程 瑜 胡新宇 方 嬋

醫(yī)務(wù)社會工作是指專業(yè)社會工作者在醫(yī)療社會機構(gòu)中，運用專業(yè)理論和方法為患者提供相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化社會工作。醫(yī)務(wù)社會工作的目標(biāo)是以利他主義精神和專業(yè)工作方法，為在生命歷程中遭遇困難，受到疾病困擾的社會成員提供助人服務(wù)，協(xié)助醫(yī)護人員完成醫(yī)療工作，提高醫(yī)療效果[1]。具體來說，醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)內(nèi)容包括:首先，對病人及其家庭成員的心理疾病與健康社會影響因素的預(yù)防和治療；其次，醫(yī)務(wù)社會工作者直接參與病人管理，參與醫(yī)療服務(wù)流程和健康照顧服務(wù)活動的過程；第三，提供出院后的延伸性和連續(xù)性健康照顧，形成立體交叉和連續(xù)性服務(wù)鏈；第四，提供以疾病預(yù)防、健康風(fēng)險因素預(yù)防、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預(yù)防為主的預(yù)防服務(wù)、健康促進；第五，醫(yī)務(wù)社會工作既是社會工作專業(yè)的重要組成部分，又是健康照顧服務(wù)體系的重要部分，因此專業(yè)教育和科學(xué)研究也是醫(yī)務(wù)社會工作兩個重要職能[2]。大力發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作，是對醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變所做出的回應(yīng)，1977年美國羅切斯特大學(xué)神經(jīng)病學(xué)家恩格爾提出生理心理社會醫(yī)學(xué)模式，其中，專業(yè)醫(yī)護人員更側(cè)重于管理其中生理的相關(guān)部分，而心理尤其是與患者相聯(lián)系的社會事務(wù)則是醫(yī)務(wù)社會工作可以發(fā)揮其作用的部分，這也能更有效地實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織對于健康的定義，即“健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系體格、精神與社會之完全健康狀態(tài)”[3]。此外，由于社會福利制度和衛(wèi)生保健制度之間存在著必然內(nèi)在的聯(lián)系，醫(yī)務(wù)社會工作者也和醫(yī)務(wù)人員一樣，都是為了解決病人和服務(wù)對象的社會問題，滿足他們的健康需要[4]。而對于中國的現(xiàn)實情況來說，醫(yī)務(wù)社會工作不僅僅符合“健康中國”戰(zhàn)略的提出，實現(xiàn)“大健康”的生活狀態(tài)，更是對中國現(xiàn)有醫(yī)療問題的回應(yīng)，對緩解醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)展人文關(guān)懷具有重要意義。但是目前中國的醫(yī)務(wù)社會工作仍舊很不完善，存在許多問題，本文則希望通過對美國等國家和地區(qū)醫(yī)務(wù)社會工作經(jīng)驗的梳理和總結(jié)，為我國的醫(yī)務(wù)社會工作提供借鑒和參考。

1 醫(yī)務(wù)社會工作經(jīng)驗介紹

各國醫(yī)務(wù)社會工作在提供的服務(wù)內(nèi)容上大同小異。但是由于地區(qū)實際情況不一樣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社會工作在各國發(fā)展并不平衡，組織方式和管理模式也不盡相同。以下試分析以美國、英國、日本和中國香港為代表的四種主要的醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展現(xiàn)狀及其組織特點，希望能為我國的相關(guān)工作帶來啟示。

1.1 美國醫(yī)務(wù)社會工作概要

1905年，美國波士頓的麻省總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital，MGH)聘請了世界上第一個醫(yī)務(wù)社會工作者。美國醫(yī)院一般設(shè)有醫(yī)務(wù)社會工作部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院的社會工作服務(wù)，醫(yī)務(wù)社會工作者隸屬于該部門[5]，當(dāng)今美國醫(yī)院是否設(shè)立社會服務(wù)部已經(jīng)成為美國醫(yī)院聯(lián)合會鑒定醫(yī)院是否合格的一項指標(biāo)。醫(yī)務(wù)社會工作者是醫(yī)院的正式員工而不是志愿者，服務(wù)范圍涉及影響健康的所有社會領(lǐng)域，包括臨床醫(yī)療、公共衛(wèi)生、疾病防控、社區(qū)幫助、政策支持和理論研究，醫(yī)務(wù)社會工作者不僅分布在醫(yī)院，在疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康教育、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)也有所分布[6]。以MGH為例，醫(yī)院設(shè)置有社會服務(wù)部(social service department)，社會工作者每周七天都駐扎在此，包括節(jié)假日，工作之外還能通過電話聯(lián)系，具體提供的服務(wù)內(nèi)容包括有住院病人/手術(shù)/精神病人社會工作(in-patient medical/surgical/psychiatric social worker)，藥物濫用者社會工作幫助(intimate partner abuse & the HAVEN program)，婦女兒童社會工作(women and children team)，腫瘤社會工作團隊(oncology)，姑息治療(palliative care)，移植和透析團隊(transplant/dialysis)，傳染病與艾滋病團隊(infectious disease and HIV/AIDS clinic)，門診病人和精神健康團隊(outpatient mental health team)，病人資源鏈接(patient care resources)等。

美國對于醫(yī)務(wù)社會工作者有嚴(yán)格的資質(zhì)規(guī)定[5]，也形成了完善的教育系統(tǒng)。目前美國有近30萬醫(yī)務(wù)社會工作者，包含精神健康醫(yī)務(wù)工作者，見表1[7]。

表1美國社會工作者從業(yè)人數(shù)

名稱2016年從業(yè)人數(shù)2026年預(yù)計從業(yè)人數(shù)社會工作者(總體)682100791800兒童、家庭和學(xué)校社會工作者317600362600醫(yī)務(wù)社會工作者176500212000精神健康醫(yī)務(wù)工作者123900147900其他社會工作者6400069300

其中東部沿海和五大湖周圍分布較為密集，在一些經(jīng)濟發(fā)達(dá)的州，從事醫(yī)務(wù)社會工作的人數(shù)可達(dá)上萬人，平均年收入最高可達(dá)48萬，見表2[7]。

表2美國醫(yī)務(wù)社會工作概況：部分州從業(yè)人數(shù)/總?cè)藬?shù)占比、薪酬

州名從業(yè)人數(shù)每千人從業(yè)人數(shù)每小時平均工資(美元)平均年收入(美元)加尼福利亞州181501.0934.9972770紐約126201.3729.1860680馬塞諸塞州115403.2727.6257440得克薩斯州99800.8427.8857980俄亥俄州98101.8326.0454170

結(jié)合表格中的數(shù)據(jù)可以看到，美國的醫(yī)務(wù)社會工作已經(jīng)高度的商業(yè)化和專業(yè)化，聘用和收入完全由市場進行調(diào)節(jié)；相關(guān)從業(yè)人員眾多，平均每千人中就有一人從事醫(yī)務(wù)社會工作；國家對于醫(yī)務(wù)社會工作沒有統(tǒng)一的管理與標(biāo)準(zhǔn)，由各州或者各醫(yī)療單位自行制定標(biāo)準(zhǔn)，劃定從業(yè)者的最低執(zhí)業(yè)資格，同時又有專門的行業(yè)協(xié)會進行管理和評價，對社會工作者進行資格認(rèn)證和等級評定[5]；醫(yī)療保險也覆蓋了相關(guān)費用。

1.2 英國醫(yī)務(wù)社會工作概要

英國是現(xiàn)代專業(yè)化社會工作的發(fā)源地之一，早在16世紀(jì)，就有“施賑者”(almoners)在醫(yī)院做救濟貧病的工作，這是英國醫(yī)務(wù)社會工作的雛形[8]。1945年，英國施賑者學(xué)會(The Institute of Almoners in Britain)成立，在1964年正式改名為醫(yī)務(wù)社會工作者學(xué)會(The Institute of Medical Social Workers)，并且成為1970年所成立的英國社會工作協(xié)會(The British Association of Social Workers，BASW)的7個機構(gòu)之一。英國第一個社會工作專業(yè)組織是1930年代中期成立的英國社會工作者聯(lián)盟(British Federation of Social Workers， BFSW),其主要的專業(yè)成員僅有醫(yī)院社會服務(wù)員與精神醫(yī)療社會工作者。可見在二戰(zhàn)之前的社會工作中，醫(yī)務(wù)與精神醫(yī)療社會工作兩個領(lǐng)域在專業(yè)發(fā)展上是走在前端的[9]。英國的醫(yī)務(wù)社會工作是與其國民健康服務(wù)體系(National Health System)相匹配的，國民健康服務(wù)體系由國家經(jīng)辦，利用稅收資源為全體公民提供近乎于免費的醫(yī)療、健康服務(wù)和藥品，實行國家、地方、社區(qū)三級管理，所以醫(yī)務(wù)社會工作者也由國家進行統(tǒng)一管理和安排，極少來自于私人機構(gòu)，在三級管理結(jié)構(gòu)中有相應(yīng)的角色和任務(wù)。醫(yī)務(wù)社會工作者必須經(jīng)過醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和國家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的基本社會政策和法律方面的培訓(xùn)，很多醫(yī)院都按專業(yè)科室配備了社會工作者，如內(nèi)科、兒科等。社會工作者常常需要與醫(yī)院及公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行配合，共同制定針對病人的醫(yī)療和康復(fù)方案，從社會、心理和環(huán)境的因素積極影響病人康復(fù)。具體任務(wù)包括在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對病人進行分析、提供所需的有效照顧；組織和提高家庭照顧；進行社區(qū)照顧；疾病預(yù)防工作；協(xié)助醫(yī)院進行公共關(guān)系活動；組織訓(xùn)練社區(qū)志愿者開展醫(yī)療健康服務(wù)[10]。目前英國的社會工作者由健康與照料委員會(Health and Care Professions Council，HCPC)進行登記注冊，截至到2017年1月，其中英格蘭地區(qū)登記的共有近9萬名社會工作者，委員會對社會工作者的專業(yè)能力，倫理規(guī)范以及再教育進行管理和考察，醫(yī)務(wù)社會工作教育也是以研究導(dǎo)向的人才培養(yǎng)體系與實務(wù)導(dǎo)向的資格教育并行不悖的二元結(jié)構(gòu)[11]?？梢姡尼t(yī)務(wù)社會工作有長久的歷史淵源，并且和國家體系相匹配，已經(jīng)發(fā)展的十分完備，醫(yī)務(wù)社會工作者擁有極強的專業(yè)能力，在社會中扮演著重要角色。

1.3 日本醫(yī)務(wù)社會工作概要

日本在二戰(zhàn)前已有個別私營醫(yī)療機構(gòu)引入美國的醫(yī)療社會工作模式，1947年《保健法》頒布之后，政府正式提出開展醫(yī)務(wù)社會工作并且在醫(yī)療保險機構(gòu)普及，2008年《社會福祉士及介護福祉士法》的修正標(biāo)志日本醫(yī)務(wù)社會工作體系的形成。其中醫(yī)務(wù)社會工作的主要內(nèi)容包括三個方面，一是對患者及其家屬的直接性援助，包括經(jīng)濟上的援助，心理問題的解決，信息的收集等；二是對患者及其家屬的間接性援助，包括加深對其他工作人員的理解，提供有價值的相關(guān)性資料，促進建立互助組織；三是社區(qū)活動，包括參與居家養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老體系的建設(shè)，轉(zhuǎn)院后設(shè)施的選擇和信息的提供，以及居住的確保，對復(fù)學(xué)、復(fù)職的援助等。在不同的醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)社會工作有相應(yīng)的職責(zé)范圍，隨著日本醫(yī)療體制的變化，醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)容越來越復(fù)雜，工作領(lǐng)域越來越廣，從病人入院到居家生活的重新構(gòu)建，整個過程都有醫(yī)務(wù)社會工作者的參與和援助[12]。在日本的醫(yī)務(wù)社會工作實習(xí)教育中，采取學(xué)校與醫(yī)院合作的模式，整個過程中都有督導(dǎo)的參與，督導(dǎo)包括學(xué)校督導(dǎo)和醫(yī)院督導(dǎo)，這兩位督導(dǎo)分別代表教育單位和醫(yī)療機構(gòu)與學(xué)生組成三者聯(lián)動式實習(xí)的三大主體，同時又受到國家統(tǒng)一的考核與管理[13]。

1.4 中國香港醫(yī)務(wù)社會工作概要

1939年，“香港醫(yī)務(wù)衛(wèi)生署”成立了首支醫(yī)務(wù)社工隊伍，主要工作是受某些政府部門委托進行救濟物品分配工作和協(xié)助病人處理申請醫(yī)療費用豁免及轉(zhuǎn)介一些簡單的社會服務(wù)。1964年，中國香港正式成立了醫(yī)務(wù)社工協(xié)會，1983年，中國香港一些公立綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院、醫(yī)學(xué)康復(fù)機構(gòu)紛紛設(shè)立了社工部[14]。目前，中國香港所有公立醫(yī)院要求必須按照每100張床位配1名醫(yī)務(wù)社工的比例配備醫(yī)務(wù)社工，并且有行業(yè)協(xié)會進行年度注冊，制定了統(tǒng)一的醫(yī)務(wù)社工個體等級評定制度，目前香港有五六百位社工，至少具有本科以上學(xué)歷，他們的特點在于大部分醫(yī)務(wù)社會工作者都是由醫(yī)院管理局和衛(wèi)生福利處派駐，只有很少一部分是由醫(yī)院直接聘用，體現(xiàn)了服務(wù)的第三方特征，醫(yī)務(wù)社會服務(wù)的提供主要是通過醫(yī)院的病人資源中心、醫(yī)務(wù)社工部和社區(qū)內(nèi)的病人康復(fù)網(wǎng)絡(luò)來實現(xiàn)的，這三大類服務(wù)的服務(wù)專案和職權(quán)范圍既彼此互補又相互延續(xù)，使整個醫(yī)務(wù)社會工作在一個良性的運行機制中進行[15]。中國香港醫(yī)務(wù)社工的角色是教育者、組織者、協(xié)調(diào)者和策劃者，在為服務(wù)對象提供教育性、支持性和輔導(dǎo)性工作的同時，更多的是為服務(wù)者有效鏈接和整合社會資源。并且主要采用團體合作的服務(wù)形式，無論是在醫(yī)院還是在社會服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)務(wù)社工都是和醫(yī)護人員、義工和牧師等一起為服務(wù)對象提供綜合性多層次服務(wù)。在人才培養(yǎng)模式上面，采取“理論與方法+技巧+實踐”模式，醫(yī)務(wù)社會工作只是大學(xué)社會工作專業(yè)里的一個實務(wù)領(lǐng)域，學(xué)生可根據(jù)自身興趣和喜好來選擇修讀醫(yī)務(wù)社會工作課程與否，是一種“通才教育”的模式[16]。

2 先進經(jīng)驗對我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的可借鑒之處

第一，應(yīng)順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，大力發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作。醫(yī)務(wù)社會工作的提出和開展，不僅在于醫(yī)務(wù)社會工作自身的特點和優(yōu)勢，更在于我國現(xiàn)實情況的迫切需要，因此，發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作既存在著合理性更存在著必要性。目前，我國的醫(yī)務(wù)社工還存在著政府重視不夠，缺乏相關(guān)指導(dǎo)性的政策和法規(guī)，醫(yī)療行業(yè)缺乏基本的認(rèn)知，社會認(rèn)同感不強，專業(yè)人才缺乏而且不能滿足社會已有需求等問題。所以，發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作，需要加大宣傳和支持，培養(yǎng)人才，完善法律法規(guī)，并且在醫(yī)院設(shè)置相關(guān)部門[17]。更具體來說，要力爭達(dá)到在公立醫(yī)院每100張床位配備1位醫(yī)務(wù)社會工作者的比例，這項標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在中國香港嚴(yán)格執(zhí)行，而在美國，醫(yī)務(wù)社會工作者的從業(yè)人數(shù)可達(dá)每千人中有1.09位醫(yī)務(wù)社會工作者。因此，我國目前最首要的是要增加醫(yī)務(wù)社會工作者的從業(yè)比例，以便更有效地覆蓋需要人群。

第二，國家應(yīng)統(tǒng)一制定醫(yī)務(wù)社工者準(zhǔn)入制度和評級標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)級別相應(yīng)提升醫(yī)務(wù)社會工作者收入水平，達(dá)到與同級別事業(yè)單位或者公務(wù)員收入水平。中國香港已制定了統(tǒng)一醫(yī)務(wù)社工個體等級評定制度，既保證了社會工作服務(wù)的質(zhì)量，同時也更便于進行管理。在美國社會工作者和醫(yī)務(wù)社會工作者的身份都屬于“政府雇員”，他們自身的工資水平和公務(wù)員一樣，普遍沒有創(chuàng)收的任務(wù)和指標(biāo)，主要職責(zé)是為弱勢群體和所有需要幫助的人群提供免費的福利服務(wù)，謀求社會公平和社會平等[4]。因此，美國的醫(yī)務(wù)社會工作者享有最基本的工資水平，并且可以通過市場進行調(diào)節(jié)。但是目前中國醫(yī)務(wù)社會工作者的服務(wù)水平參差不齊，而且較一般工資水平較為低下，難以維持正常的生活水平，尤其是在生活成本較高的廣州、上海等地，醫(yī)務(wù)社會工作者的低收入導(dǎo)致大量人員紛紛轉(zhuǎn)業(yè)，另謀出路。同時以低薪招收的社會工作從業(yè)人員往往教育水平都較為低下，其專業(yè)能力更難為醫(yī)院管理者和患者所接受，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。所以，國家應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，合理化醫(yī)務(wù)社會工作者的準(zhǔn)入制度，并且進行評級，將之與收入掛鉤，而收入水平也應(yīng)得到相應(yīng)的提升，在保證醫(yī)務(wù)社會工作者基本生活需求的基礎(chǔ)上，逐步提高服務(wù)水平。

第三，采取醫(yī)院內(nèi)設(shè)與購買醫(yī)務(wù)社會工作相結(jié)合的方法，既保證醫(yī)務(wù)社會工作能服務(wù)醫(yī)院和患者的實際需求，又可以保持社會工作的獨立性，可以提倡“醫(yī)院+機構(gòu)+社區(qū)”的合作模式。在中國香港大部分醫(yī)務(wù)社會工作者都是由醫(yī)院管理局和衛(wèi)生福利處派駐，很少是由醫(yī)院內(nèi)設(shè)，但是由于中國大陸地區(qū)范圍大，人口數(shù)量多，服務(wù)需求也高，因此完全依靠政府派駐壓力較大，不夠現(xiàn)實。所以可以在醫(yī)院內(nèi)部自己設(shè)立專門的醫(yī)務(wù)社會工作的職位或部門，同時再向外相關(guān)機構(gòu)購買服務(wù)，并且依托于所在的社區(qū)，發(fā)展內(nèi)生資源，將醫(yī)院、機構(gòu)和社區(qū)三方的力量有機的聯(lián)動起來，既能保證穩(wěn)定性，又能帶來靈活性，并且保證服務(wù)提供過程中的公平公正。

第四，在人才培養(yǎng)方面，醫(yī)務(wù)社會工作教育必須有“學(xué)校+醫(yī)院”的雙重訓(xùn)練和培養(yǎng)模式。目前，我國的醫(yī)務(wù)社會工作存在著兩難的境地，由于學(xué)校中只提供通識性的社會工作教學(xué)，所以社會工作者缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識，而醫(yī)務(wù)人員又沒有經(jīng)過專業(yè)的社會工作的訓(xùn)練，導(dǎo)致目前醫(yī)務(wù)社會工作的開展與人才培養(yǎng)教育脫節(jié)。因此，在人才培養(yǎng)方面，可以借鑒日本的經(jīng)驗，利用學(xué)校和醫(yī)院的雙重訓(xùn)練，實現(xiàn)學(xué)校、機構(gòu)與學(xué)生三者之間的聯(lián)動，在實踐過程中同時增長相關(guān)的專業(yè)知識。

3 結(jié)語

總之，基于美、英、日、港四個國家和地區(qū)的已有經(jīng)驗，對我國目前醫(yī)務(wù)社會工作的配比、管理和收入、服務(wù)提供以及人才培養(yǎng)等層面都能提供具體的借鑒，這對我們醫(yī)療服務(wù)體系的改善，人民生活水平的提高，也將帶來實質(zhì)性的意義。