蘇麗華 胡亞楠 段劍飛 金亞娜 劉瑞普 王淑慧

[摘要] 隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院薪酬制度成為推進當前改革的一項重要內容。公立醫(yī)院作為公益非營利性組織機構，立足于可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標， 需選取一種成本效益較高的薪酬管理辦法。該研究對目前公立醫(yī)院的薪酬管理現(xiàn)狀進行分析，以成本管控為切入點，探索一種醫(yī)院全成本核算與績效分配相結合的薪酬管理模式。通過完善績效考評體系，促進醫(yī)院質量管理和持續(xù)改進，提高精細化管理水平，調動員工積極性，實現(xiàn)社會和經(jīng)濟雙收益，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提出思路。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院;薪酬制度改革;成本核算;績效評價體系

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（a）-0114-03

隨著我國公立醫(yī)院改革的逐步深入，醫(yī)師薪酬制度成為推進當前改革的一項關鍵點。2018年初印發(fā)《關于擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點的通知》，提出要進一步積極、自主擴大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點范圍，合理確定公立醫(yī)院薪酬結構，穩(wěn)步提高醫(yī)務人員薪酬水平，落實公立醫(yī)院分配自主權，健全以公益性為導向的考核評價機制[1]。此次改革主要目的是要建立科學合理的薪酬制度，調動醫(yī)務人員的積極性，激發(fā)醫(yī)師成為醫(yī)改的主力軍。

研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院薪酬政策體系已經(jīng)不能適應當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展特點[2-4]。長期以來，公立醫(yī)院主要按照國家統(tǒng)一政策進行薪資調整，執(zhí)行專門針對事業(yè)單位工資制度的薪酬政策，部分醫(yī)院仍采取平均主義的績效工資發(fā)放形式[2]。醫(yī)師作為一種執(zhí)業(yè)成本高、風險高、工作強度高的從業(yè)人員，無法體現(xiàn)其應有的價值。國際經(jīng)驗有很多醫(yī)院薪酬分配方式，如salaries（醫(yī)師工資）、fee-for-service remuneration（按服務量分配）、capitation payments按人頭支付、reorganization of allowance for good docotor（醫(yī)師獎金二次分配）等，合理的薪酬補償方式會直接影響到醫(yī)務人員工作的積極性、創(chuàng)造性，同時會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效提供，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要的影響作用[5]。

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，技術、人才、醫(yī)療服務質量和服務水平等是保持競爭力的基礎要素，而有效的成本控制更是長期發(fā)展的生存之道。因此公立醫(yī)院更需選取一種成本效益較高的薪酬方案[6]。該文正是對醫(yī)院全成本與績效分配相結合的薪酬管理模式進行探索研究，為公立醫(yī)院薪酬制度改革提出思路。

1? 建立醫(yī)院成本核算與績效相結合的管理模式

醫(yī)院成本核算是精細化管理的重要組成部分。通過完善的成本核算體系可以透視醫(yī)院各臨床科室、各病種、收費項目給病人和醫(yī)院帶來的價值[7]。同時可以幫助分析非必要的消耗和費用，優(yōu)化費用結構，平衡醫(yī)務人員價值和患者利益之間的關系。

①開展醫(yī)院全成本核算。根據(jù)核算對象不同，分為科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。核算時將直接成本與間接成本全部納入成本核算范疇內，進行分類、記錄、歸集、分配和測算分析。對于不能直接計入的成本，需要選擇合理的成本分攤系數(shù)，采用一定方法進行計算進入。

②實施成本管控。預先制定成本管理目標，根據(jù)準成本核算數(shù)據(jù)利用趨勢分析、結構差異分析等方法分析成本變動情況及原因，把握運營成本變動規(guī)律，對影響成本的因素采取預防和調節(jié)措施。

③將成本核算與績效分配相結合的管理模式。將既定的成本管理目標分解為多個考核重點，制定有效指標，并定期考評。考核結果與績效分配相掛鉤，以此激勵各科室主動控制支出。

2? 基于全成本核算下的薪酬績效分配體系探討

2.1? 目前的薪酬分配體系情況

文獻研究，福建省三明市、上海市、寧夏等幾個開展薪酬改革試點地區(qū)，除對薪酬結構、薪酬水平、探索院長年薪制并增加薪酬分配自主權、擴大經(jīng)費來源等幾個方面進行整改[3-4]，在績效分配體系，也采取穩(wěn)步推進的原則，逐步改變原有分配體制不合理、不公平的地方[8]。

現(xiàn)有薪酬體系中，有4種常見的績效分配模式[9]。①以利潤為導向，主要依據(jù)為“收入-支出=結余（利潤）”的公式，“結余”的多少決定著員工的績效工資。這種方式計算簡單，但會誘導科室為了自身利潤的實現(xiàn)，產(chǎn)生開大處方等過度醫(yī)療現(xiàn)象。②以工作量為導向。以醫(yī)師提供的工作量確定其績效工資，可以提高醫(yī)生積極性，但也可能會導致過分追求數(shù)量，而忽略醫(yī)療質量的保障。③以綜合績效考核。以醫(yī)療服務質量、技術水平、風險難度、工作量和滿意度為考核目標，設立相應的綜合績效考核指標和權重值，定期考評。這種方法簡單，但主觀干擾因素過多，影響考核的公平性公正性。④以BSC為導向，即平衡積分卡。這種方法優(yōu)點是績效考核指標都與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標緊密相連，但實施難度較大，周期長。

以上4種導向分配方式的側重點各不相同，但都兼顧了醫(yī)療質量、醫(yī)療成本、工作量及醫(yī)護人員積極性等多方面的平衡。

2.2? 基于全成本核算下的績效分配體系

2.2.1 績效分配原則

①體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。根據(jù)不同崗位、不同醫(yī)務人員所承擔的工作職責、技術難度、風險程度、工作量等不同情況，實行醫(yī)療、醫(yī)輔、科研、行政不同部門收入梯度的順序，適當拉開收入差距[10]。

②體現(xiàn)“三個傾斜”原則。向臨床一線傾斜;向貢獻大的專家教授傾斜;向管理骨干傾斜。

③體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得、質量掛鉤、開源節(jié)流”原則。

以工作量為核算標準，為不同崗位人員設計合理的分配權重系數(shù)[11]。利用合理有效的成本歸集和核算方法，將成本落實到醫(yī)院具體收費項目上，并將績效獎金與科室人員的工作量、醫(yī)療質量、價值貢獻相掛鉤，制定有效的薪酬方案。

2.2.2 基于全成本核算下的績效分配方案

（1）成本核算及控制目標的確定。成本控制考核是成本-效益的考核。將全成本分為目標值和優(yōu)化值[12]。目標值為年度預算指標及逐月分解的指標計劃，優(yōu)化值=目標值*（1-降幅比例），降幅比例根據(jù)各部門的實際成本支出情況進行分別設置。各部門降幅測算以年度財務預算數(shù)據(jù)為目標值，根據(jù)預算中成本構成項目測算各部門全成本的優(yōu)化值。

①依據(jù)三級分攤原則，對各類科室的全成本費用進行歸集及分攤。全成本分為以下4類內容。

第一類，人員經(jīng)費，包括基本工資，績效工資，社會保障繳費，住房公積金等。第二類，耗用的衛(wèi)生材料及藥品費。第三類，固定資產(chǎn)折舊費，無形資產(chǎn)攤銷費。第四類，提取醫(yī)療風險基金。第五類，其他費用。如辦公費、水費、電費、取暖費、差旅費、會議費等。

②根據(jù)醫(yī)院的成本管控目標，結合各類科室的工作性質，制定對各類成本項目的控制降幅比例。

例如，將取消藥品加成政策，醫(yī)院將優(yōu)化收入結構、降低藥占比等納入管控目標，可以上一年度同期標準為基值，通過制定第二類降幅比例。若以節(jié)能降耗降低醫(yī)院日常運營成本為目標，可根據(jù)不同科室的日常消耗情況，重新制定第五類成本的降幅比例等等。

③結合各類成本項目占全成本的比重不同，計算各部門完全成本的總降幅比例。

完全成本達到優(yōu)化值的降幅比例=一類占完全成本的比重*一類降幅比例+二類占完全成本的比重*二類降幅比例+三類占完全成本的比重*三類降幅比例+四類占完全成本的比重*四類降幅比例+五類占完全成本的比重*五類降幅比例

④完全成本降幅比例根據(jù)醫(yī)院總體成本控制目標進行設定，并結合政策環(huán)境變化，定期動態(tài)調整。

（2）績效分配及考核辦法。在現(xiàn)有薪酬分配體系上，將各部門員工基本工資總額、崗位津貼總額、獎勵績效工資總額與完全成本目標完成情況掛鉤，同時與組織績效考評情況掛鉤。

成本考核分為全成本及非收費耗材[13]。全成本考核主要是臨床、醫(yī)技科室的全成本。按床日數(shù)、工作量分攤以確定考核標準。非收費耗材考核包括臨床醫(yī)技科室和行政后勤科室兩類科室。臨床醫(yī)技科室非收費耗材按照出院人次、醫(yī)技科室按照工作量進行分攤確定考核標準，行政后勤科室非收費耗材按上一年度的月均值為標準進行考核。每月由信息科提供各科室的工作量目標值，由績效辦根據(jù)當前績效管控目標，制定各科室工作量的優(yōu)化值。

每季度對各科室進行考核統(tǒng)計，對超出全成本目標值合理范圍的將對該科室做全額扣除處理，對全成本目標值完成的情況將按一定比例返還。具體方案如下：

員工的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資

其中前兩部分是定額考核。基本績效工資完全按照職稱計算。崗位績效工資按照部門系數(shù)和職稱分級系數(shù)計算。第三部分，獎勵績效工資是以崗位工作量的考核為主，根據(jù)各科室每個自然月的變動情況進行分配測算。研究主要將成本目標完成情況與獎勵績效相掛鉤。

若完全成本實際值與考核期內完全成本目標值持平，應兌現(xiàn)的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資。

完全成本實際值與超過目標值時，根據(jù)超過數(shù)量，在獎勵績效上按比例下降。如若制定每超過目標值1%，獎勵績效按10%比例下降。應兌現(xiàn)的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資[1-（成本實際值-成本目標值）/成本目標值×10%]，最多下降至與定額工資持平。

完全成本實際值較超過目標值有結余時，結余部分與在獎勵績效掛鉤。應兌現(xiàn)的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資×（成本實際值-成本目標值）/成本目標值，達到優(yōu)化值時兌現(xiàn)全部獎勵績效工資。

完全成本實際值達到優(yōu)化值還有結余時，每多結余部分與在獎勵績效上按比例增加。如若制定每超過目標值0.5%，獎勵績效按1%比例增加。應兌現(xiàn)的績效工資=基本績效工資+崗位績效工資+獎勵績效工資×[1+（成本優(yōu)化值-成本實際值）/成本優(yōu)化值/0.5%×1%]，獎勵額最多不超過績效工資的5%。

以上所述，將成本控制作為績效管理評估體系的一項考核內容的方法探索。需建立績效工資總額調控機制，對于非自身原因導致成本指標完成較差的單位，要進行合理公平調控。此外成本預算也是考核體系的一項重點工作，保證醫(yī)院各項開支有計劃地進行，需進一步深入探討。

3? 總結

基于全成本核算下的薪酬績效分配體系，是公立醫(yī)院在降成本增效益方面的一個探索性研究。為了切實維護公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)院需要加強醫(yī)院成本管理，以優(yōu)化費用結構為導向，減少藥品和衛(wèi)生材料等各方面成本支出，控制醫(yī)療費用。在保證醫(yī)療質量和工作效率的前提下，推進成本和效益的轉化，配合績效考核手段，增加醫(yī)務人員的費用意識、經(jīng)營意識，充分調動員工工作主動性和積極性。

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（收稿日期：2019-01-27）

[作者簡介] 蘇麗華（1991-），女，福建莆田人，碩士，研究實習員，研究方向：醫(yī)院管理。

[通訊作者] 王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫(yī)院管理研，E-mail：wangshuhui@ihcams.ac.cn。