王冰倩 李秀華

[摘要] 隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，財務管理理論在醫(yī)院的運營管理分析中的作用越來越重要。該文在梳理和總結(jié)現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的新挑戰(zhàn)的基礎上，基于財務管理視角建立公立醫(yī)院運營管理分析框架，以期為提高公立醫(yī)院的運營管理水平，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏提供參考和建議。

[關鍵詞] 財務管理;公立醫(yī)院;運營管理分析

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（c）-0109-04

醫(yī)院運營管理是指對與醫(yī)療服務創(chuàng)造密切相關的核心資源進行周詳計劃、有效組織、貫徹實施以及全程監(jiān)控，即幫助醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部人力、物力、財力資源精益管理的手段和方法的集合，以實現(xiàn)投入產(chǎn)出過程效率、效益和效能的最優(yōu)過程。運營管理最應關注的是在資源利用效率最低和知識技術發(fā)揮效率最高的情況下，一切以患者為中心，實現(xiàn)患者價值最大化。

隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，財務管理在醫(yī)院運營管理中的作用愈發(fā)重要，財務管理方式對醫(yī)院經(jīng)濟效益甚至社會效益都起著重要的指引作用。由于在管理協(xié)作機制、信息化建設等方面缺乏業(yè)財融合的頂層設計，運營管理與業(yè)務管理脫節(jié)，運營管理缺乏系統(tǒng)性的統(tǒng)籌規(guī)劃和全周期的分析控制，常在問題暴露后才查找、分析原因，過程數(shù)據(jù)難以獲取，運營管理的效果極為有限[1]。該文梳理和總結(jié)現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的挑戰(zhàn)，基于財務管理視角探索建立公立醫(yī)院運營管理分析框架，以期為公立醫(yī)院的運營精益管理提供參考和建議。

1? 現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的新挑戰(zhàn)

1.1? 患者就醫(yī)選擇

近年來，隨著分級診療的深入推進，很大程度上分流了患者。但患者病情的嚴重程度和醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務水平是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素，從目前醫(yī)療行業(yè)看，仍有大量患者選擇大型三甲醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院依然人滿為患，門急診看病難和住院待床問題很普遍。

1.2? 藥品加成的取消

2017年，我國所有公立醫(yī)院推開了綜合改革，全面取消了實行60多年的藥品加成政策，破除了“以藥補醫(yī)”機制，醫(yī)院收入來源改為醫(yī)療服務收費和政府補助收入兩個渠道，由于收入補償渠道的減少，醫(yī)院收入降低，只靠政府補助不足以實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展過程中的自籌資金所占發(fā)展所用資金的比例越來越大，降低醫(yī)院的運營成本刻不容緩。

1.3? 醫(yī)保支付方式改革

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）中指出，全面推行以按病種付費為主，按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等為輔的多元復合式醫(yī)保支付方式。在總額控制和次均報銷費用控制雙重指標考核機制下，醫(yī)院對醫(yī)療費用的精細化管理要求大幅增加。

1.4? 多院區(qū)協(xié)同發(fā)展

大型公立醫(yī)院普遍學科影響力強、醫(yī)療技術水平高、患者就醫(yī)需求大，但往往發(fā)展空間受限、難以擴建，為了合理配置和充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在主管部門的監(jiān)管下，大型公立醫(yī)院開始探索多院區(qū)運行模式[2]。多院區(qū)運行模式給醫(yī)院運營帶來了新的挑戰(zhàn)，需通過醫(yī)院層面的業(yè)務整合、資源協(xié)同、信息共享、成本控制等手段持續(xù)提高整體運營水平。

綜上，近年來，醫(yī)院行業(yè)競爭漸趨白熱化，多元化辦醫(yī)逐漸改變原有的醫(yī)療格局，新醫(yī)改政策執(zhí)行藥品零差價，財政補償有限，醫(yī)保政策的改革，運營成本尤其是人力成本的不斷上漲等因素都要求醫(yī)院管理必須引入運營管理分析體系，準確掌握目前的運營狀態(tài)，全面系統(tǒng)地分析和診斷醫(yī)院的運營狀況，在此基礎上及時提出可行性建議，提升競爭力，適應各種制度的變化，以提高醫(yī)院的運營管理效率和效益。

2? 公立醫(yī)院運營管理分析框架

公立醫(yī)院可以根據(jù)其管理和發(fā)展需要進行多角度和多維度地運營分析，面對醫(yī)學知識背景的院長和科主任，從院長、副院長、全院、科室、個人等不同角度應用量本利分析、成本性態(tài)分析、邊際成本分析、敏感性分析、成本效益分析、關鍵指標法、平衡記分卡、風險矩陣模型等管理會計工具，及比較分析法、比率分析法、因素分析法等財務分析方法，提供總量分析、結(jié)構分析、差異分析、趨勢分析、對比分析及餅圖、柱狀圖、折線圖等可視化分析，實現(xiàn)醫(yī)院的全方位、立體化、動態(tài)化和信息化運營管理，綜合分析他們之間的因果關系，從相互關系和變化趨勢中挖掘出數(shù)據(jù)背后的運營實質(zhì)，優(yōu)化業(yè)務流程，梳理并總結(jié)管理問題及其根源，實現(xiàn)醫(yī)院運營精細化管理。該文探討建立公立醫(yī)院運營管理分析框架，主要包括資源配置、經(jīng)濟運行、科研評估、社會效益4個方面的內(nèi)容。

2.1? 資源配置

資源配置是醫(yī)院運營管理的重要內(nèi)容，主要涉及衛(wèi)生人力評估與配置、空間資源規(guī)劃與配置、床位資源配置與管理、設備儀器評估與配置等。

2.1.1 衛(wèi)生人力評估與配置? 衛(wèi)生人力評估是保證醫(yī)院人力資源與其他經(jīng)濟資源相結(jié)合，提高醫(yī)療資源綜合利用率的重要環(huán)節(jié)，應以實現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標為指導，采用程序分析法、工作分析法、動作分析與時間研究法等做好護理工時的測量、工作負荷的測算、儀器設備操作人員工作量評估、標準工時的制定等。醫(yī)院可采用健康需要法、健康需求法、服務目標法、衛(wèi)生人力/人口比值法及醫(yī)院規(guī)劃模式等方法預測衛(wèi)生人力資源的需求量，輔助人力資源配置的決策。

醫(yī)院可利用衛(wèi)生技術人員數(shù)/全院職工總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)（或注冊護士人數(shù)、藥劑師人數(shù)）/衛(wèi)生技術人員總數(shù)、病房注冊護士人數(shù)/病房實際開放床位數(shù)等指標反映人員配置情況，將評估結(jié)果與配置情況對比，把符合醫(yī)院價值觀和發(fā)展需要的人才及時合理地安排在所需要的崗位上，形成一定的結(jié)構效應，提高人力資源利用率。

2.1.2 空間資源規(guī)劃與配置? 空間資源的規(guī)劃與配置是決定就醫(yī)流程是否合理、人力和設備資源能否高效利用的前提，規(guī)劃時應重點考慮醫(yī)療業(yè)務量能否滿足空間的充分利用、合理配置空間面積、最適合醫(yī)療業(yè)務發(fā)展的流程、建筑的結(jié)構及周邊環(huán)境、最新的衛(wèi)生要求和建筑規(guī)范等，對業(yè)務用房的需求進行必要性和可行性的分析，為管理決策提供較全面和有價值的參考。

2.1.3 床位資源配置與管理? 床位資源是確定醫(yī)院的人員編制、劃撥費用、分配設備和物資等的重要依據(jù)，工作效率是首要考慮因素，床位工作效率主要由床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均床位工作日、出院者平均住院日、床位效率指數(shù)等指標反映。其中，床位使用率和平均床位工作日反映床位的負荷情況，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)反映床位的運轉(zhuǎn)情況，床位效率指數(shù)越大表明床位越高效率運行，出院者平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質(zhì)量的綜合指標。

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效縮短出院者平均住院日不僅能節(jié)省床位投入，使資源得到充分利用，而且減輕了患者的費用負擔，有效緩解看病難、住院難的矛盾。科室效率提高的重要途徑是縮短住院日，依托臨床路徑與單病種管理方式，以特定病種平均住院日為抓手，合理控制住院天數(shù)。規(guī)范診療流程，制定標準住院日，為縮短診療時間，規(guī)定醫(yī)技科室檢查完成時間和報告出具時間，在醫(yī)生工作站開發(fā)住院日超預期預警機制，對將超過某病種標準住院日的患者，及時調(diào)整治療方案，使患者得到更合理有效的治療[3]。

2.1.4 設備儀器評估與配置? 為提高設備儀器的投資效益，應加強對其事前效益的評估、配置規(guī)劃、事后使用效率的追蹤和分析，評價項目在社會、經(jīng)濟兩方面的盈利能力及風險預測，堅持以為醫(yī)院獲得最大的社會經(jīng)濟效益為目標，從預測新增設備的業(yè)務量推測收入成本情況，通過邊際盈虧平衡分析法對效益進行評估，對設備是否可行做出決策，做好機會成本和邊際收益分析，并考慮投資風險，找出管理方面存在的不足，提出改進建議，提高醫(yī)院整體醫(yī)療項目的管理水平。

2.2? 經(jīng)濟運行

運營精細化管理需要分析醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況，即根據(jù)實際，結(jié)合衛(wèi)健委的要求，在梳理醫(yī)院經(jīng)濟運行基本特征和規(guī)律的基礎上，提出分析框架及指標，并進行專項分析，有效監(jiān)控醫(yī)院經(jīng)濟情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，通過運營現(xiàn)狀確定更符合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，提升運營效果和效率。經(jīng)濟運行與醫(yī)療質(zhì)量、投入產(chǎn)出、資產(chǎn)保值增值等密切相關，是實現(xiàn)長遠發(fā)展的重要手段，主要包括預算管理、資產(chǎn)運營、成本管控、收支結(jié)構、發(fā)展能力等。

2.2.1 預算管理? 精細化預算管理的本質(zhì)就是精確化、數(shù)據(jù)化，可通過預算支出執(zhí)行率、財政專項撥款執(zhí)行率、預算執(zhí)行差異率和預算調(diào)整率等反映預算執(zhí)行進度和財政項目補助支出執(zhí)行進度，及時比較運營信息與預算計劃，發(fā)現(xiàn)差異并調(diào)整，加強醫(yī)院財務預算、職能部門預算、臨床醫(yī)技預算的層級管理和動態(tài)化管理，把業(yè)務預算細化分解到各個科室，與目標管理緊密結(jié)合，與績效考核配套，提高預算約束力，發(fā)現(xiàn)問題并有效處理，保證整體運營的最佳狀態(tài)。

2.2.2 資產(chǎn)運營? 醫(yī)院的資產(chǎn)運營包括償債能力和營運能力兩個層面的分析。償債能力包括短期和長期償債能力，常用流動比率和速動比率反映短期償債能力，比率越高，短期償債能力越強，但比率過高會增加機會成本;用資產(chǎn)負債率反映長期償債能力，指標越低，財務狀況越穩(wěn)固。醫(yī)院應綜合考慮上述指標的增減變動，識別、度量和分析評價經(jīng)濟運行中的風險，為管理者及時提供運營中的財務風險警示信息，以便采取管理措施降低財務風險、減少風險損失。

資產(chǎn)營運能力主要用周轉(zhuǎn)率來衡量，由總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率描述，分別從資產(chǎn)組成的不同角度反映營運能力，周轉(zhuǎn)率越高，運營能力越強;應收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率反映患者欠費收回的速度，該值越高，表明收款速度快、資金占用少、壞賬損失可能性低，醫(yī)保和財務部門應加強醫(yī)保統(tǒng)籌等管理意識，規(guī)范應收款項的管理，及時跟進醫(yī)保、新農(nóng)合等回款進度，加強與醫(yī)保、新農(nóng)合等相關機構的溝通聯(lián)系。

2.2.3 成本管控? 我國醫(yī)療成本逐年增加，嚴重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展，加強成本管控迫在眉睫。成本管理的重要手段是成本核算，按核算對象分為科室成本核算、診次和床日成本核算、醫(yī)療服務項目核算和病種核算等。診次和床日成本核算占有重要地位，考察門診收入成本率、住院收入成本率、百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗、醫(yī)療成本費用率、管理費用率等，比較其增減變動情況，分析科室及病種收支平衡點，挖掘數(shù)據(jù)背后運營中存在的問題，找出成本控制潛力。

對于醫(yī)院成本核算精細化的管理，應對醫(yī)院成本和開支進行橫向及縱向?qū)Ρ群凸芾恚莆蔗t(yī)院各科室成本費用的構成、分布及變化規(guī)律，分析成本升降原因，尋求降低成本的途徑。醫(yī)院應定期應用成本效益分析法對運營成本進行分析，控制醫(yī)院的各項成本費用，充分提高醫(yī)院的流動資金使用效率，以實現(xiàn)最小成本投入而最大收入效益的經(jīng)濟目標。

2.2.4 收支結(jié)構? 收支結(jié)構分析主要包括收入、支出和結(jié)余，收入結(jié)構主要由醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入等構成，該指標能清晰表明醫(yī)院主要的收入來源，為優(yōu)化收入結(jié)構提供參考;支出結(jié)構主要由醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出等構成，通過人員經(jīng)費支出率和人員工資平均支付水平等反映人員配置情況及薪資狀況，公用經(jīng)費支出率和管理費用率則反映醫(yī)院對間接費用支出的把握情況，藥品和衛(wèi)生耗材支出率反映藥品和衛(wèi)生材料的消耗情況;結(jié)余分析包括總收支結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余、業(yè)務收支結(jié)余、業(yè)務收支結(jié)余率等指標的增減變動。可以通過損益分析、保本分析、構成分析、對比分析、差異分析和趨勢分析等方法，餅圖、柱狀圖、散點圖等表現(xiàn)形式，反映出各類指標占比及增減變動情況，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，找出有潛力的科室重點發(fā)展，對成本高的科室分析原因，找出問題并有效控制，幫助醫(yī)院在收入調(diào)整、結(jié)構調(diào)控和成本管理等方面做出決策。

2.2.5 發(fā)展能力? 醫(yī)院的發(fā)展能力直接影響財務管理目標的實現(xiàn)，傳統(tǒng)的財務分析只重視對靜態(tài)財務狀況的分析，不重視發(fā)展能力，沒有系統(tǒng)的分析體系和方法。從長遠發(fā)展的角度看，需加強醫(yī)院發(fā)展能力指標監(jiān)管，通常總資產(chǎn)增長率從資產(chǎn)總量層面反映發(fā)展能力，表明規(guī)模水平對發(fā)展?jié)摿Φ挠绊?凈資產(chǎn)增長率反映醫(yī)院資本規(guī)模的擴張速度，是衡量規(guī)模變動和成長狀況的重要指標;固定資產(chǎn)凈值率反映固定資產(chǎn)的新舊程度，其值越高表明固定資產(chǎn)更新較快，醫(yī)院發(fā)展?jié)摿^大;醫(yī)療收入增長率反映經(jīng)營狀況及發(fā)展趨勢，為體現(xiàn)公益性，應與國內(nèi)生產(chǎn)總值和當?shù)鼐用窨煞峙涫杖雲(yún)f(xié)調(diào)發(fā)展;固定資產(chǎn)增長率反映醫(yī)院的產(chǎn)能和未來的業(yè)績。

2.3? 科研評估

醫(yī)院科研管理是通過計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等方法合理配置與科研相關的人力、物資、經(jīng)費、信息等資源，發(fā)揮科研工作最高效率，最大限度地產(chǎn)出高質(zhì)量的科研成果，從而促進醫(yī)療技術和質(zhì)量水平不斷提高，為醫(yī)院的科研進步乃至可持續(xù)發(fā)展奠定基礎[4]，是運營管理的重要組成部分。科研績效評估主要包括科研投入、科研管理及科研產(chǎn)出等。

2.3.1 科研投入? 科研投入主要包括科研人員、科研經(jīng)費與科研基礎設施3個維度。其中，人員從高級、中級及初級職稱人員占比來反映;項目基金是科研產(chǎn)出的基礎，根據(jù)獲準的不同級別的科研基金，分為國家級、省部級、廳局級、院校級以及與企業(yè)間的橫向課題取得的經(jīng)費;基礎設施可從人均實驗室面積、人均設備（或儀器）價值等指標反映。

2.3.2 科研管理? 對科研管理工作的監(jiān)管，從管理人員、管理經(jīng)費、管理制度三方面進行。其中，管理人員的數(shù)量和經(jīng)驗需重點考慮，可從每百人擁有管理人員數(shù)量和有省部級及以上科研課題管理經(jīng)驗反映;具有專項管理經(jīng)費是反映附屬醫(yī)院對科研管理程度的重要指標，管理經(jīng)費占比也能體現(xiàn)科研管理的實施程度;管理制度可從激勵措施、獎懲措施、管理規(guī)定等指標評價。

2.3.3 科研產(chǎn)出? 科研產(chǎn)出可從論文發(fā)表（人均SCI數(shù)、人均核心期刊數(shù)、人均統(tǒng)計源期刊數(shù)）、科研獲獎、專著、專利、產(chǎn)品、人才培養(yǎng)、學術任職、實驗室和學科等指標反映。

2.4? 社會效益

公立醫(yī)院具有社會公益性質(zhì)，必須在一定程度上負擔起相應的社會責任，故應從社會效益方面對醫(yī)院的社會責任執(zhí)行情況進行分析[5]，從而整體評價醫(yī)院的運營管理情況。對于醫(yī)院社會效益可從公益參與、醫(yī)患關系、費用控制、患者服務4個方面來反映。

2.4.1 公益參與? 公立醫(yī)院首先應堅持公益性，可從參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件年次數(shù)、參與義診年次數(shù)、健康宣傳教育年人次、對下級醫(yī)院的年指導次數(shù)等指標綜合反映。

2.4.2 醫(yī)患關系? 醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求者是患者，是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的對象，也是評價公立醫(yī)院社會效益實現(xiàn)程度的最有力的評價者，所以體現(xiàn)社會效益的指標主要以患者的感受和評價為依據(jù)[6]，從患者滿意度、患者年投訴數(shù)、醫(yī)療事故年發(fā)生數(shù)、醫(yī)療糾紛年發(fā)生數(shù)反映。

2.4.3 費用控制? 公立醫(yī)院具有為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務的使命，所以應從醫(yī)療費用適宜性體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益。醫(yī)院可從次均門急診費用、出院者人均住院費用、每床日住院費用、門急診藥占比、住院藥占比、衛(wèi)生材料占比等指標的增減變化，反映門急診、住院收費水平，分析費用控制情況，費用控制效果表現(xiàn)為次均費用下降、費用結(jié)構改善、藥占比下降等。

隨著醫(yī)保患者的統(tǒng)一管理，每床日住院費用和出院者人均住院費用等指標的嚴控、單病種付費的推行，醫(yī)?；颊哔M用控制愈發(fā)重要。醫(yī)保工作要從服務患者拓展到患者全程管理、醫(yī)保付費的運作、醫(yī)保政策的積極爭取、醫(yī)保病源分析等，關注患者構成、自費負擔情況，根據(jù)醫(yī)保付費制度，科學合理地制定醫(yī)?？刂祁~度，有效保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。

2.4.4 患者服務? 一切以患者為中心，為患者提供更高效、更優(yōu)質(zhì)、更便捷的醫(yī)療服務，是公立醫(yī)院充分發(fā)揮公益性職能的核心，可從預約服務、隨訪服務、便民服務等評價患者服務實施情況。

3? 結(jié)語

該文基于財務管理視角構建的公立醫(yī)院運營管理分析框架將經(jīng)濟效益和社會效益、財務指標和非財務指標相結(jié)合，體現(xiàn)公益性的同時使公立醫(yī)院運營管理分析體系更加全面，有助于更真實、完整地掌握醫(yī)院的資源配置、經(jīng)濟運行、科研評估和社會效益情況，從而為管理者制定醫(yī)院的運營管理決策提供有力的依據(jù)，有利于醫(yī)院管理者及時發(fā)現(xiàn)問題與不足并切實采取改進措施，科學合理的優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源分配，有效遏制醫(yī)療資源浪費，制定適宜的科室效益效能管控辦法，深入挖掘公立醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿?，提高運營管理水平，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏，為人民群眾提供更為安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

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（收稿日期：2019-02-20）

[作者簡介] 王冰倩（1991-），女，遼寧沈陽人，碩士，研究實習員，研究方向：醫(yī)院運營管理、衛(wèi)生信息管理。

[通訊作者] 李秀華（1967-），女，北京人，本科，高級會計師，研究方向：醫(yī)院運營管理、財務管理，E-mail：lxh_1967@yeah.net。