李新芳

眾所周知，原發(fā)性支氣管肺癌是醫(yī)學(xué)界常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于人類對于地球資源的過度開采與不合理開發(fā)，人類賴以生存的自然環(huán)境和大氣層日益惡化，再加上人們工作壓力不斷增大與生活規(guī)律不科學(xué)等因素，肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢，且有繼續(xù)高發(fā)狀態(tài)。然而目前我國臨床上對肺癌的早期診斷比較困難，一般發(fā)現(xiàn)時已到中晚期。新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：肺癌的發(fā)病率與死亡率在世界范圍內(nèi)都高居首位，在歐美等發(fā)達(dá)國家肺癌患者的死亡人數(shù)甚至超過其他常見惡性腫瘤死亡人數(shù)的總和。在臨床上，80%以上的肺癌病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)都是晚期。晚期肺癌患者多有呼吸困難、劇烈疼痛等情況，而且多有嚴(yán)重的心理恐懼等癥候。根據(jù)對癌癥晚期患者生活質(zhì)量開展的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，肺癌晚期患者的生活質(zhì)量處于較低的水平[1]。肺癌晚期患者經(jīng)放、化療后將會回家休養(yǎng)。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)界目前都提倡延續(xù)護(hù)理，這就使得提高肺癌晚期患者的生活質(zhì)量、改善其心理狀態(tài)成為了護(hù)理人員面臨的重要問題。再加上我國近年來醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，醫(yī)患關(guān)系比較緊張，惡性傷醫(yī)事件時有發(fā)生，這種現(xiàn)狀使得臨床工作者不得不開始反思自己的醫(yī)療行為：為何在專業(yè)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，患者的滿意度反而會這么低？部分臨床工作者已經(jīng)開始意識到了這些現(xiàn)象背后的醫(yī)學(xué)人文精神的缺失。而敘事療法及相關(guān)醫(yī)學(xué)像是暗夜里的一縷陽光，讓日夜焦慮的人們看到了醫(yī)學(xué)界的正能量，看到了人文精神及人文關(guān)懷的社會價值，同時也為晚期腫瘤患者的心理康復(fù)帶來了曙光。

1 敘事療法及其在醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用

早在十九世紀(jì)八九十年代,新西蘭的心理學(xué)家David Epston和澳大利亞臨床心理學(xué)家Michael White便做出初步研究，首次將敘事療法引入家庭內(nèi)治療家庭成員的心理疾病。他們二人隨后于1990年合著了《從敘事方法到治療終點》，開始了敘事治療在心理治療和社會工作領(lǐng)域的興起。中國引入敘事療法是在二十一世紀(jì)初，是李明在多次臨床實踐的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗得出來的，并于2005年出版了專著《敘事心理治療導(dǎo)論》。

1.1 有關(guān)敘事療法的簡介 有關(guān)敘事療法的很多觀點，大多是建立在Gregory Bateson等學(xué)者的哲學(xué)研究基礎(chǔ)之上的，社會構(gòu)建主義以及社會學(xué)、人類學(xué)、宗教學(xué)、比較主義的影響尤為明顯。任何矛盾或問題的產(chǎn)生都離不開整個社會環(huán)境、歷史文化和政治背景等因素，然而，這些因素的合力必然會影響人們選擇何種方式、運(yùn)用何種語氣去構(gòu)建和描述問題，從敘事學(xué)所使用的語言及敘事的結(jié)構(gòu)當(dāng)中能逐漸理解當(dāng)事人的切身體驗和他/她對世界的理解及價值觀[2]。White等學(xué)者[3]認(rèn)為社會對患者個人的經(jīng)歷和體驗所賦予的意義會影響到他們積極的生活質(zhì)量和正常的人際關(guān)系。所謂敘事療法，就是指心理治療師通過傾聽有心理疾病患者的故事，使問題外化的同時運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒?，幫助?dāng)事人找出積極的遺漏片段，從而引導(dǎo)患者解構(gòu)消極故事并重構(gòu)積極的故事，以喚起患者發(fā)生改變的內(nèi)在力量的過程。這一心理治療方法以患者為中心，將個體的心理問題看作是生活中的故事插曲，干預(yù)者要做的就是挖掘個體重構(gòu)新故事的契機(jī)，激發(fā)其主觀能動性，不斷豐富、鞏固美好的生活敘事，從而促進(jìn)其現(xiàn)實態(tài)度及行為的改變。它的原理就是：通過敘事療法不僅讓患者的心理得到成長，同時還可以讓治療師對自我的角色有重新的定位與反思。

1.2 敘事療法在中國醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用 在新媒體迅速發(fā)展的今天，敘事療法在中國醫(yī)學(xué)界的應(yīng)用已非常廣泛。首先，方必基等[3]在《精神疾病與衛(wèi)生》上發(fā)表的《敘事心理治療述評》一文中，首次提到了將敘事療法適用于醫(yī)學(xué)界，尤其是針對心理疾病患者的精神康復(fù)；其次他還將敘事療法運(yùn)用在心智失常、失獨(dú)、抑郁病等心理疾病方面，并取得了一定的治療效果。醫(yī)學(xué)界對腫瘤方面的研究有馮金東等[4]在《心理醫(yī)生》上發(fā)表的《敘事療法對乳腺癌術(shù)后化療患者應(yīng)對方式的干預(yù)效果》、戎明梅等[5]在第二十屆全國心理學(xué)術(shù)會議上發(fā)表的《敘事療法在女性生殖器惡性腫瘤患者心理護(hù)理中的應(yīng)用》等。然而，醫(yī)學(xué)界對于肺癌等癌癥晚期患者的研究甚少，本文擬以此為契機(jī)展開深入研究，以期醫(yī)學(xué)界專家的批評指正。

2 敘事療法研究的資料與方法

2.1 一般資料 本試驗選取時間段為：2017年10月—2018年10月。選取山西省腫瘤醫(yī)院被診斷為肺癌晚期的患者100例。100例試驗患者被隨機(jī)分為2組：其中對照組50例，試驗組50例。觀察期間，由于病情進(jìn)展等原因，對照組患者死亡2例，試驗組患者死亡1例，共3例脫落。本研究患者男75例，女25例；年齡為33～69歲，平均年齡為51歲；職業(yè)：農(nóng)民52例，城市居民43例，外出打工者5例。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)期生存期都在3個月以上；臨床診斷符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷為四期的患者；無精神疾病，神志清楚；初中及以上文化程度，溝通無障礙。

2.3 研究方法 對照組患者給予放化療健康宣教、出入院宣教等常規(guī)護(hù)理，試驗組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予敘事治療。實施敘事治療的護(hù)士要求：由2位經(jīng)過敘事護(hù)理課程系統(tǒng)培訓(xùn)的二級心理治療師擔(dān)任實驗治療護(hù)士。具體步驟：1)建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬的信任。同時要充分了解患者的病情，與患者充分溝通，及時預(yù)見患者可能出現(xiàn)的心理問題。2)制定敘事護(hù)理計劃。敘事護(hù)理1次/周，每次30 min，干預(yù)8周，暫時回家休息的通過電話或微信與患者及時溝通。3)外化問題。將問題與人分離，是敘事心理治療中最具特色的治療方法和技術(shù)，是一種鼓勵患者將壓迫自己的問題具體化、擬人化的治療方式，治療師讓患者為困惑自己的問題起名，如“罪惡的小黑”等。4)解構(gòu)。將問題作為獨(dú)立存在于患者之外的個體，并對問題的相關(guān)細(xì)節(jié)提問，如患者近期身體情況、患者自己和家屬的感受以及親朋好友的看法等，逐漸使患者認(rèn)識到自己相對于這個問題是獨(dú)立的，是其對自己施加的影響，而不是自己有問題。5)重構(gòu)新故事。把問題與患者分開后，抓住適當(dāng)?shù)臅r機(jī)向患者提出問題，引導(dǎo)患者講訴過去或現(xiàn)在一段時間該問題未發(fā)生的意外事件，如該問題是何時出現(xiàn)在患者身上的，對患者的生活造成何種影響，問題沒出現(xiàn)時的心情以及對病愈后的規(guī)劃等，使患者感受到自己的閃光點及潛在能力，并通過調(diào)動患者的潛在能力，以積極的心態(tài)應(yīng)對困難，獲得自信，從而構(gòu)建一個豐富積極的新故事。6)見證與儀式感。我們在患者同意的情況下可以請患者信任的人旁聽整個過程，通過他人見證，喚起患者的共鳴，給患者以信心與鼓勵，讓患者感受到自己不是一個人在戰(zhàn)斗，從而更有力地面對問題帶來的影響。7)注意事項。①同一患者的敘事護(hù)理由一名干預(yù)者全程負(fù)責(zé)；②如果問題來源是家庭經(jīng)濟(jì)因素或伴侶，那么對配偶同時進(jìn)行敘事護(hù)理效果會更佳。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)8周，干預(yù)前后試驗組、對照組均使用Zung焦慮、抑郁量表進(jìn)行測評。量表共20條，測評所得分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件處理，并用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

3 結(jié)果

3.1 2組患者護(hù)理前抑郁評分比較 詳見表1。

表1 2組患者護(hù)理前焦慮抑郁評分比較

(例，

3.2 2組患者護(hù)理后抑郁評分比較 詳見表2。

表2 2組患者護(hù)理后焦慮抑郁評分比較 (例，

4 討論

由于治療效果的不確定性，放、化療的不良作用，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，社會支持系統(tǒng)不完善等原因，從而使癌癥患者心理負(fù)擔(dān)比較重，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等癥狀，尤其是肺癌晚期患者要面臨疾病引起的疼痛、咳嗽導(dǎo)致的夜間睡眠差；呼吸困難、食欲差、癌因性乏力等導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低，情緒低落；以及由于精力、體力的下降，脫離了之前的交際圈產(chǎn)生的失落感；加上面臨與親人的離別、各種家庭責(zé)任無法履行的無奈感，使得肺癌晚期患者的心理問題更加嚴(yán)重，甚至，許多家屬都患上了抑郁癥，更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。調(diào)查顯示，肺癌晚期患者中3.7% ～ 45%有抑郁的表現(xiàn)。張玉芬等[7]研究表明，肺癌患者的負(fù)性情緒是其生活質(zhì)量的重要影響因素，因此，改善患者的負(fù)性情緒對提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

本研究顯示，敘事療法可以緩解肺癌晚期患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。敘事療法雖由國外引進(jìn)，但據(jù)我國翟雙等[8]進(jìn)行的敘事心理療法與我國傳統(tǒng)文化進(jìn)行研究，認(rèn)為敘事療法符合我國當(dāng)代心理治療模式，可分為3部分，即：找出問題，分類診斷，提出解決措施。這與其他心理療法的主要區(qū)別在于，將人與問題分開，非常符合中國人的傳統(tǒng)思維和想法：敘事療法主要是去解決問題對人尤其是病人心理的影響，并指導(dǎo)他們怎么去應(yīng)對“罪惡的小黑”，并非是竭盡全力地“找人揭疤”。此外，敘事療法關(guān)注患者自我復(fù)原及自我復(fù)原能力的運(yùn)用情況，發(fā)現(xiàn)患者自我“故事中的積極因素”，并通過這種方式引導(dǎo)患者認(rèn)識自己的閃光點，找到自信，使患者感覺到治療師不是站在自己的對立面指手畫腳，而是與自己并肩作戰(zhàn)，從而不會產(chǎn)生逆反心理，并且會積極主動地解構(gòu)問題、化解情緒，這一切都滿足了患者自尊的需要，也符合中國人“聽好話”的習(xí)慣和傳統(tǒng)觀念。本研究針對肺癌晚期患者進(jìn)行敘事心理療法試驗，將肺癌患者與患者傾訴的敘事問題分開處理，不直接針對問題進(jìn)行評價，尊重肺癌患者的世界觀、價值觀和人生觀，強(qiáng)調(diào)其自我調(diào)節(jié)和改變的內(nèi)在能力及機(jī)體積極復(fù)健的潛質(zhì)。研究結(jié)果顯示：試驗組抑郁、焦慮得分明顯低于對照組，表明敘事心理療法可以有效降低肺癌晚期患者的負(fù)面情緒，調(diào)整其疾病心態(tài)，從而提高其自身的正能量以及積極生活和勇敢面對疾病的勇氣和膽量。

實驗結(jié)果表明，敘事療法可以有效改善肺癌晚期患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，有助于調(diào)節(jié)患者的睡眠與飲食，改善患者的人際關(guān)系，促進(jìn)患者建立良好、積極的心理狀態(tài)，從而提高其生活質(zhì)量，緩解疾病帶來的負(fù)面影響。同時敘事療法可以融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者依存性，從而提高了患者療效， 改善了患者的就醫(yī)體驗，提高了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。