袁維蔚 陳 洪 黃桂瓊

支氣管哮喘(bronchial asthma)是由多種細胞及炎性因子介導的呼吸道慢性炎癥性疾患，常因接觸變應原、氣候突變或情志失調(diào)誘發(fā)，病情發(fā)作突然，易反復發(fā)作，嚴重危害人們的生活與健康。近年來因環(huán)境污染不斷加劇，全球的哮喘患病率呈逐年上升趨勢，但哮喘控制率卻仍然偏低，美國2005年REACT調(diào)查提示其哮喘控制率為45%[1]，2010年CARE研究中發(fā)現(xiàn)我國僅有40.5%的患者達到了哮喘控制[2]。因此尋求更加簡便、有效的治療方法意義重大。本病歸屬于中醫(yī)學“哮病”范疇，中醫(yī)藥治療重在辨證論治、扶正治本，具有療效佳、不良反應少的優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學多認為緩解期是控制支氣管哮喘病情進展的重要時期[3]，而多數(shù)支氣管哮喘緩解期患者表現(xiàn)為“肺脾氣虛型”(30.77%)[4]。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，選用玉屏風散合四君子湯加減治療肺脾氣虛型支氣管哮喘緩解期患者，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年6月本院門診及住院部收治的62例證屬肺脾氣虛型支氣管哮喘緩解期患者，隨機分為對照組、觀察組各31例。其中對照組男性患者16例，女性患者15例；年齡19～57歲，平均(36.9±9.7)歲；病程5.1～19.2年，平均(11.9±6.8)年。觀察組中男性患者18例，女性患者13例；年齡21～54歲，平均(40.2±8.9)歲；病程5.8～21.3年，平均(12.7±5.3)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》中“支氣管哮喘”的西醫(yī)診斷標準[5]和《中醫(yī)內(nèi)科學》中“肺脾氣虛型哮病”的中醫(yī)診斷標準[6]。西醫(yī)診斷標準：1)病史：曾接觸變應原、冷空氣、化學性或物理性刺激，或既往有上呼吸道感染病史；2)臨床癥狀：反復發(fā)作性喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，于夜間及晨間多發(fā)，可經(jīng)治療緩解或自行緩解；3)體征：雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；4)輔助檢查：支氣管舒張試驗陽性，或支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣流量峰值(PEF)平均每日晝夜變異率>10%。中醫(yī)診斷標準：1)家族中可有哮病病史；2)平時可如常人，喉嚨多有輕度哮鳴音，較怕風，易自汗、感冒，常自覺倦怠無力，食少便溏；3)常因氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，甚至面色蒼白、唇甲青紫等癥狀，可自行緩解或經(jīng)治療緩解；4)舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

1.2.2 納入標準 1)符合以上中西醫(yī)診斷標準者；2)年齡在18～60歲；3)對該臨床研究的內(nèi)容、目的知情，并自愿簽署知情同意書；4)依從性好，可規(guī)律服藥，并配合相關指標檢測者。

1.2.3 排除標準 1)不符合上述中西醫(yī)診斷標準；2)合并其他可導致呼吸困難、胸悶、哮鳴音疾病者，如心衰、重癥肺炎、肺癌等；3)孕婦或哺乳期婦女；4)合并肺結核、心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、全身性細菌感染或精神障礙者；5)對本研究中使用的任何藥物成分過敏或?qū)僖走^敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑，規(guī)格 50 μg/100 μg，產(chǎn)自葛蘭素史克公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20090240)治療，每次1吸，每日2次。療程為3個月。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎上加服玉屏風散合四君子湯加減。方藥組成：黃芪30 g，毛冬青20 g，防風15 g，白術15 g，黨參15 g，茯苓15 g，仙鶴草15 g，仙茅15 g，麥冬15 g，甘草6 g，五味子5 g。每日1劑，水煎至200 ml，分早、晚飯后2次溫服。療程為3個月。

1.4 觀察指標 1)2組患者治療前、后1年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)的變化；2)2組患者治療前、后哮喘控制測試表(ACT)評分的變化，以評估哮喘的程度，分值越高提示哮喘控制越佳，25分代表完全控制，20～24分為部分控制，19分以下為未控制[3]；3)2組患者治療前、后簡明健康狀況量表(SF-36)情況，從生理機能、社會功能、一般健康以及精神健康4個維度對患者的生活質(zhì)量進行評價，分值0～100分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越好[7]；4)2組患者治療前、后的肺功能指標情況，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)，以反映患者氣道阻塞的嚴重程度。

2 結果

2.1 2組患者治療前、后1年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)對比 治療前2組患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)均較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組減少幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者治療前、后1年內(nèi)哮喘急性發(fā)作次數(shù)對比 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.2 2組患者治療前、后ACT評分對比 治療前2組患者ACT評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者ACT評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組升高幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前后ACT評分對比 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.3 2組治療前、后SF-36評分對比 治療前2組患者SF-36評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者SF-36評分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組升高幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后SF-36評分對比 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.4 2組患者治療前、后FVC、FEV1、PEF對比 治療前2組患者FVC、FEV1、PEF對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組患者FVC、FEV1、PEF均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中觀察組升高幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者治療前、后FVC、FEV1、PEF對比 (例，

注：與同組治療前對比,1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

3 討論

支氣管哮喘的發(fā)病機制復雜，目前尚未完全闡明，多認為氣道慢性炎癥、氣道重塑是其主要病理表現(xiàn)。該病目前仍不能根治，治療多使用糖皮質(zhì)激素(ICS)、β2受體激動劑(LABA)、白三烯受體拮抗劑、抗膽堿能制劑等藥物抑制炎癥、緩解氣道阻塞以控制病情[8]。舒利迭是由長效β2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素組合而成的復合吸入劑，主要成分為沙美特羅、丙酸氟替卡松。有研究指出舒利迭治療支氣管哮喘緩解期有助于改善肺功能及控制氣道炎癥[9]。但近些年大量臨床研究顯示，ICS聯(lián)合LABA治療支氣管哮喘患者療效欠佳，部分患者病情進一步加重[10,11]。而中醫(yī)藥治療支氣管哮喘的學術理論逐漸豐富，在增強療效、減少不良作用、調(diào)節(jié)機體免疫、提高生存質(zhì)量等方面存在一定優(yōu)勢[12]。故本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥治療，旨在扶正以治本，提高哮喘控制率。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)學“哮病”“哮喘”“上氣”“呷嗽”范疇，中醫(yī)學對于該病的認識深遠，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》便有記載：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。漢代張仲景《金匱要略》也有描述“咳而上氣，喉中水雞聲”“咳逆依息不得臥”。該病病位在肺，五行之中，肺屬金，脾屬土，脾土生肺金，兩者相互影響，故而久患哮病者多累及脾土。《薛生白醫(yī)案》亦有曰：“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”。肺司呼吸，為主氣之樞，位于上焦，乃水之上源；脾主運化，為生氣之源，位于中焦，以灌四旁。肺虛不能主氣，使宣降失調(diào)，水液不布，痰飲內(nèi)生，更因衛(wèi)外不固，感受外邪，而誘發(fā)哮??；脾虛失于健運，使水谷不化，聚濕生痰，上干于肺，更加重肺氣宣降失常?！夺t(yī)方集解》中亦提出：“哮雖為肺病，然肺金以脾土為母，故肺中之痰濁亦以脾中之濕為母”。故本研究針對哮喘緩解期常見之肺脾氣虛證，運用玉屏風散合四君子湯加減治療，意在使肺脾健旺，脾濕得運，肺無痰貯，則氣喘自平。方中黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表，白術補脾益氣，防風疏風解表，三藥補中有散，散中寓補，功似御風之屏障，扶正以御邪?，F(xiàn)代研究表明，玉屏風散既可增強機體免疫，又能作用于白細胞介素、干擾素等一些細胞因子來發(fā)揮抗過敏、抗炎等作用[13]。黨參甘溫益氣，茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，加之燥濕運脾的白術，名為四君，湯以君子名，功專健脾胃，以助化生水谷精微，而輸布于四臟，一如君子有成人之德也。仙鶴草，味苦性平，入肺、脾經(jīng)，扶正補虛，補而不滯；仙茅，味辛性溫，入腎經(jīng)，溫腎陽，益精血，補虛勞；二藥參合，相輔相成，既可培土生金，又寓金水相生，達三臟并補之效。麥冬，味甘而潤，滋養(yǎng)脾血，清金潤燥；五味子，酸澀收斂，性溫而潤，上斂肺氣，下滋腎陰；兩者相伍，并補三陰，顧護陰液，健脾益肺之力更強。毛冬青善止咳祛痰，亦可抑制炎癥浸潤，降低炎癥因子水平，且具有調(diào)節(jié)機體免疫的功能[14]。綜觀全方，引經(jīng)據(jù)典，配伍嚴謹，開闔有道，契合證機，即可覆杯而愈。

FEV1、PEF檢測可反映氣流阻塞程度，是客觀評估支氣管哮喘病情的常用指標[5]；ACT評分亦是一項符合我國國情的支氣管哮喘控制評估工具，常用于監(jiān)測支氣管哮喘患者的病情變化情況[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上予玉屏風散合四君子湯加減治療肺脾氣虛型支氣管哮喘緩解期，可明顯減少哮喘急性發(fā)作的次數(shù)，且在改善ACT評分、SF-36評分及肺功能指標三個方面均取得了令人滿意的效果。

綜上所述，玉屏風散合四君子湯加減治療肺脾氣虛型支氣管哮喘緩解期療效顯著，可明顯提高患者哮喘控制度，改善其生活質(zhì)量與氣道阻塞程度，值得臨床推廣。