呂亮，王愛麗，潘志輝，彭健，劉海龍，肖毅華，張勇，王文超

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200090)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，病死率高[1]。以全直腸系膜切除(TME)為原則的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已逐漸成為直腸癌患者的主要手術(shù)方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有安全性高、手術(shù)視野清晰、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2,3]。盡管如此，仍有10%～15%行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺[3]。因此，如何有效預(yù)防并減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生已成為臨床研究的熱點(diǎn)。預(yù)防性末端回腸造口技術(shù)難度不高，一方面避免了永久性造口，提高了低位直腸癌患者的保肛率；另一方面有利于患者術(shù)后早期進(jìn)食，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[4,5]。末端回腸造口主要包括單腔造口、雙腔造口兩種術(shù)式，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，兩種造口方式的差異仍有待明確。2016年3月～2018年3月，本研究對(duì)比觀察了回腸雙腔造口、單腔造口在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2018年3月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院普外科收治的108例低位直腸癌患者進(jìn)入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前經(jīng)腸鏡活檢病理確診為直腸癌，且腫瘤下緣距齒狀線≤7 cm；②患者有強(qiáng)烈保肛要求，期望行微創(chuàng)手術(shù)治療；③術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行根治性切除；④術(shù)前未行放化療，免疫治療等抗腫瘤治療。排除合并有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等臟器疾病、不能耐受手術(shù)者，有復(fù)雜腹部手術(shù)史、影響腹腔鏡氣腹建立及手術(shù)操作者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(回腸雙腔造口)和對(duì)照組(回腸單腔造口)各54例。觀察組男29例、女25例;年齡42～75(55.8±7.3)歲；低位直腸癌(距離肛緣5～7 cm)33例，超低位直腸癌(距離肛緣<5 cm)21例；腫瘤分化程度高度、中度、低度分別為20、17、17例；病理分型管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌分別為22、18、14例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ～Ⅳ期33例。對(duì)照組男30例、女24例;年齡41～76(56.2±6.5)歲；低位直腸癌31例，超低位直腸癌23例；腫瘤分化程度高度、中度、低度分別為18、20、16例；病理分型管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌分別為22、18、14例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期35例?；颊呔炇鹩舍t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。兩組患者年齡、性別等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，手術(shù)操作遵循TME原則，用超聲刀解剖分離并結(jié)扎腸系膜下血管根部，清除周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，銳性解剖分離直腸周圍無(wú)血管間隙直至腫瘤下緣；用直線切割閉合器離斷直腸，保證切緣距腫瘤下緣至少2 cm。取腹正中切口，距腫瘤近端10～15 cm處離斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)肛門置入管狀吻合器吻合結(jié)直腸，骶前盆底放置引流管，確定吻合良好且無(wú)出血后于肛門內(nèi)放置肛管減壓引流。觀察組Ⅰ期行回腸雙腔造口，于右下腹壁取縱行切口長(zhǎng)2～3 cm，切開皮膚及皮下組織，“+”形切開筋膜，鈍性分離肌肉，打開腹膜；拖出距回盲部約20 cm處回腸，在回腸系膜近小腸腸壁處打開直徑0.5 cm切口，置入14號(hào)T管及支撐棒；待手術(shù)主切口關(guān)閉后，將造口腸襻與筋膜、皮膚間斷縫合固定；最后于對(duì)系膜緣腸壁上縱行切開2～3 cm，完成造口。對(duì)照組Ⅰ期行回腸單腔造口，取距回盲部20 cm處回腸，在回腸系膜近腸壁處打開直徑1 cm切口，置入直線切割關(guān)閉器離斷回腸；遠(yuǎn)端回腸殘端用3-0可吸收縫線加固，小腸系膜處用超聲刀切開3～4 cm，卵圓鉗拖出近端回腸；待主切口關(guān)閉后，打開近端回腸殘端，與筋膜、皮膚間斷縫合固定，完成造口。兩組患者均于Ⅰ期術(shù)后3～6個(gè)月入院復(fù)查腸鏡，明確無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及吻合口通暢后Ⅱ期行末端回腸造口回納術(shù)。觀察組全麻成功后，連續(xù)縫合關(guān)閉、消毒造口，于造口旁0.5 cm處取4～5 cm縱行梭形切口，切開皮膚、皮下組織、造口周圍筋膜及腹膜，分離周圍粘連；從切口拖出造口段小腸，標(biāo)記需切除小腸腸段范圍后，扇形打開系膜，近端系膜血管結(jié)扎，切斷造口段小腸，取出標(biāo)本(含造口)；近、遠(yuǎn)端小腸內(nèi)置入吻合器行側(cè)側(cè)吻合，關(guān)閉器關(guān)閉殘端，吻合口及殘端予3-0可吸收縫線間斷縫合加固。對(duì)照組參照觀察組方法逐層進(jìn)腹后，提起近端小腸，沿小腸系膜找到遠(yuǎn)端小腸殘端，分離殘端周圍粘連，后續(xù)手術(shù)操作步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造口排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，記錄Ⅰ、Ⅱ期術(shù)后并發(fā)癥及Ⅱ期術(shù)前行腸鏡檢查腸穿孔發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況及住院費(fèi)用比較 觀察組Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P均<0.05)，觀察組Ⅰ期住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況及住院費(fèi)用比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組Ⅰ期術(shù)后發(fā)生造口脫垂1例、水腫3例、壞死0例、塌陷1例，腹腔出血0例，吻合口瘺1例；Ⅱ期術(shù)前行腸鏡檢查腸穿孔0例；Ⅱ期術(shù)后切口感染2例、切口疝1例。對(duì)照組Ⅰ期術(shù)后發(fā)生造口脫垂2例、水腫8例、壞死1例、塌陷2例，腹腔出血1例，吻合口瘺2例；Ⅱ期術(shù)前行腸鏡檢查腸穿孔2例；Ⅱ期術(shù)后切口感染2例、切口疝2例。觀察組Ⅰ期術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率(9.3%，5/54)低于對(duì)照組(24.1%，13/54)，P<0.05。觀察組Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率(16.7%，9/54)低于對(duì)照組(40.7%，22/54)，P<0.05。

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為一種重要的手術(shù)方式，常用于低位甚至超低位直腸癌患者的治療。在確保療效的前提下，避免了永久性造口，提高了患者的生活質(zhì)量。然而，吻合口瘺作為腹腔鏡直腸癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥在一定程度上限制了其應(yīng)用。文獻(xiàn)報(bào)道指出，預(yù)防性末端回腸造口能夠有效轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，減少術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，降低吻合口瘺的發(fā)生[6,7]。一項(xiàng)有關(guān)直腸癌患者的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出直腸癌低位前切除術(shù)聯(lián)合末端回腸造口能夠?qū)⑽呛峡诏浀陌l(fā)生率由19.6%降至6.3%[8]。Zheng等[9]成功建立能夠預(yù)測(cè)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺的列線圖，進(jìn)一步證實(shí)了末端回腸造口是影響吻合口瘺發(fā)生的重要因素之一。事實(shí)上，末端回腸造口容易形成對(duì)造口周圍皮膚的炎癥刺激[10]，該術(shù)式本身存在如造口脫垂、水腫、壞死、塌陷等造口相關(guān)并發(fā)癥[11]，術(shù)后容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、體質(zhì)量減輕、營(yíng)養(yǎng)不良等營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥[12,13]，但較發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)而言，利大于弊?；啬c造口主要包括單腔與雙腔造口兩種方式，究竟選擇哪種術(shù)式主要取決于術(shù)者的習(xí)慣及經(jīng)驗(yàn)。兩種造口方式的臨床療效是否存在差異及對(duì)患者預(yù)后的影響目前仍不明確。

本研究中108例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)聯(lián)合預(yù)防性末端回腸造口的患者術(shù)后僅3例(2.8%)出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率明顯低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中未行造口者[3]。事實(shí)上，吻合口瘺的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，與吻合口血運(yùn)、局部引流是否通暢、腸壁有無(wú)水腫及術(shù)者的手術(shù)技巧等多種因素密切相關(guān)。腸造口術(shù)后腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流避免了對(duì)吻合口的直接刺激，很大程度上減少了吻合口瘺的發(fā)生[14]。進(jìn)一步比較回腸單腔與雙腔造口的差異，筆者發(fā)現(xiàn)觀察組Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組。與回腸單腔造口相比，雙腔造口能夠有效避免因遠(yuǎn)、近端小腸辨別錯(cuò)誤而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，Ⅰ期手術(shù)雙腔造口操作相對(duì)簡(jiǎn)單，末端回腸未經(jīng)直線切割關(guān)閉器離斷，殘端無(wú)需縫合加固，并且避免了切開小腸系膜、結(jié)扎系膜血管等操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。Ⅱ期行末端回腸造口回納術(shù)，單腔造口者尤其對(duì)于一些肥胖患者，尋找遠(yuǎn)端封閉的回腸殘端較為困難，局部粘連往往較雙腔造口者重，這些因素都導(dǎo)致了單腔造口組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。而在處理系膜或分離粘連的過(guò)程中，熟練細(xì)致的操作對(duì)術(shù)中出血的控制有很大幫助，這可能是兩組患者術(shù)中出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主要原因。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組Ⅰ期術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥(9.3%，5/54)發(fā)生率低于對(duì)照組(24.1%，13/54)；觀察組患者Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率也低于對(duì)照組。由于觀察組術(shù)中行末端回腸造口，無(wú)需處理小腸系膜、切割離斷小腸，一定程度上避免了對(duì)系膜血管的損傷，減少了Ⅰ期術(shù)后腹腔出血及造口水腫、缺血、壞死的可能；雙腔造口有支撐棒固定，故造口塌陷、脫垂等情況也較少發(fā)生。值得注意的是，Ⅱ期術(shù)前行腸鏡檢查時(shí)，單腔造口組進(jìn)鏡觀察回盲部往往較為困難，大多數(shù)患者無(wú)法堅(jiān)持完成，耐受性較差；而雙腔造口能夠通氣，經(jīng)造口灌腸可達(dá)到腸鏡檢查的要求。單腔造口者回腸殘端關(guān)閉，血運(yùn)較差，行腸鏡檢查充氣過(guò)多時(shí)易引起患者腹痛、腹脹等不適，甚至導(dǎo)致回腸殘端及近端結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組Ⅰ期手術(shù)住院費(fèi)用低于對(duì)照組。分析其原因，對(duì)照組患者Ⅰ期術(shù)中關(guān)閉末端回腸時(shí)應(yīng)用切割閉合器，額外增加了患者的住院費(fèi)用，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，預(yù)防性末端回腸造口能夠有效減少直腸癌根治術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率；與單腔造口相比，回腸雙腔造口Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)時(shí)間更短，Ⅰ期手術(shù)住院費(fèi)用更低，術(shù)后并發(fā)癥更少，具有良好的臨床應(yīng)用前景。