劉宇翔，曾偉清，何德隆，柴 晟，呂 青，車小喬

(廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科,廣西 桂林 541002)

隨著中國老齡人口數(shù)量不斷增多，老年人因外傷致股骨頸骨折的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢。預(yù)計到2040年世界每年將新增50萬例股骨頸骨折的患者[1]，人工髖關(guān)節(jié)置換已成為治療老年性股骨頸骨折最常用的外科技術(shù)。隨著各地區(qū)人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)大量開展，術(shù)后的并發(fā)癥也逐年增多，如髖關(guān)節(jié)術(shù)后腰部、髖部疼痛、術(shù)后肢體不等長、假體松動、髖關(guān)節(jié)感染等，臨床上依據(jù)具體情況分手術(shù)治療和保守治療。對于大多數(shù)疼痛而非假體本身原因，大多患者選擇以保守治療為主，治療方法多樣化，中醫(yī)藥治療包括內(nèi)服中藥、外敷藥膏、推拿等；西醫(yī)主要口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類止痛藥物為主。于2015年6月～2018年6月間，筆者對45例符合診斷標準的人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后腰部疼痛患者，采用中醫(yī)松筋針松解治療，取得較為滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例均為門診或住院患者，男36例，女54例；年齡56歲～80歲，平均(71.65±6.70)歲；病程6個～36個月，平均(12±6.538)個月；左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換46例，右側(cè)44例；全髖關(guān)節(jié)置換者56例，股骨頭置換者34例；門診患者51例，住院患者39例。隨機分為兩組進行對照觀察，松筋針松解腰部治療組45例，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉膠囊對照組45例，將兩組治療前后進行對比：兩組均治療后2周、4周、6周來門診隨訪。90例患者均有股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腰部疼痛癥狀。

1.2 診斷標準

①置換前為明確診斷股骨頸骨折，疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙等，排除關(guān)節(jié)外相關(guān)因素后行髖關(guān)節(jié)置換；②置換后鎮(zhèn)痛藥失效后癥狀無明顯改善，傷口一期愈合；③置換后無外傷史逐步出現(xiàn)的腰部疼痛繼發(fā)功能障礙，持續(xù)時間超過3個月，經(jīng)臥床制動休息等治療無效或改善不明顯的急性或慢性疼痛，經(jīng)檢查排除人工關(guān)節(jié)感染、松動等因素者均可診斷為人工髖關(guān)節(jié)后腰部疼痛。

1.3 納入標準

①門診或住院復(fù)查X射線顯示假體無下沉、移位，假體及周圍骨水泥松動；②患者術(shù)側(cè)髖部、臀部皮膚完整；③患者能完全俯臥位；④能夠短時間耐受疼痛。

1.4 排除標準

①關(guān)節(jié)外因素：神經(jīng)血管性跛行、股四頭肌肌腱炎、髖關(guān)節(jié)周圍骨折、腹股溝疝或股疝、肛周疾病等；②X線片顯示：假體下沉、移位，假體及周圍骨水泥松動；③外傷所致腰部疼痛；④已行二次返修手術(shù)或二次置換后再松動、再感染等；⑤轉(zhuǎn)移性腫瘤，腰、髖關(guān)節(jié)周圍腫瘤、結(jié)核等；⑥冠心病、腦血管卒中、糖尿病不能控制、凝血功能障礙、嚴重消化道疾??；⑦不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

操作方法：先囑咐患者俯臥于診療床上，將患者手術(shù)治療后患側(cè)腰、髖臀部暴露，用拇指尋找腰部疼痛點作為“阿是穴”，用甲紫標記，操作者戴口罩、帽子、無菌手套，常規(guī)碘附消毒，鋪一次性孔巾，將2 % 濃度的鹽酸利多卡因注射液(企業(yè)名稱：安陽九州藥業(yè)有限責任公司，國藥準字號：H41023059)稀釋為1 %濃度的鹽酸利多卡因注射液，選疼痛最重一個“阿是穴”皮下注射，劑量約2 mL～3 mL，1 min～2 min用50 mL注射器針頭將原皮膚針口擴大，選8 cm消毒的松筋針插入皮下，將針插入皮下、肌肉間隙，逐層彈撥淺筋膜，深筋膜，分別向各方向傾斜約45°，彈撥腰部皮下淺、深肌筋膜2次～3次。退出松筋針，創(chuàng)可貼貼敷，輕輕按揉局部，囑咐3 d～5 d避免任何浸濕針口。療程：每7 d 1 次，2次為1療程，1個療程后觀察結(jié)果。

2.2 對照組

給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸鈉口服治療。方法：采用正規(guī)廠家生產(chǎn)的雙氯芬酸鈉膠囊(企業(yè)名稱：Temmler Werke GmbH;進口藥品注冊證號H20100590)口服，每日早餐后半小時口服，劑量為75 mg，為避免出現(xiàn)胃部不適，可加用奧美拉唑膠囊護胃。

2.3 療 程

每日1次，連續(xù)治療14 d為1療程，分別于治療后2周、4周、6周觀察治療效果。

3 療效分析

3.1 VAS評分標準

參照《外科學(xué)》疼痛程度評估視覺模擬評分法(VAS)標準[2]。治愈：無痛或輕度疼痛，0分～3分；好轉(zhuǎn)：中度疼痛，4分～6分；無效：重度疼痛7分～10分，或自覺癥狀無明顯改善。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

中醫(yī)松筋針松解治療組，治愈21例，好轉(zhuǎn)15例，無效9例，總有效率達80.00 %；雙氯芬酸鈉對照組，治愈16例，好轉(zhuǎn)13例，無效16例，總有效率達64.44 %。見表1。治療后隨訪，患者的VAS評分較治療前有明顯提高，2周、4周、6周評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 治療組與對照組總有效率比較 例

表2 VAS評分治療前后對比

4 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種主要為治療髖部股骨頸骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等病痛的外科手段，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高和醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展。臨床研究認為[3]，對于老年性股骨頸骨折治療一般以人工髖關(guān)節(jié)置換為首選治療方案,其目的主要是盡快地幫助患者恢復(fù)行走功能,改善患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)方式目前主要包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip arthroplasty，THA)和雙極人工股骨頭置換術(shù)(Bipolar hemiarthroplasty，BHA)兩種[4]。隨著各地醫(yī)院人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)大量應(yīng)用和開展，術(shù)后的并發(fā)癥也逐年增多，常見并發(fā)癥有感染、假體脫位、假體周圍骨折、髖臼磨損、無菌性松動等[5]，都可以引起腰部、髖部疼痛，通過影像學(xué)、臨床體格檢查等可以排除，而對于術(shù)后大部分疼痛，并非假體自身原因如下肢不等長，導(dǎo)致腰部疼痛。在正常情況下，腰椎及后柱結(jié)構(gòu)一起共同維持脊柱穩(wěn)定性。當人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于髖部疼痛、雙下肢不等長等原因，必然引起骨盆傾斜，而骨盆傾斜必然影響脊柱和下肢的負重分布[6]，可引起腰椎代償性側(cè)彎[7]，繼而可造成下肢不等長[8～10]，對于雙下肢不等長的患者，主要包括真性下肢不等長、功能性下肢不等長和混合型下肢不等長[11]；由于脊柱側(cè)方力向量的改變，必然導(dǎo)致脊柱彎曲度的改變，來維持脊柱平衡[12]。當腰椎曲度的發(fā)生改變時，影響腰臀部肌肉、筋膜等軟組織的負荷，為發(fā)生腰部疼痛奠定了病理學(xué)基礎(chǔ)。

腰部疼痛區(qū)域多發(fā)生在手術(shù)同側(cè)，該區(qū)域主要由骶棘肌、腰背筋膜等，該區(qū)域淺層處有臀上皮神經(jīng)、腰部脊神經(jīng)后支皮神經(jīng)；當人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后，脊柱平衡發(fā)生改變，長期負荷不平衡，必然導(dǎo)致局部肌筋膜發(fā)生炎性改變，炎性物質(zhì)刺激了局部感覺神經(jīng)，同時炎性組織也對局部感覺神經(jīng)起到了一定的壓迫作用，進而導(dǎo)致疼痛，在肌肉活動或組織間摩擦?xí)r尤其明顯。而疼痛還可引起局部肌肉反射性痙攣，致使局部組織缺血改變，組織缺血導(dǎo)致炎性改變加劇，進而加重疼痛[13]。

祖國醫(yī)學(xué)認為，長時間腰、臀部疼痛應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“著痹”范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)理論闡述了其主要發(fā)病病機為血瘀脈阻，氣虛邪侵致使腰臀部拘急沉冷，反轉(zhuǎn)不利[14]；日久不愈還會出現(xiàn)粘連及纖維病變[15]，嚴重者可引起肌痙攣或肌攣縮[16]。通過中醫(yī)松筋針松解腰部周圍的肌筋膜組織，能夠達到治療效果。

松筋針治療作為一種中醫(yī)微創(chuàng)侵入性療法，在治療過程中，根據(jù)病灶范圍大小、深淺度等進針，在操作過程中通常依據(jù)解剖知識和經(jīng)驗來完成判斷。改善局部微循環(huán)、消除慢性無菌性炎癥，松解緊張的筋膜，有利于緩解神經(jīng)壓迫，松解周圍的纖維結(jié)締組織等組織過高張力，減壓消除張力使病變組織重構(gòu)和調(diào)整。起到直接剝松腰部周圍組織的粘連和結(jié)節(jié)，理順腰部肌肉組織，改善腰部局部的軟組織血液循環(huán)，松解粘連，恢復(fù)周圍的彈性，消除水腫，減輕炎癥刺激的作用，達到“通則不痛”之效。

在臨床觀察治療組中，患者癥狀不能改善者，排除腰椎本身原因后，均為真性下肢不等長的置換者，采用墊高較短肢體改變骨盆傾斜等處理仍不能改善腰部疼痛者，建議行人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)治療。

總之，松筋針松解在治療人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后腰部疼痛，突破了推拿從皮膚表面進行、揉、彈撥等手法順筋肉紋理走向，達到疏通經(jīng)絡(luò)的目的,是中醫(yī)治療的發(fā)展和延伸，操作時間較短，費用較低，療效較好，是一種較好的中醫(yī)適宜技術(shù)。