葛凱

【中圖分類號(hào)】R816.41【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--01

隨著廣大群眾健康意識(shí)的提高，每年定期體檢的人越來(lái)越多，尤其是胸部薄層CT檢查的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的人被發(fā)現(xiàn)患有肺部結(jié)節(jié)，給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力甚至恐慌情緒。實(shí)際上，肺部結(jié)節(jié)并不等同于肺癌，據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)90%的肺部結(jié)節(jié)為良性，不需要積極干預(yù)或僅需要定期隨訪。在此，對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后的應(yīng)對(duì)策略以及肺部結(jié)節(jié)的管理方案給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。

首先，我們要明白肺部結(jié)節(jié)的定義，根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》的規(guī)定，肺部結(jié)節(jié)的定義為：影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。 根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的大小可分為：微小結(jié)節(jié)（直徑<5 毫米）、小結(jié)節(jié)（直徑5毫米-10 毫米）、結(jié)節(jié)（直徑10毫米-30毫米）。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的密度可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)：（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影;（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影[2]。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中又包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN）。

對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的管理，還有一個(gè)概念我們也必須有所認(rèn)識(shí)，即“高危人群”，即使大小相近、形態(tài)和密度相似的肺部結(jié)節(jié)，是否屬于“高危人群”，也有不同的管理措施，而通常我們所說(shuō)的“高危人群”包含：1、年齡在50到75歲;2、至少合并下列一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：（1）吸煙≥20包/年（曾經(jīng)戒煙，吸煙不足15年者）;（2）被動(dòng)吸煙者;（3）有職業(yè)暴露史（石油、鈹、鈾、氡等接觸者）;（4）有惡性腫瘤病史或肺癌家族史;（5）有慢阻肺或者彌散性肺纖維化病史。

根據(jù)2017 Fleischner學(xué)會(huì)（一個(gè)成立于1969年致力于診斷胸部疾病的國(guó)際權(quán)威學(xué)會(huì)組織）指南：CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理，我們對(duì)肺部結(jié)節(jié)的管理作出以下建議：

一 單個(gè)實(shí)性非鈣化肺結(jié)節(jié)：

1 直徑<6毫米者：低危人群和高危人群都無(wú)需隨訪，但如果形態(tài)可疑、位于上葉或兩者兼具的高危人群者，可12個(gè)月復(fù)查CT 1次。

2 直徑6-8毫米者：對(duì)于6-8 毫米的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)的低危人群，根據(jù)結(jié)節(jié)體積、形態(tài)和患者偏好，可在6-12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查;對(duì)于6-8 毫米的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)的高危人群，建議在6-12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查，在18-24個(gè)月再進(jìn)行隨訪檢查。

3 直徑>8毫米者：對(duì)于>8 毫米的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，無(wú)論是低危人群還是高危人群，都建議每3個(gè)月復(fù)查一次CT，并盡可能使用PET-CT、組織活檢進(jìn)一步檢查。

二 多個(gè)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)：

1 最大結(jié)節(jié)直徑<6毫米者：低危人群無(wú)需常規(guī)CT隨訪;高危人群可以考慮12個(gè)月復(fù)查1次CT，前提為無(wú)已知或可疑原發(fā)腫瘤病灶。

2 至少有其中1個(gè)結(jié)節(jié)直徑≥6毫米者：建議在3-6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查CT，然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在18-24個(gè)月考慮是否進(jìn)行第2次復(fù)查CT。

三 單個(gè)純磨玻璃樣結(jié)節(jié)：

1 結(jié)節(jié)直徑<6毫米者：對(duì)于直徑<6 毫米的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪，但如果存在可疑形態(tài)或其他危險(xiǎn)因素，分別在2年、4年時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

2 結(jié)節(jié)直徑≥6毫米者：建議在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每2年進(jìn)行隨訪，直至5年。

四 單個(gè)亞實(shí)性結(jié)節(jié)：

1 結(jié)節(jié)直徑<6毫米者：對(duì)于直徑<6 毫米的孤立性亞實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦進(jìn)行常規(guī)隨訪。

2 結(jié)節(jié)直徑≥6毫米、但實(shí)性成分<6毫米者：3-6個(gè)月時(shí)復(fù)查CT，之后每年復(fù)查1次CT，直至5年。

3 實(shí)性成分≥6毫米者：在3-6個(gè)月進(jìn)行短期隨訪以觀察結(jié)節(jié)是否持續(xù)存在，對(duì)形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)（如分葉邊緣或囊性成分）、實(shí)性成分增長(zhǎng)、或?qū)嵭猿煞?8 毫米者，建議進(jìn)行PET/CT、活檢進(jìn)一步明確性質(zhì)或手術(shù)切除。

五 多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)：

1 最大結(jié)節(jié)直徑<6毫米者：對(duì)于結(jié)節(jié)<6 毫米的多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，需要考慮感染性病因，若在3-6個(gè)月進(jìn)行初始復(fù)查CT時(shí)病灶仍存在，應(yīng)在2年和4年時(shí)各復(fù)查CT以觀察結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性

2 至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑>6 毫米者：對(duì)于至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑>6 毫米的多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié)者，治療方案應(yīng)根據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)而定，并需要考慮感染性病因。如3-6個(gè)月后復(fù)查仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌。

由此可見，根據(jù)肺部結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度的不同，以及是否具有高危因素，我們管理肺部結(jié)節(jié)的方案也大相徑庭。除此之外，我們?cè)趯?duì)肺部結(jié)節(jié)隨訪的過(guò)程中，CT掃描也有很多講究，主要應(yīng)注意以下方面：1、應(yīng)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行薄層CT掃描，要求層厚≤1.5毫米（通常1.0毫米），且均進(jìn)行重建;2、CT隨訪時(shí)盡可能采用低劑量螺旋CT掃描，在保證CT圖像質(zhì)量的前提下盡量減少患者的輻射劑量;3、盡可能選擇在同一醫(yī)院、同一設(shè)備、同一技術(shù)參數(shù)下進(jìn)行CT隨訪復(fù)查，最大限度地減少人為、設(shè)備誤差。面對(duì)肺部結(jié)節(jié)，廣大患者不必過(guò)于恐慌，選擇科學(xué)的管理、治療方案是關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組 肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版），中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018，41（10） ： 763-771。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組 中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組 肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版），中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018，41（10） ： 763-771。