姜莉莉，侯彥深，孟馥芬

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011)

開放性肝切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響術(shù)后早期康復(fù)，并增加并發(fā)癥發(fā)生率。如何有效處理并減輕肝切除術(shù)患者術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率，是近年臨床研究的熱點(diǎn)[1]。研究表明，血清炎癥因子IL-6、TNF-α、單核細(xì)胞趨化因子蛋白1(MCP-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)水平在創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛等應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性，造成手術(shù)部位的炎癥性損傷[2]。有效的鎮(zhèn)痛、抗炎，有利于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的恢復(fù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)是臨床上常用的兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[3]。有研究顯示，PCEA的早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，但在術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯優(yōu)勢[4]。近年來有研究表明切口浸潤鎮(zhèn)痛有較好的鎮(zhèn)痛效果[5]，但作為一種輔助鎮(zhèn)痛方式其確切效果尚需深入研究。本研究觀察了肝切除術(shù)后切口浸潤聯(lián)合PCIA與PCEA的應(yīng)用效果，并進(jìn)行了鎮(zhèn)痛效果對比?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2018年5月入院擇期、限期行肝葉部分切除術(shù)的患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;肝功能Child分級A、B級；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用鎮(zhèn)痛藥；存在精神病史者；對本研究不配合者。本研究已上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將88例患者分為聯(lián)合組和對照組各44例。聯(lián)合組男33例、女11例；年齡41～61(50.3±2.8)歲；肝血管瘤17例、肝癌27例；ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級12例；Child分級A級28例、B級16例。對照組男28例、女16例；年齡41～62(50.5±3.9)歲；肝血管瘤15例、肝癌29例；ASA分級Ⅰ級33例、Ⅱ級11例；Child分級A級29例、B級15例。兩組患者上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測橈動脈有創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度。局麻下行頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓。對照組于T8～T9間隙行硬膜外穿刺，頭側(cè)置管4 cm，置管后給予2%利多卡因試驗(yàn)劑量3 mL，出現(xiàn)阻滯平面且無全脊麻征象后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)(操作失敗或效果不佳者2例，從本研究中剔除)。聯(lián)合組不做硬膜外穿刺。兩組均給予丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管；術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、七氟醚維持麻醉，常規(guī)手術(shù)操作，于縫皮前30 min給予靜推舒芬太尼0.2 μg/kg。聯(lián)合組關(guān)腹前用0.33%羅哌卡因30 mL逐層浸潤切口，對照組不做此處理。手術(shù)結(jié)束后聯(lián)合組接靜脈鎮(zhèn)痛泵行PCIA(配方為舒芬太尼2.0 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL)，負(fù)荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間為15 min，自控鎮(zhèn)痛(PCA)量每次0.5 mL；對照組接硬膜外鎮(zhèn)痛泵行PCEA(配方為0.2%羅哌卡因100 mL)，負(fù)荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間為15 min，PCA量每次0.5 mL。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性使用抗生素、保肝、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄患者術(shù)后4、12、24、48 h的視覺模擬評分(VAS)。記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)、首次下床活動時間、首次活動步數(shù)、首次肛門排氣時間。分別于入院第2天、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h抽取患者空腹靜脈血5 mL，置入EDTA抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用ELISA法測定血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1。記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS比較 聯(lián)合組術(shù)后4、12、24、48 h VAS低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后4、12、24、48 h VAS比較(分，

2.2 兩組術(shù)后早期恢復(fù)情況比較 聯(lián)合組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)少于對照組，首次下床活動時間、首次肛門排氣時間短于對照組，首次下床活動步數(shù)多于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后早期恢復(fù)情況比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術(shù)后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平均高于同組術(shù)前，聯(lián)合組術(shù)后24、48 h血清IL-6、TNF-α、MCP-1、HMGB-1水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

注：與同組術(shù)前相比，*P<0.05；與同時點(diǎn)對照組相比，#P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐5例、頭暈頭痛3例、皮膚瘙癢2例、低血壓1例、尿潴留0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%；對照組分別為1、2、0、7、3例和30.95%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

肝臟手術(shù)術(shù)后疼痛是機(jī)體對疾病本身和手術(shù)損傷的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，一般認(rèn)為疼痛主要來源于腹壁切口和肝臟的手術(shù)創(chuàng)面[6]。術(shù)后疼痛可增強(qiáng)機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，引起組織水腫和炎癥反應(yīng)，加重腸麻痹、惡心等，增加內(nèi)環(huán)境紊亂和術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險，影響患者早期康復(fù)[7]。同時，疼痛引起的炎癥因子大量分泌可直接刺激和傷害痛覺感受器，活化周圍神經(jīng)元，增加中樞神經(jīng)對疼痛的敏感性，形成惡性循環(huán)[8]。研究表明，腹部手術(shù)患者術(shù)后48 h內(nèi)疼痛感表現(xiàn)最明顯，此期間的鎮(zhèn)痛效果對術(shù)后恢復(fù)具有重要干預(yù)作用[9]。臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式很多，對于開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式,以PCIA和PCEA應(yīng)用最為廣泛[10]。選取一種可靠鎮(zhèn)痛方式以期達(dá)到有效鎮(zhèn)痛、利于加速術(shù)后康復(fù)和控制炎癥水平的目的是臨床醫(yī)生所關(guān)注的重點(diǎn)[11]。

本研究聯(lián)合組患者靜脈鎮(zhèn)痛的藥物為舒芬太尼，是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物，能夠通過選擇性激活μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因通過對腹壁切口直接浸潤、降低局部痛覺來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可以有效減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量。研究表明，羅哌卡因用于手術(shù)切口局部浸潤麻醉，術(shù)后10 h仍具有可靠的鎮(zhèn)痛效果[12]。而單純采用0.2%羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，早期鎮(zhèn)痛效果較差。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后48 h內(nèi)各時間點(diǎn)VAS均低于對照組，與黃永僑等[13]的研究結(jié)果一致。

良好的鎮(zhèn)痛是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，能夠提高患者主動活動的意愿，而術(shù)后早期恢復(fù)情況影響后期機(jī)體各項(xiàng)功能的恢復(fù)。臨床研究顯示，將患者術(shù)后VAS控制在4分以下可有效提高患者下床活動的意愿。本研究中，兩組術(shù)后48 h內(nèi)VAS均低于4分，表明兩組患者均有較好的活動條件，但由于對照組疼痛感強(qiáng)于聯(lián)合組，術(shù)后首次活動步數(shù)明顯縮短，術(shù)后首次下床活動時間和首次肛門排氣時間延長。分析原因可能是硬膜外阻滯范圍較廣，對交感神經(jīng)及腹腔內(nèi)臟產(chǎn)生抑制作用，造成腸蠕動恢復(fù)慢；另外，切口疼痛是引起術(shù)后疼痛的主要原因，切口浸潤聯(lián)合PCIA能夠最大限度減輕術(shù)后疼痛。

IL-6是主要的促炎因子，同時其還是一種痛覺致敏物質(zhì)，可提高中樞和外周神經(jīng)對疼痛的敏感性，加劇圍手術(shù)期疼痛[14]。TNF-α也是一種重要的疼痛介質(zhì)，在創(chuàng)傷早期急劇升高，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，加重組織損傷。MCP-1、HMGB-1是兩種重要的炎癥趨化因子[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥因子水平均有升高，但聯(lián)合組術(shù)后炎癥因子水平低于對照組，提示良好的鎮(zhèn)痛可抑制炎癥因子的過度表達(dá)。聯(lián)合組手術(shù)結(jié)束前的切口浸潤麻醉能夠最大限度減輕切口疼痛，使得患者術(shù)后短期疼痛感大大減輕，進(jìn)而在一定程度上抑制炎癥因子的過度釋放。岳惠玉等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)后應(yīng)用地佐辛復(fù)合舒芬太尼PCIA能夠有效抑制炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，避免造成組織進(jìn)一步損傷。

本研究中，兩組患者鎮(zhèn)痛方式和用藥有所差異，導(dǎo)致兩組的不良反應(yīng)表現(xiàn)不一致。對照組不良反應(yīng)以低血壓、尿潴留為主，是由于使用羅哌卡因在硬膜外腔產(chǎn)生了一系列生理影響。聯(lián)合組以惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢為主。由于聯(lián)合組羅哌卡因直接作用于切口部位，可有效降低PCA中阿片藥的使用量。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，切口浸潤聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛方式在肝切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)過程優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛，值得推廣。后期仍需要大樣本、隨機(jī)前瞻對照研究來進(jìn)一步論證此結(jié)論。