王偉平 王洪濤 張會來 紀(jì)偉偉

[摘要] 疼痛已被世界衛(wèi)生組織確定為“第五大生命體征”，直接影響患者治療效果和生活質(zhì)量。無痛醫(yī)院建設(shè)順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。該文通過闡述腫瘤專科無痛醫(yī)院建設(shè)具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出無痛醫(yī)院建設(shè)具體工作，并對建設(shè)中遇到的問題和未來發(fā)展提出思考。

[關(guān)鍵詞] 無痛醫(yī)院;疼痛治療;腫瘤?？?/p>

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）05（c）-0025-03

當(dāng)前，疼痛已被世界衛(wèi)生組織（WHO）確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征[1]”，國際疼痛學(xué)會（IASP）也提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利和醫(yī)護(hù)人員的神圣職責(zé)”。同時，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)療質(zhì)量的提高以及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念的不斷深入，基本醫(yī)療的粗放型模式逐漸轉(zhuǎn)變，“舒適化”“無痛化”作為未來醫(yī)療發(fā)展的方向開始為人們所了解和接受，是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。2016年，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》中明確強(qiáng)調(diào)，進(jìn)一步加強(qiáng)癌痛規(guī)范化治療示范病房的工作推進(jìn)，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。作為腫瘤?？漆t(yī)院，同時也是國家首批“癌痛規(guī)范化治療示范病房”建設(shè)單位，在前期示范病房建設(shè)中積累了一定經(jīng)驗(yàn)。為進(jìn)一步做好腫瘤患者疼痛管理，提升患者治療體驗(yàn)，醫(yī)院在響應(yīng)國家號召的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深化疼痛管理工作，提出創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”，積極開展無痛醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐工作。

1? 疼痛診療面臨的問題

1.1? 醫(yī)護(hù)人員方面的問題

1.1.1 對患者疼痛主觀認(rèn)知不足? 美國疼痛相關(guān)管理指南中指出“關(guān)于疼痛存在及其強(qiáng)度評估的唯一可靠指征是患者主訴”，但諸多的調(diào)查研究表明，醫(yī)護(hù)人員對患者疼痛主觀認(rèn)知相對不足。劉鈺[2]指出大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者疼痛會報(bào)告，卻忽視對疼痛的主動評估，同時醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)信大多數(shù)患者會夸大自己的疼痛，對患者疼痛的重視程度不足。童鶯歌等[3]研究表明，來自護(hù)理人員的疼痛管理理念的錯誤，以及缺乏相應(yīng)的知識和態(tài)度差異是疼痛管理的主要障礙。護(hù)理人員對除痛藥品的耐藥、依賴性理念的錯誤認(rèn)知，使其對徹底除痛的效果不能持有積極態(tài)度[4]，以致于會造成其在為患者進(jìn)行指導(dǎo)以及帶教過程中無意識地傳播消極理念[5]。

1.1.2 疼痛診療知識掌握不足? 疼痛作為疾病的伴隨癥狀，往往成為臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療知識洼地。閆曉倩等[6]對癌痛規(guī)范化治療現(xiàn)狀及相關(guān)問題的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過多年的疼痛規(guī)范化治療理念的普及，醫(yī)務(wù)人員對于主流疼痛藥物的選擇準(zhǔn)確率已明顯提升，但是針對某種性質(zhì)疼痛所具體使用的藥物品種的選擇、滴定原則、劑量換算、不良反應(yīng)以及藥品管理等方面具有明顯欠缺，對近年來新推出的一些循證醫(yī)學(xué)依據(jù)熟悉度較低，相關(guān)疼痛知識掌握和應(yīng)用熟練度不夠高，導(dǎo)致疼痛治療效果不佳。

1.2? 患者方面的問題

隨著舒緩療護(hù)理念的深入宣傳，如何減輕疼痛給患者帶來的痛苦，改善患者的生存質(zhì)量，是我們要解決的首要任務(wù)，而患者和家屬在患者的疼痛管理中承擔(dān)著重要的作用，但實(shí)際情況卻不盡人意。奚曉君等[7]研究表明僅有37.32%的患者家屬對疼痛管理知識有所了解。特別是對止痛藥的使用、治療的有效控制等知識的了解非常匱乏。同時，較多的患者及家屬也往往認(rèn)為癌癥疼痛管理并不能有效緩解患者癥狀，并會造成相應(yīng)藥物依賴，從而錯誤地認(rèn)為只有到達(dá)疼痛級別較高不能忍受時才應(yīng)使用止痛藥，疼痛癥狀緩解就選擇停藥。因此，家屬及患者對疼痛管理的知識認(rèn)知的不足，嚴(yán)重降低了患者治療的依從性和止痛藥物使用的有效性，以至于嚴(yán)重影響疼痛診療的規(guī)范性和有效性。

1.3? 政策方面的問題

疼痛診療藥品很多均歸為麻精藥品，往往受處方管理限制較為嚴(yán)格，即使是非麻精藥品，也會受到處方天數(shù)、數(shù)量和藥占比等政策限制。武林鑫等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)政策法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于阿片類鎮(zhèn)痛藥物的限制性過強(qiáng)，成為疼痛診療的重要障礙之一?；颊咝枰谥付ǖ拈T診，如各大醫(yī)院的疼痛門診或癌痛門診，得到疼痛科或麻醉科醫(yī)生的處方后才能拿到阿片類藥物，對于藥物的用量和療程也有一定的限制，患者需定期復(fù)診才能拿到藥物。

2? 無痛醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐

2.1? 建立完善管理組織架構(gòu)

為切實(shí)推進(jìn)無痛醫(yī)院建設(shè)，腫瘤醫(yī)院將無痛醫(yī)院建設(shè)列為“一把手”工程，成立三級管理和實(shí)施體系，包括由院長任組長，分管副院長任副組長，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、物價(jià)科等職能部門為成員的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，以疼痛科、麻醉科等科室為主要成員的項(xiàng)目管理小組和以各實(shí)施科室為成員的科內(nèi)執(zhí)行小組，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，全面負(fù)責(zé)無痛醫(yī)院制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、工作實(shí)踐和考核監(jiān)督。無痛醫(yī)院組織架構(gòu)見圖1。

2.2? 打造合理醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

醫(yī)護(hù)人員包括專職疼痛治療專家，指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)疼痛醫(yī)療、科研、教學(xué)培訓(xùn)等工作;具有腫瘤?？瓢┌Y疼痛專業(yè)特長臨床醫(yī)師人員，負(fù)責(zé)患者疼痛治療計(jì)劃的制定、抗腫瘤治療、用藥指導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)人員安排等;專門藥學(xué)部人員負(fù)責(zé)麻醉等相關(guān)藥品處方的審核;固定專職護(hù)理人員執(zhí)行患者疼痛管理相關(guān)醫(yī)囑、開展定期癌痛患者隨訪、進(jìn)行疼痛評估、家庭護(hù)理指導(dǎo)等，并在各臨床科室設(shè)定專門疼痛小組醫(yī)護(hù)人員，以達(dá)到無痛診療的全覆蓋。

2.3? 制定具有鮮明特色的標(biāo)志

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，視覺性在醫(yī)院文化建設(shè)中已成為醫(yī)院“軟實(shí)力”發(fā)展的重要體現(xiàn)，發(fā)揮著獨(dú)特功能。通過圖像化、藝術(shù)化的手段將理念鮮明化、特征化，能更好的彰顯無痛醫(yī)院的文化特征。因此，在明確無痛醫(yī)院建設(shè)思想和目標(biāo)后，醫(yī)院設(shè)計(jì)與制作了醫(yī)療元素鮮明、寓意充滿無痛、顏色體現(xiàn)平靜舒適的無痛醫(yī)院標(biāo)志，通過良好的視覺性傳播，注入無痛醫(yī)院的理念內(nèi)涵，傳達(dá)良好的醫(yī)院文化形象，對內(nèi)增強(qiáng)全員思想認(rèn)識，對外傳達(dá)無痛理念。

2.4? 無痛醫(yī)院管理與實(shí)施流程

在深入調(diào)研國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和醫(yī)院實(shí)際工作開展情況，結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)院收治病種特點(diǎn)和臨床診療和護(hù)理實(shí)際，制定無痛醫(yī)院建設(shè)工作手冊，包括疼痛患者篩查、疼痛評估、疼痛治療及隨訪等工作流程，形成疼痛閉環(huán)管理，開展無痛醫(yī)院工作實(shí)踐，持續(xù)推進(jìn)疼痛規(guī)范化治療工作，疼痛處理具體流程見圖2。

2.5? 開展醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作

定期組織無痛醫(yī)院管理與建設(shè)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)內(nèi)容、機(jī)制、形式由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一進(jìn)行制定，內(nèi)容涵蓋疼痛篩查與評估、疼痛規(guī)范化治療、鎮(zhèn)痛藥物藥理學(xué)、疼痛護(hù)理等。由實(shí)施科室推選至少2名醫(yī)生、2名護(hù)士為疼痛專員，定期參加醫(yī)院組織的相關(guān)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對疼痛知識的掌握，提升醫(yī)護(hù)人員在無痛醫(yī)院建設(shè)中疼痛管理的診療水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體全程無痛醫(yī)療。

2.6? 開展患者教育工作

相關(guān)研究表明癌癥患者的疼痛管理狀況不佳，往往與他們相關(guān)知識掌握不良、對除痛診療的誤解、治療穩(wěn)定性有明顯關(guān)聯(lián)[11]，而身受癌癥痛苦困擾的腫瘤患者需要更加清晰、有效、干預(yù)效果更明顯的疼痛管理知識教育。患者及家屬是疼痛發(fā)現(xiàn)及日常監(jiān)測的直接對象，因此患者教育體系的搭建是無痛醫(yī)院建設(shè)過程中的重中之重。根據(jù)沈艷等[12]研究結(jié)果可以看出，能夠良好地結(jié)合患者治療、心理、教育程度等背景，經(jīng)過有效篩選、計(jì)劃、分級的結(jié)構(gòu)性教育有著明顯的應(yīng)用價(jià)值與效果。因此醫(yī)院以開展結(jié)構(gòu)性教育為基礎(chǔ)，同時輔以醫(yī)院設(shè)計(jì)制作紙質(zhì)版及電子版疼痛健康教育宣傳資料，患者和家屬在院內(nèi)自行領(lǐng)取或通過掃描二維碼的形式獲取相關(guān)資料，通過宣傳疼痛規(guī)范化治療的重要性，提高患者對疼痛的認(rèn)知，提升患者及時接受疼痛治療的意識，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)患溝通，變被動發(fā)現(xiàn)為主動診療，進(jìn)一步推進(jìn)宣傳教育工作的實(shí)效性。

3? 無痛醫(yī)院建設(shè)的建議

3.1? 統(tǒng)一無痛醫(yī)院建設(shè)思想，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院各級各類人員要統(tǒng)一思想認(rèn)識，凝聚共識，充分認(rèn)清“無痛醫(yī)院”項(xiàng)目建設(shè)對患者診療的必要性和重大意義;強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，充分建立科內(nèi)及科間協(xié)調(diào)溝通推動機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，研究制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，確保整個無痛診療體系措施持續(xù)有效運(yùn)行。

3.2? 創(chuàng)造無痛醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)，提供政策支持

醫(yī)院各部門、各科室要為無痛醫(yī)院建設(shè)創(chuàng)造工作基礎(chǔ)，要確保無痛醫(yī)院建設(shè)中所涉及的疼痛藥物不受“藥占比”考核、醫(yī)?？偭靠刂?、常規(guī)處方管理等政策限制，要保證疼痛藥品種類齊全，保證藥品供應(yīng)，將疼痛管理納入科室及人員績效考核體系，明確獎懲方式，為無痛醫(yī)院建設(shè)提供最大政策支持。

3.3? 強(qiáng)化對宣傳教育引導(dǎo)，營造無痛診療氛圍

醫(yī)院要統(tǒng)一制作宣傳資料，做好無痛醫(yī)院建設(shè)內(nèi)涵宣傳，通過宣傳畫冊張貼、患者宣教手冊發(fā)放、健康教育視頻播放等工作，營造院內(nèi)無痛診療的氛圍;充分利用微博、微信、QQ等新媒體平臺，廣泛宣傳圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及癌痛規(guī)范化診療知識，發(fā)揮新媒體為患者及家屬提供除痛知識信息的便捷性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，將腫瘤?？茻o痛醫(yī)院的服務(wù)品牌理念傳遞給患者[13]，轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員和人民群眾對癌痛治療的錯誤觀念，樹立科學(xué)的疼痛治療理念。

3.4? 切實(shí)加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員技能

定期組織開展醫(yī)護(hù)人員參加疼痛治療、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛護(hù)理等?？浦R培訓(xùn)及疼痛病例多學(xué)科討論，提升醫(yī)護(hù)人員疼痛篩查、評估與處理的專業(yè)技能;充分發(fā)揮臨床藥師作用，對臨床合理用藥提供建議，參與制定個體化疼痛給藥方案。

3.5? 搭建疼痛診療信息平臺，強(qiáng)化質(zhì)控與隨訪管理

醫(yī)院要大力開展疼痛管理信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)疼痛評估量表信息的即時錄入、保存與查詢，實(shí)現(xiàn)疼痛管理智能提醒、預(yù)警;開發(fā)移動終端服務(wù)，完善疼痛患者的疼痛監(jiān)控和院外隨訪，推進(jìn)疼痛診療大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析及應(yīng)用工作，強(qiáng)化質(zhì)量控制工作，為無痛醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)行提供信息化保障。

4? 小結(jié)

腫瘤?？茻o痛醫(yī)院的創(chuàng)建，能夠明顯地提升腫瘤患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者無痛診療質(zhì)量，進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。在建設(shè)中，首先要盡可能爭取地方及醫(yī)院政策支持，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。其次需要進(jìn)行前期調(diào)研論證，建立和完善相關(guān)管理、規(guī)范、流程、應(yīng)用指南、隨訪等制度，并根據(jù)實(shí)踐進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。最后要加大宣傳力度，提高醫(yī)護(hù)人員以及患者家屬的重視度，減少對疼痛管理的誤區(qū)，以真正取得無痛醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)效。

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（收稿日期：2019-02-17）

[作者簡介] 王偉平（1987-），男，山西大同人，碩士，研究實(shí)習(xí)員，研究方向：醫(yī)院管理。

[通訊作者] 紀(jì)偉偉（1986-），女，天津人，碩士，助理研究員，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理研究，E-mail：jww818@126.com。