死亡。

三、肝功能不全與無肝功能不全患者圍手術(shù)期相關(guān)影響因素比較

納入相關(guān)因素采用單因素分析，發(fā)現(xiàn)肝功能不全組患者的術(shù)前AST、RE及FLV與無肝功能不全組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。將術(shù)前AST、RE及FLV納入logistic回歸模型進(jìn)一步分析后，發(fā)現(xiàn)FLV(OR=0.572，P<0.05)是預(yù)測肝癌患者發(fā)生肝功能不全的獨(dú)立危險因素。

討 論

肝部分切除術(shù)是肝癌患者治療的有效手段，隨著術(shù)前評估的精細(xì)化、圍手術(shù)期管理水平的日益完善，圍手術(shù)期患者肝功能不全甚至肝功能衰竭的發(fā)生率明顯降低，但肝功能不全或肝功能衰竭仍是導(dǎo)致肝癌患者肝切除術(shù)后死亡的重要原因。肝功能不全或肝功能衰竭與殘肝體積大小密切相關(guān)，當(dāng)殘肝體積不足以維持肝癌患者術(shù)后合成、代謝等功能時，會進(jìn)一步加劇惡化殘肝功能。本研究應(yīng)用Gd-EOB-DTPA-MRI對殘肝相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測量評估，通過這些定量的數(shù)據(jù)對肝癌患者術(shù)后肝功能不全作定性評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FLV是預(yù)測肝癌患者肝功能不全發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

表1 肝功能不全與無肝功能不全患者圍手術(shù)期相關(guān)影響因素比較

研究表明，Gd-EOB-DTPA-MRI可以用來評估肝功能[6]，主要是通過Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)后的肝臟強(qiáng)化程度來反映肝臟實(shí)質(zhì)功能的改變。本研究測量肝臟強(qiáng)化程度、LV、殘肝T1值等參數(shù)后，獲得RE、SLV及FLV等信息，使得肝功能的評估更加直接、客觀。GSA是另一種用于定量肝功能測試的方法。最近，新開發(fā)的99mTc-GSA顯像單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描/CT融合系統(tǒng)允許同時評估全部或部分肝臟體積的功能[7]。文獻(xiàn)報道，EOB-MRI對局部肝功能儲備的評價優(yōu)于GSA[8]，因為Gd-EOB-DTPA-MRI的空間分辨率優(yōu)于GSA，可以獲得肝癌的診斷信息，能夠?qū)植扛喂δ茏鞒鲈u價，同時，可在不需要任何額外設(shè)備或不需要使用任何放射性試劑的情況下應(yīng)用。

本研究多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，殘肝的容量評估是一個重要的預(yù)測肝臟切除后肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。據(jù)此應(yīng)用EOB-MRI評估殘存功能的肝體積行之有效。然而，目前尚不清楚確切機(jī)制，需要進(jìn)一步的研究探討。

由于Gd-EOB-DTPA是根據(jù)其物理特性分泌進(jìn)入膽道系統(tǒng)的，因此高膽紅素血癥可能會影響Gd-EOB-DTPA-MRI肝臟強(qiáng)化程度的測定。本研究中僅1例患者的總膽紅素>2.0 mg/mL，所以尚不能確定高膽紅素血癥對相對RE值的影響。研究表明，肝細(xì)胞癌對Gd-EOB-DTPA的攝取是由有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(OATP)1B3的表達(dá)決定的，而不是由膽汁產(chǎn)生決定的[9]。因此，評估O2021B3在高膽紅素血癥患者的非腫瘤性肝組織中的表達(dá)有助于了解這些患者的Gd-EOB-DTPA-MRI強(qiáng)化程度的狀況。

總之，應(yīng)用Gd-EOB-DTPA-MRI測量的FLV對肝癌患者術(shù)后肝功能不全具有預(yù)測價值，評估殘存功能肝體積有助于外科醫(yī)生更準(zhǔn)確地估計肝切除后殘存的肝功能儲備。