許哲 王珍 李煥祥

【摘要】 目的：探討全覆膜金屬支架在慢性胰腺炎（CP）治療中的應(yīng)用。方法：選取2014年1月-2018年1月本院CP患者60例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為金屬組和塑料組，每組30例。塑料組給予胰管內(nèi)塑料支架植入術(shù)治療，金屬組給予胰管內(nèi)全覆膜金屬支架植入術(shù)治療，比較兩組手術(shù)療效。結(jié)果：兩組均全部成功完成支架置入，成功率為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。金屬組的住院時間、手術(shù)費用均少于塑料組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后4、24、72 h，兩組的LIP、AMY均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但術(shù)后4、24、72 h，兩組的血LIP、AMY比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。6個月內(nèi)，金屬組急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于塑料組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。6個月內(nèi)，金屬組支架并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于塑料組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者支架取出后胰管狹窄恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全覆膜金屬支架治療CP的近期效果確切，且可有效減少患者術(shù)后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥及支架并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 全覆膜金屬支架; 慢性胰腺炎; 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To discuss the application of fully covered metal stent in the treatment of chronic pancreatitis（CP）.Method：100 patients with CP were selected from January 2014 to January 2018 in our hospital were selected，according to the random number table method，the patients were divided into metal group and plastic group，with 30 cases in each group.The plastic group was treated with plastic stent placement in the pancreatic duct.Metal group was treated with full stent placement in pancreatic duct.The operative effects of the two groups were compared.Result：Stent implantation was successfully completed in both groups，with a success rate of 100%，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The hospitalization time and operation cost of the metal group were less than those of the plastic group，the differences were statistically significant（P<0.05）.4，24 and 72 h after surgery，LIP and AMY in both groups were significantly lower than those before surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）;however，4，24 and 72 h after surgery，LIP and AMY were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Within 6 months，the incidence of acute pancreatitis and hyperamylase in the metal group was significantly lower than that in the plastic group，with statistically significant difference（P<0.05）.Within 6 months，the incidence of stent complications in the metal group was significantly lower than that in the plastic group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The short-term effect of CP treatment with fully coated metal stent is exact，and it can effectively reduce the incidence of postoperative acute pancreatitis，hyperamylasemia and stent complications in patients，which is worthy of further clinical promotion.

【Key words】 Full covered metal stent; Chronic pancreatitis; Complication

First-authors address：The Peoples Hospital of Dongguan City，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.05.011

慢性胰腺炎（CP）由胰腺組織功能紊亂或損傷引起機體炎癥反應(yīng)所致，其病因相對復(fù)雜，與暴飲暴食、長期飲酒等生活因素有關(guān)，可表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、全身炎癥反應(yīng)綜合征等癥狀，若不及時治療可引起腹膜刺激征、胰腺壞死、膿腫等嚴(yán)重病情[1-2]。目前，臨床治療CP以內(nèi)鏡介入手術(shù)治療最為有效，該術(shù)式給予患者的胰膽管置入塑料支架手術(shù)，可有效改善患者的病情，但應(yīng)用塑料支架易引發(fā)各種并發(fā)癥，從而影響患者病情[3]。而有研究顯示，全覆膜金屬支架是近年來治療CP較為新穎的手術(shù)材料，其材質(zhì)特點有利于胰腺組織的擴張，但對于患者遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步深入研究[4]。對此，本研究通過給予CP患者全覆膜金屬支架治療中，探討其在CP患者的應(yīng)用及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2018年1月本院CP患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2014年《慢性胰腺炎診治指南》中的確診標(biāo)準(zhǔn)[4-5];（2）所有患者術(shù)前MRCP診斷均有胰管狹窄，胰腺體尾部胰管扭曲擴張;（3）無精神病病史，年齡20～80歲內(nèi)適合手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳特殊人群;（2）院前1個月有糖皮質(zhì)激素、免疫、抗炎、抗凝等治療史;（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為金屬組和塑料組，每組30例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會審批且通過。患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械準(zhǔn)備 十二指腸鏡（奧林巴斯）;十二指腸乳頭切開刀（波士頓科學(xué)公司）;黃斑馬導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)公司）;直徑8 mm全覆膜自膨脹式金屬支架（波士頓科學(xué)公司）;胰管塑料支架（COOK公司）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前禁食8 h，術(shù)前10 min靜脈推注地西泮5 mg、鹽酸哌替啶50 mg、山莨菪堿10 mg，消毒鋪巾并給予靜脈麻醉。

1.2.3 金屬組 術(shù)前采用逆行胰膽管造影（ERCP）先了解乳頭、膽管情況后再進(jìn)行胰管造影了解胰管情況，前提應(yīng)注意胰腺管開口狀況，有無結(jié)石、有無擴張或狹窄及其長度、位置等，再結(jié)合患者的臨床狀況選擇術(shù)式。有胰管結(jié)石及胰管狹窄者行胰管括約肌切開術(shù)、狹窄擴張術(shù)、再行取石，若結(jié)石體積較大，則可用碎石器絞碎，最后根據(jù)狹窄的位置及長度選擇合適的金屬支架，支架近端位于膽管狹窄段上不得超過0.8 cm，保留支架遠(yuǎn)端位于十二指腸乳頭外，術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)，內(nèi)鏡診治全程予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血氧飽和度、血壓和心率等變化，手術(shù)1次6個月后支架取出。

1.2.4 塑料組 所有操作同金屬組，區(qū)別的是植入支架時選擇塑料支架，每3個月更換1次支架，2～3次手術(shù)更換支架后取出支架。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計分析所有患者手術(shù)情況、支架置入時間、總住院時間、費用、術(shù)前以及術(shù)后4、24、72 h血脂肪酶（LIP）、淀粉酶（AMY）、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率和6個月內(nèi)支架并發(fā)癥發(fā)生率，并觀察兩組患者取出支架3個月后的胰管狹窄情況。其中酶指標(biāo)檢測：抽取所有患者上臂靜脈血3 mL置入無菌試管中，分離血清（3 000 r/min，10 min）后，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測LIP、AMY水平，試劑盒均購自廣州易錦生物技術(shù)有限公司。并發(fā)癥：膽道梗阻、感染、膽管炎等癥狀。狹窄情況：膽管狹窄段管腔直徑能夠達(dá)到非狹窄段膽管管腔直徑的75%，造影劑或者球囊能夠順利通過狹窄段，復(fù)查肝功能提示指標(biāo)基本正常則為狹窄情況良好，無需再次治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件處理，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和Z檢驗;計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗，對各組時間差異采用兩兩LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 金屬組：男16例，女14例;年齡21～78歲，平均（48.56±5.12）歲;病程1～360個月，平均（179.21±20.12）個月;飲酒史20例;病因：膽源性7例、飽食性5例、酒精性18例。塑料組：男15例，女15例;年齡21～79歲，平均（48.54±5.21）歲;病程1～359個月，平均（179.15±20.08）個月;飲酒史19例;病因：膽源性7例、飽食性6例、酒精性17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況、住院時間及手術(shù)費用比較 金屬組和塑料組均全部成功完成支架置入，成功率均為100%，金屬組住院時間（9.12±1.66）d、手術(shù)費用（40 008.15±4 000.21）元，均少于塑料組的（12.21±1.74）d、（60 936.12±5 963.12）元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.158，25.886，P<0.001）。

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后4、24、72 h血LIP、AMY比較 兩組術(shù)前血LIP、AMY水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后4、24、72 h，兩組血LIP、AMY均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但術(shù)后4、24、72 h，兩組血LIP、AMY比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.4 兩組6個月內(nèi)急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較 金屬組6個月內(nèi)急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于塑料組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組6個月內(nèi)支架并發(fā)癥發(fā)生率比較 金屬組6個月內(nèi)支架并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于塑料組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.079，P=0.024），見表3。

2.6 兩組患者支架取出后胰管狹窄恢復(fù)情況比較 金屬組有2例患者狹窄情況不良需要再次治療，塑料組有10例狹窄情況不良需要再次治療，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.667，P=0.01）。

3 討論

CP是臨床較為常見的消化內(nèi)科疾病，以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛、胰腺外分泌功能不全為主要癥狀[6-7]。其中胰管狹窄、結(jié)石導(dǎo)致的胰管梗阻、擴張進(jìn)而胰管壓力增高是其發(fā)生發(fā)展的主要病理機制，且隨著近年來人們飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢，若不及時治療可在炎癥的作用下加重其他器官功能的衰竭引發(fā)急性CP，嚴(yán)重影響患者的身體健康，因此如何針對性治療CP患者具有重要意義[8-9]。

目前，臨床有較多的方法治療CP，其中內(nèi)鏡治療具有簡單、有效、微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點被認(rèn)為是治療CP最佳療法[10-11]。該術(shù)式通過內(nèi)鏡逆行ERCP置入單根或多根塑料膽管支架，可疏通堵塞胰管，修復(fù)損傷的胰腺組織，但由于塑料組織相容性差，容易刺激膽管炎癥發(fā)生，且需要反復(fù)更換，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。而有研究顯示，近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，全覆膜金屬支架作為一種新穎的手術(shù)材料被應(yīng)用于各種內(nèi)科疾病的治療中，其擴張直徑可達(dá)8 mm，對胰腺管壁有持續(xù)的擴張力，有利于提高CP的治療效果[14-15]。

對此，本研究通過給予CP患者胰管內(nèi)塑料支架植入術(shù)治療及胰管內(nèi)全覆膜金屬支架植入術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者均全部成功完成支架置入，成功率均為100%，但兩組住院時間、手術(shù)費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此與鄭衛(wèi)萍[16]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步提示內(nèi)鏡介入治療的手術(shù)操作簡單，難度低，且不影響支架材質(zhì)的置入，同時塑料組的手術(shù)植入后每3～6個月還需要逐漸增加支架數(shù)量，故其手術(shù)費用及住院時間相對較高。同時本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后4、24、72 h，兩組血LIP、AMY均較術(shù)前改善（P<0.05），但兩組術(shù)后4、24、72 h血LIP、AMY比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而劉夢園等[17]研究結(jié)果也證實了內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)可改善患者的胰腺分泌，而本研究在其基礎(chǔ)上給予內(nèi)塑料/全覆膜金屬支架植入也可有效改善患者的胰腺功能，且不受材質(zhì)的影響。其機制可能是該手術(shù)可擴張狹窄的胰管，疏通結(jié)石堵塞的胰管，減輕胰腺組織中毛細(xì)血管的滲透性，從而降低胰管內(nèi)高壓，有利于胰腺組織的自我修復(fù)，繼而抑制胰酶分泌，而血LIP、AMY是臨床常用于衡量胰腺病變時的分泌指標(biāo)[18-19]，故血LIP、AMY會明顯下降。而本研究通過隨訪6個月后，發(fā)現(xiàn)金屬組急性胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率均明顯低于塑料組（P<0.05），表明胰管內(nèi)全覆膜金屬支架植入術(shù)具有良好的遠(yuǎn)期療效。這可能是塑料支架組織相容性差及支架管徑較小，通暢率低，易導(dǎo)致膽泥堆積，隨著時間推移，可加劇胰管堵塞，從而促進(jìn)胰酶分泌，同時易影響胰液排入十二指腸，誘發(fā)急性胰腺炎。而全覆膜金屬支架直徑較大，能夠持續(xù)擴張胰管，有利于降低胰腺組織的損傷，繼而降低患者上述病癥的發(fā)生。此外，金屬組6個月內(nèi)支架并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于塑料組（P<0.05），提示兩組均有并發(fā)癥且全覆膜金屬支架植入術(shù)的安全性較好。這可能是胰管狹窄部位較硬，全覆膜金屬支架具有直徑較大，支撐力較強，可一次置入并保留較長時間，取出支架后仍可保持長期的胰管通暢，極大地緩解了患者的腹痛等癥狀[20]。同時通過支架取出后行胰管造影，發(fā)現(xiàn)金屬組有2例患者狹窄情況不良需要再次治療，塑料組有10例狹窄情況不良需要再次治療，這可能是金屬支架的直徑較長所致，進(jìn)一步提示金屬支架對胰管有較好的擴容作用，有利于治療CP。

綜上所述，全覆膜金屬支架治療CP的近期療效確切，且可有效減少患者術(shù)后急性胰腺炎、高淀粉酶血癥及支架并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-12-06） （本文編輯：張爽）