胡丹

【中圖分類號】R248【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）08-03--02

護理文書主要是指護士在護理工作開展過程中所形成的各種圖片、文字以及符號類的資料，是護理工作的有效記錄，是正確診斷、選擇治療與護理方法的科學依據(jù)，體現(xiàn)了護理質量、醫(yī)院醫(yī)療、管理水平以及忽視的專業(yè)素養(yǎng)，是教學、臨床以及科研的重要資料。在護理記錄中經常存在以下幾方面的問題。

第一，護理的文書缺失、記錯、不全以及記錄信息不完整。這種情況包含了患者基本護理情況、基本信息和內容不完整，病人使用的敷料、手術器械和其他用品使用記錄不完整與錯誤，患者血壓等指標沒有記錄，對于患者的護理文書存在修正與涂改的情況。比如，相同時間患者的體溫記錄單、體溫單或者是危重病人護理記錄單上的內容存在數(shù)值不符的情況。沒有記錄患者灌腸與大便的次數(shù)。體溫單中將病人體溫測量的日期以及天數(shù)寫錯，出入量進入存在誤差，漏寫手術天數(shù)，時間計算存在誤差，漏寫了患者住院時間、出院時間以及死亡時間等內容。

第二，護理文書書寫不夠規(guī)范。這種情況包括了護理文書當中各楣欄項目的記錄不夠全面，字跡不夠公正，書寫錯誤的時候會存在涂、刮與粘貼、格式不規(guī)范、重抄等問題。比如體溫單繪制不夠規(guī)范，其中脈搏、體溫與呼吸記錄不夠全面，比如發(fā)熱病人提問≥37.5℃的時候，沒有能夠4h進行1次體溫測量。在體溫>39℃的時候沒有做出降溫標示。在體溫突然上升≥1.5℃或者是突然降低≥2℃的時候沒有給予復試標記。臨時醫(yī)囑執(zhí)行的時間填寫不夠規(guī)范，比如手術結束當天，醫(yī)生就下達了4組靜脈輸液，護士所填寫的執(zhí)行時間是醫(yī)囑開具的時間。而臨時醫(yī)囑本身的有效時間只有24h，需要護理人員在規(guī)定時間內執(zhí)行，通常只可以執(zhí)行一次，護士記錄將執(zhí)行時間記錄為醫(yī)囑開具的時間明顯不夠準確。

第三，護理文書內容前后不夠一致。這種情況包含了患者手術開始以及接受的時間記錄不一致，彼此之間存在矛盾，患者手術當中的輸液量、尿量以及輸血量的記錄前后不一致。

第四，護理文書單存在代簽的情況。執(zhí)行醫(yī)囑當中存在臨時與長期醫(yī)囑沒有執(zhí)行護士簽名，主班護士代簽的情況，還存在沒有記錄藥物過敏試驗結果的擒故康。醫(yī)囑當中的護理操作已經執(zhí)行但是沒有記錄，比如術前醫(yī)囑執(zhí)行以后沒有進行記錄。醫(yī)囑執(zhí)行的時間不準確與不及時，比如醫(yī)囑單醫(yī)生所開具的醫(yī)囑時間和護士執(zhí)行的時間不夠吻合，醫(yī)生開好醫(yī)囑以后沒有能夠及時的通知護士執(zhí)行醫(yī)囑，使得護士執(zhí)行的時間與醫(yī)囑時間相隔時間過長，已經執(zhí)行醫(yī)囑而沒有簽名，導致治療與搶救延誤。

第五，危重患者護理記錄不夠嚴謹。對患者主觀描述的資料過多，記錄不夠嚴謹，沒有采用量化指標對客觀資料進行記錄。比如，“患者生命體征穩(wěn)定”、“患者一般情況尚可”、“持續(xù)吸氧”的時候也沒有記錄氧流量;“患者咯血漱口”也沒有記錄咯血量;尿量記錄的時候沒有記錄尿液的顏色與性質。護理記錄客觀性不足，無法全面而又客觀的反映出患者的實際病情變化情況，存在一定的主觀判斷，沒有凸顯出專科疾病護理的根本特征。

第六，護理文書的書寫不夠專業(yè)，描述過于模糊。這種情況包含了護理人員對于患者的病情以及手術信息記錄表達不夠清晰，沒有準確的描述病人的狀態(tài)，沒有對病人術前診斷不明、疑難大手術、術中切除物、急診手術等特殊的情況進行充分的說明等。造成這種護理文書差錯的關鍵原因在于護理人員沒有能夠全面的了解《護理文書與管理規(guī)范》的有關內容。

第七，但是體溫單出量欄卻記錄了“0”。醫(yī)護之間缺少溝通與交流，比如護理記錄和醫(yī)生病歷之間存在相互矛盾的情況。比如顱腦損傷病人的意識情況：醫(yī)生記錄的是病人已經清醒，護士卻記錄的病人還處在淺昏迷狀態(tài)，死亡時間、術后會病房時間、病情描述不一致，生命體征以及監(jiān)測數(shù)值和患者的實際病情不相符，記錄單存在缺頁以及頁碼錯誤的情況。

護理記錄所反映的問題體現(xiàn)出了護士自我保護意識較弱。因為護理人員對護理記錄在舉證倒置責任、醫(yī)療糾紛處理中的重要性認識不清，造成了平時護理記錄存在不準確、不認真、不及時、不規(guī)范等問題。發(fā)現(xiàn)病人病情危急沒有及時的向醫(yī)師報告，或者是報告醫(yī)師以后后期沒有進行規(guī)范化的記錄，比如在患者的病情出現(xiàn)變化并向醫(yī)師報告處置的時候，只是單方面的記錄患者主訴，沒有記錄醫(yī)師的姓名以及到診的時間。這些安全風險隱患的存在，都會導致后期糾紛中無法舉證，進而以敗訴而告終。

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