張曉飛　韓競春　于劍　姜媛　曹秋婷　鄒玲

【摘要】 目的：分析多細胞免疫治療在Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤患者的療效及安全性。方法：選?、蟆羝谙缾盒阅[瘤患者52例進行1周的多細胞免疫治療（樹突狀細胞2次回輸+細胞因子誘導的殺傷細胞2次回輸+抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞2次回輸）。觀察治療前后患者機體免疫力變化、近期療效、生存質(zhì)量（QOL、KPS、PS評分）及不良反應情況。結(jié)果：患者治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者治療后QOL、KPS評分均高于治療前，PS評分低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;50例患者中CR 2例，PR 4例，SD 30例，PD 14例，RR為12.0%，DCR為72.0%;2例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，不良反應發(fā)生率3.85%，經(jīng)物理降溫及藥物治療后有所緩解。結(jié)論：對Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤患者進行多細胞免疫治療，近期療效顯著，且可改善患者生存質(zhì)量，不良反應發(fā)生率低且可控制，該治療方案可行性值得繼續(xù)深入論證。

【關(guān)鍵詞】 多細胞免疫治療; 消化道惡性腫瘤; 療效

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and safety of multicellular immunotherapy on Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor.Method：A total of 52 patients with Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor were treated with multi-cell immunotherapy for 1 week（dendritic cells 2 reinfusion+cytokine-induced killer cells 2 reinfusion+anti-CD3 monoclonal antibody-activated killer cells 2 times return）.The changes of body immunity，short-term efficacy，quality of life（QOL，KPS，PS scores）and adverse reactions were observed before and after treatment.Result：After treatment，the levels of CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ were better than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the QOL and KPS scores of patients were higher than those of before treatment，and PS scores were lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.Of the 50 patients，CR 2 cases，PR 4 cases，SD 30 cases，PD 14 cases，RR 12.0%，DCR 72.0%.Two patients had fever of varying degrees，and the incidence of adverse reactions was 3.85%，after physical cooling and drug treatment，the fever was alleviated.Conclusion：Multicellular immunotherapy for patients with Ⅲ-Ⅳ stages of digestive tract malignant tumor has a significant short-term effect，and can improve the quality of life of patients with low incidence and controllable.The feasibility of this treatment plan is worthy of further demonstration.

【Key words】 Multicellular immunotherapy; Digestive tract malignant tumor; Efficacy

First-authors address：Dalian University Affiliated Xinhua Hospital，Dalian 116021，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.010

近年來，消化道惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅人類健康的重要癌癥之一，其中胃癌、結(jié)直腸癌以及食管癌是臨床最為常見的病理類型[1]。術(shù)后聯(lián)合放療、化療是治療消化道惡性腫瘤的首選方法，但大部分患者確診時已經(jīng)是晚期，錯過了最佳的手術(shù)時機，只能進行化療或放療，療效不顯著且并發(fā)癥多。不少患者難以忍受放化療并發(fā)癥而放棄治療，部分患者堅持放化療，但生存質(zhì)量堪憂。目前基于分子生物學和基因工程技術(shù)的腫瘤治療方法正逐步興起，其中免疫治療是目前臨床關(guān)注的焦點。過繼免疫細胞治療是免疫治療中的成熟方式，其具有不良反應少、特異性高的特點，而廣泛應用治療腫瘤治療[2-3]。在過繼免疫細胞治療中，通常向患者回輸樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞及抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞，這些細胞經(jīng)體外培養(yǎng)擴增，回輸?shù)交颊唧w內(nèi)可繞過機體中腫瘤免疫抑制等障礙，進而有效殺傷腫瘤細胞。目前臨床上關(guān)于回輸樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞聯(lián)合抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞治療Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤患者的研究并不多，研究結(jié)論也較為多樣[4-5]。為此，本研究對52例患者進行1周的多細胞免疫治療（樹突狀細胞2次回輸+細胞因子誘導的殺傷細胞2次回輸+抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞2次回輸），并觀察免疫力變化、療效、生存質(zhì)量變化及不良反應狀況。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年1月在日本東北大學病院腫瘤內(nèi)科接受治療的且經(jīng)病理細胞學診斷確診Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤的患者52例為研究對象。（1）納入標準：符合國際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標準中關(guān)于胃癌、結(jié)直腸癌以及食管癌Ⅲ～Ⅳ期診斷標準;Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）≥60分;預計生存期≥3個月，放療、化療與本次治療間隔1個月以上，治療前有至少一個的可測量病灶;無心肝腎等明顯異常和急慢性重癥疾病。（2）排除標準：合并其他部位腫瘤的患者;因各種原因中斷治療者;治療期間聯(lián)合其他抗腫瘤治療者。其中男36例，女16例;年齡26～69歲，平均（52.6±1.5）歲;結(jié)直腸癌12例，胃癌30例，食管癌10例;36例接受過手術(shù)根治術(shù)治療，41例接受過化療，18例接受過放射治療，5例未接受任何治療。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批批準，患者均知情同意（說明：作者曾在2009-2016年在日本東北大學附屬病院留學及工作，并于2016年8月就職于現(xiàn)在的單位，該文章數(shù)據(jù)全部來源于原工作單位）。

1.2 治療方法 根據(jù)德國默克公司提供的自體免疫細胞培養(yǎng)技術(shù)制備樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞及抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞。采用血細胞分離機采集患者外周血單個核細胞100 mL，純化后用無血清培養(yǎng)液洗2次，得到90%以上純度的外周血單個核細胞，數(shù)量≥1.3×108個。然后用純度90%以上的外周血單個核細胞制備樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞及抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞，并根據(jù)《中國藥典2005版》以及《柯萊遜CLS-T-W-009》完成無菌檢查及質(zhì)量控制，確保首次回輸?shù)募毎婊盥省?5%，其中樹突狀細胞≥107個，細胞因子誘導的殺傷細胞>5×109個，抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞>5×109個。回輸前48 h及回輸當日，質(zhì)控檢測上述三種免疫細胞無細菌、真菌及內(nèi)毒素感染，然后將三種免疫細胞分別重懸于含有患者5%自體血漿的250 mL無菌生理鹽水中，每種免疫細胞靜脈滴注，60～90 min完成。治療周期1周，1周內(nèi)完成樹突狀細胞2次回輸+細胞因子誘導的殺傷細胞2次回輸+抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞2次回輸。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 機體免疫力變化 在治療前和治療1周后的第1日采用流式細胞術(shù)（默克公司提供）測定患者血清中的CD3+、CD4+和CD8+表達情況，以及CD4+/CD8+，分析多細胞免疫治療對患者機體免疫力的影響。

1.3.2 生存質(zhì)量 本研究治療前和治療1周后采用QOL量表評分、KPS評分以及體力狀況評分（PS）評估患者生存質(zhì)量。（1）QOL量表總分60分，得分越高則表示患者生存質(zhì)量越好，該量表共12個條目，每個條目分為1～5級，得分<20分表示生存質(zhì)量極差，21～30分表示差，31～40分表示一般，41～50分表示較好，51～60分表示良好。（2）KPS評分共11項，每項得分從低到高依次為0～100分，得分越高表示患者健康狀況越好，越能忍受治療所帶來的副作用，因而更能夠接受徹底的治療，得分越低表示患者健康狀況越差，如果得分≤60分，則表示患者無法持續(xù)接受有效的抗腫瘤治療。（3）PS評分滿分為5分，得分越低則表示患者體力越好，評分越高則表示患者體力情況較差。

1.3.3 近期療效 治療1周結(jié)束后評價近期療效。RECIST目標病灶療效評價標準分為完全緩解（CR）：全部病灶消失且無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標記物降至正常水平并可持續(xù)4周以上;部分緩解（PR）：所有集顯目標病灶最長徑總和縮小≥30%，并持續(xù)4周以上，無新病灶出現(xiàn);疾病進展（PD）：與已記錄的最小目標病灶最長徑總和縮小增大超過20%或出現(xiàn)新的病灶;疾病穩(wěn)定（SD）：所有集顯目標病灶最長徑總和縮小但未得到PR水平，或增大未進展到PD水平。客觀有效率（RR）=CR+PR，疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD。

1.3.4 不良反應 根據(jù)美國國立癌癥研究所常見不良事件評價標準3.0版本進行不良事件記錄統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用EXCEL 2007軟件錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后機體免疫力變化比較 治療后，患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者治療前后生存質(zhì)量評分比較 治療后，患者QOL、KPS評分均高于治療前，PS評分低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 近期療效分析 治療后，2例患者家屬拒絕進行CT檢查以及實驗室檢查，共收集到50例患者的完整病例檢查資料，由2名專業(yè)的醫(yī)師進行判斷;50例患者中CR 2例，PR 4例，SD 30例，PD 14例，RR為12.0%，DCR為72.0%。

2.4 不良反應分析 治療后，2例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，不良反應發(fā)生率3.85%，經(jīng)物理降溫及藥物治療后有所緩解，其他患者無不良反應發(fā)生。

3 討論

手術(shù)切除根治術(shù)是治療消化道惡性腫瘤的主要方法，但消化道惡性腫瘤發(fā)病較為隱匿，確診時一般為中晚期，失去最佳手術(shù)機會[6]。即便部分患者可接受手術(shù)切除根治術(shù)治療，但術(shù)后并發(fā)癥較為嚴重，患者生存質(zhì)量受到嚴重影響。術(shù)后聯(lián)合放療或化療，極易形成各種嚴重副作用，如疲勞、嗜睡、免疫功能下降、骨髓抑制、多臟器毒性等，導致患者難以持續(xù)忍受而影響治療方案的可持續(xù)推進。部分患者治療中斷后出現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移，降低了實際療效，也加劇了患者的痛苦。近年來，分子靶向治療藥物的出現(xiàn)給惡性腫瘤患者帶來了一絲曙光，但由于醫(yī)療費用過于高昂，導致部分無法無力承擔高昂治療費用[7]。研究證實，采用單一方法治療消化道惡性腫瘤療效并不佳，因而不少學者推薦使用綜合治方案，腫瘤細胞自身可借助多種途徑規(guī)避機體免疫應答及監(jiān)測，因此采用多細胞免疫治療不僅可加強患者機體免疫力，同時還可實現(xiàn)通過多途徑殺死腫瘤細胞的目的[8-11]。過繼免疫細胞療法是通過采集患者自體外周血單個核細胞，借助外部誘導培養(yǎng)的方式獲得效應的免疫效應細胞，然后回輸回患者體內(nèi)，進而實現(xiàn)殺傷腫瘤細胞的目的。多細胞免疫療法中使用的樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞及抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞可有效清除殘余腫瘤細胞，避免腫瘤局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者對該種療法耐受性較高，依從性較好[12-15]。

在免疫系統(tǒng)中CD+T細胞與T細胞抗原受體（TCR）結(jié)合形成復合體，主要負責免疫介導中的信號轉(zhuǎn)導和抗原識別，其有助于機體產(chǎn)生免疫應答功能。CD4+T細胞是一類Th細胞，其可有效促進淋巴B細胞的增殖及分化，進而產(chǎn)生特異性抗體。CD4+T細胞還有刺激CD8+T細胞進行活化，這類細胞主要是Ts細胞或殺傷型細胞。在腫瘤患者體內(nèi)，其rh細胞明顯減少，Ts細胞明顯增多，CD4+/CD8+值不斷下降，這表明患者機體的免疫監(jiān)視功能水平下降，無法有效殺死腫瘤細胞。因此觀察腫瘤患者外周血清中的CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+有助于判斷患者免疫功能的變化情況。眾多學者報道了包括樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞聯(lián)合抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞在內(nèi)的細胞免疫治療消化道惡性腫瘤可增強患者機體免疫力。冉寶石等[16]報道了DC-CIK過繼免疫治療聯(lián)合化療對食管癌患者T細胞亞群的影響，對照組接受常規(guī)FOLFOX-4方案化療，觀察組接受DC-CIK治療，治療2周期后比較兩組的T細胞亞群變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的T細胞亞群表達水平得到有效提高，可見對于提高患者機體免疫力具有明顯作用;龔福生等[17]也做了類似的報道。本研究結(jié)果顯示，治療后，患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均優(yōu)于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示治療后患者免疫功能指標得到顯著改善，這表明多細胞免疫治療可有效提高消化道惡性腫瘤患者機體免疫力。

在腫瘤治療過程中，除了盡可能延長患者生存周期之外，還需要考慮患者生存質(zhì)量，這也是現(xiàn)階段以人為本的醫(yī)學模式所強調(diào)的重點。目前臨床上常采用QOL、KPS、PS評分作為評價惡性腫瘤治療過程中患者生存質(zhì)量的重要標準[18]。QOL是目前較為成熟的腫瘤患者治療期間的生存質(zhì)量平凡體系，KPS評分側(cè)重于評估患者身體功能狀態(tài)，與QOL評分有一定的相關(guān)性;PS評分主要側(cè)重于評估患者體力狀況的變化，這與QOL也有一定相關(guān)性[19]。研究顯示樹突狀細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞聯(lián)合抗CD3單克隆抗體激活的殺傷細胞免疫治療不僅可改善腫瘤患者生存質(zhì)量，同時也可有效改善晚期不宜進行放療的患者的生存質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，患者QOL、KPS評分均高于治療前，PS評分低于治療前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這表明多細胞免疫治療可有效改善患者生存質(zhì)量。大量文獻證實多細胞免疫治療可有效改善患者客觀有效率及疾病控制率[6-8]。本研究結(jié)果顯示，50例患者中RR為12.0%，DCR為72.0%，與劉小軍等[21]報道的結(jié)果相當，這表明多細胞免疫治療可有效提高患者的近期療效，在DCR方面具較高的臨床應用價值，為今后聯(lián)合其他手段展開治療提供了相應的依據(jù)。多細胞免疫治療的不良反應主要為變態(tài)反應、發(fā)熱及血壓脈搏變化等。研究發(fā)現(xiàn)，細胞治療不良反應發(fā)生率較低，患者僅會出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛、頭痛等癥狀，其中發(fā)熱是最為常見的不良反應，可能原因在于培養(yǎng)細胞被外來物所污染，離心處理不徹底，回輸時液體體溫偏低，患者過敏體質(zhì)等[10-12]。細胞回輸引起的發(fā)熱癥狀較輕，一般持續(xù)幾個小時，呈一過性，多不予處理便可恢復正常。本研究僅2例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，最高體溫低于38℃，不良反應發(fā)生率僅為3.85%，經(jīng)物理降溫及藥物治療后有所換進階，這提示多細胞免疫治療Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤過程中不良反應發(fā)生率較低，安全性良好。

綜上所述，對Ⅲ～Ⅳ期消化道惡性腫瘤患者進行多細胞免疫治療，近期療效顯著，且可改善患者生存質(zhì)量，不良反應發(fā)生率低且可控制，該治療方案可行性值得繼續(xù)深入論證。在今后的研究中還需盡可能擴大樣本數(shù)量，提高數(shù)據(jù)說服力;此外還要對選擇回輸?shù)募毎愋?、回輸?shù)量、回輸時機進行進一步分析和研究，同時還要盡可能控制治療期間出現(xiàn)的不良反應。相信在不久的將來，隨著治療手段和技術(shù)的不斷進步，多細胞免疫療法將成為治療消化道惡性腫瘤的重要方法之一，并在臨床上得到有效推廣。

參考文獻

[1]羅云秀，羅仁峰，何安兵，等.CIK細胞免疫治療晚期消化系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床療效評價[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24（8）：1246-1248.

[2]羅云秀，何安兵，羅仁峰，等.CIK細胞免疫治療對消化系統(tǒng)晚期惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量及免疫狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學，2016，27（1）：19-21.

[3]鄭陽，陳濤.消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者外周血T淋巴細胞亞群水平變化分析及意義探討[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44（4）：392-393.

[4]王明生，陳凱聲，王美鶯.自體CIK生物細胞治療晚期消化道惡性腫瘤的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（29）：38-39.

[5]全紅艷，田媛，郝建峰.DC-CIK聯(lián)合化療對消化道腫瘤患者的治療效果及免疫功能的影響[J].實用癌癥雜志，2016，31（4）：604-606.

[6]劉淼，姜姍，岑千紅.樹突狀細胞聯(lián)合細胞因子誘導的殺傷細胞治療術(shù)后消化系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床研究[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21（11）：1213-1215.

[7]劉光藝，李洋，陳振海，等.DC-CIK細胞聯(lián)合全身靜脈化療治療晚期結(jié)直腸癌伴彌漫性肝轉(zhuǎn)移臨床療效分析[J].重慶醫(yī)科大學學報，2014，39（3）：368-373.

[8]劉艷華，孫三元，孫麗.DC-CIK治療晚期惡性腫瘤的研究[J].醫(yī)學信息，2014（25）：225.

[9]耿奇，李秀萍.DC-CIK細胞治療惡性腫瘤對患者肝腎功的影響[J].醫(yī)學信息，2014（3）：134-135.

[10]孫軍，顏廷華，楊俊昌.用CIK細胞免疫療法治療晚期消化道腫瘤的效果研究[J].當代醫(yī)藥論叢，2016，15（15）：87-88.

[11]孫潔，王星，王翠芳，等.CIK細胞治療消化系統(tǒng)腫瘤的效果[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（5）：86-88.

[12]劉冰，佟瑞，劉建瑞，等.CIK治療惡性腫瘤的療效及相關(guān)腫瘤標志物的變化[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（23）：29-31.

[13]李士成，朱曦齡，黎功.放療聯(lián)合CIK對中晚期惡性腫瘤的治療分析[J].現(xiàn)代免疫學，2016，36（3）：238-241.

[14]楊佳，顧國民，王秀麗，等.自體腫瘤抗原致敏DC-CIK聯(lián)合化療治療晚期肺腺癌的療效[J].中國腫瘤生物治療雜志，2016，23（1）：83-88.

[15]趙鑫，常穎，劉玉俠，等.DC、CIK聯(lián)合培養(yǎng)對腫瘤細胞殺傷作用的實驗研究[J].中國實驗診斷學，2015，19（10）：1636-1638.

[16]冉寶石，王偉，王露方，等.CIK細胞聯(lián)合化療在腫瘤治療中的應用[J].腫瘤藥學，2015，5（5）：327-331.

[17]龔福生，陳路川，楊建偉，等.自體腫瘤抗原負載DC-CIK細胞治療胃癌的療效分析[J].中國腫瘤生物治療雜志，2016，23（6）：813-818.

[18]陳芬，江千秋，焦蘭，等.DC-CIK聯(lián)合化療加靶向治療對晚期結(jié)腸癌的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（12）：1686-1690.

[19]毛麗偉，王陽，廖國清，等.DC-CIK對胃癌合并腹水患者外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細胞增殖及功能的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24（12）：1933-1936.

[20]高作文，鄭劼，婁金書，等.DC-CIK細胞免疫治療胃癌的臨床療效及預后分析[J].中國腫瘤生物治療雜志，2017，24（2）：174-179.

[21]劉小軍，侯小明，張健，等.自體DC-CIK細胞聯(lián)合化療治療晚期胃癌的回顧性研究[J].中國腫瘤生物治療雜志，2016，23（6）：819-823.

（收稿日期：2018-12-13） （本文編輯：董悅）