劉遠(yuǎn)超 譚宏韜

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis)是原發(fā)性痛風(fēng)的首要癥狀，其發(fā)作多與關(guān)節(jié)液內(nèi)尿酸鹽水平劇烈波動有關(guān)，臨床上多表現(xiàn)為突然發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、紅腫灼熱，嚴(yán)重者可伴有關(guān)節(jié)畸形或痛風(fēng)石形成[1]。近年來，我國急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年遞增，并逐漸趨于年輕化[2]。雖然該病存在一定自限性，但發(fā)作時受累關(guān)節(jié)疼痛難耐、活動不利，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)，故需及時防治。對于該病急性發(fā)作期的治療，西醫(yī)多使用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等消炎鎮(zhèn)痛，雖療效尚佳，然不良作用明顯，不適于長期使用[2]。在中醫(yī)學(xué)中本病多屬于“痹證”范疇，中醫(yī)藥外治法治療痹證經(jīng)驗豐富，療效確切，且具有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[3，4]。本文觀察復(fù)方四黃膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月—2018年10月門診就診的90例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對照組、觀察組各45例。對照組中男性患者36例，女性患者9例；年齡27～62歲，平均(45.72±8.05)歲；本次急性發(fā)作病程為1～10 d。觀察組中男性患者34例，女性患者11例；年齡25～63歲，平均(46.17±7.89)歲；本次急性發(fā)作病程為1～10 d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷結(jié)合“十二五”國家級規(guī)劃教材第八版《內(nèi)科學(xué)》[5]中“痛風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]： 1)既往有高尿酸血癥病史者，嗜好高嘌呤飲食或長期嗜酒者；2)臨床表現(xiàn)：急性起病，突然出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)疼痛，且伴有紅腫、發(fā)熱及功能障礙，多發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)；3)輔助檢查：關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶, 或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“濕熱蘊結(jié)型痹證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)常因勞累、嗜酒、飲食不當(dāng)?shù)日T發(fā)，多見于中老年男性；2)卒然發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、紅腫，伴有關(guān)節(jié)活動不利、局部灼熱感，嚴(yán)重可出現(xiàn)“塊瘰”(痛風(fēng)石)，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)；3)可伴有口干、煩躁、發(fā)熱、溲赤等癥狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡在25～65歲；3)對本次臨床研究的內(nèi)容、目的知情，并自愿簽署知情同意書；4)依從性良好，可配合完成相關(guān)指標(biāo)檢測者；5)近2周內(nèi)未使用過治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的任何藥物。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)存在皮膚破潰、化膿、濕疹者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)合并有糖尿病、消化性潰瘍、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全或精神異常者；5)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯渴褂玫乃幬镞^敏者；6)不能按醫(yī)囑用藥及復(fù)查者。

1.3 治療方法

1.3.1 生活調(diào)護(hù) 1)低嘌呤、低動物蛋白、低脂、低鹽飲食，多食蔬菜、水果、牛奶等富含纖維、蛋白的堿性食物；2)嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒；3)避免飲用包括果糖在內(nèi)的含糖軟飲料；4)每日飲水量應(yīng)在2000 ml以上，以保持尿量[8，9]

1.3.2 對照組 在上述飲食調(diào)護(hù)的基礎(chǔ)上，單純予西醫(yī)常規(guī)治療，口服秋水仙堿片(廠家：西雙版納版納藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H53021369，規(guī)格：0.5 mg/片)。用法：予1 mg 2 h/次，直至疼痛緩解(24 h內(nèi)不超過6 mg)，停用72 h，之后予0.5 mg每天2次。治療7 d為一個療程。

1.3.3 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，予外敷復(fù)方四黃膏(本院制劑，粵藥制字Z20071078)。1)制法：將黃連、大黃、黃芩、黃柏、冰片各60 g，共研細(xì)末，先將四黃粉混勻，后再加入已熔化的凡士林1000 g中攪拌，再將研末的冰片加入(因其易揮發(fā)而最后加入)，調(diào)和成膏；2)用法：用溫水清洗患處至清潔，將復(fù)方四黃膏均勻涂抹在厚度為0.5 cm的無菌紗塊上，紗塊面積略大于患處紅腫部位面積、輕敷在患處，外用棉墊與繃帶固定，每日更換1次。治療7 d為一個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1)觀察治療后2組患者的臨床療效；2)觀察治療前后2組患者的中醫(yī)證候積分以及疼痛視覺模擬量表(VAS)評分的變化情況；3)觀察治療前后2組患者的紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(BUA)的變化情況；4)安全性評估：觀察治療前后2組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能[血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)]、腎功能[血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)]的變化情況，以及治療過程中2組患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)如皮膚紅疹、瘙癢或腹痛、納差等等。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，癥狀積分降低大于95%，相關(guān)實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征明顯改善，癥狀積分降低大于60%，相關(guān)實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低大于30%，相關(guān)實驗室指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀緩解但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，或無緩解，甚或加重，癥狀積分降低小于30%，相關(guān)實驗室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)或加重。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。于治療后評定1次。

1.5.2 中醫(yī)證候評分 參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[11]，評估患者出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、肢節(jié)不利、發(fā)熱、頭重如裹、倦怠乏力、口黏或口苦、便溏不爽或大便不暢、溲赤，舌質(zhì)紅或淡紅、舌苔黃膩，脈濡或脈滑數(shù)等中醫(yī)證候的嚴(yán)重程度。根據(jù)癥狀有無及程度輕重分為無證候、輕度、中度、重度4個等級，其中無計0分、輕度計2分、中度計4分、重度計6分。于治療前后各評分1次。

1.5.3 疼痛評價 采用國際通用的疼痛視覺模擬(VAS)評分表評估患者疼痛的嚴(yán)重程度。使用數(shù)字0～10代表疼痛的強(qiáng)弱，患者根據(jù)自身疼痛情況在量表上指出相應(yīng)數(shù)值即為疼痛強(qiáng)度評分，數(shù)字越大代表疼痛越劇烈(0分：無疼痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，已無法忍受)。于治療前后各評分1次。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組臨床治愈26例，總有效率達(dá)95.56%；對照組臨床治愈14例，總有效率達(dá)91.11%；觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分以及VAS評分比較 治療前2組患者的中醫(yī)證候積分以及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者的中醫(yī)證候積分以及VAS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分以及VAS評分比較 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05

2.3 2組患者治療前后的ESR、CRP、BUA比較 治療前2組患者的ESR、CRP、BUA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者的ESR、CRP、BUA均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2組患者BUA指標(biāo)降低幅度無明顯差異(P>0.05)，而觀察組的ESR和CRP兩項指標(biāo)降低幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后2組患者的ESR、CRP、BUA比較 (例，

注：與同組治療前對比，1)P<0.05；與對照組治療后對比，2)P<0.05，3)P>0.05

2.4 2組患者安全性比較 治療前后2組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)以及肝腎功能指標(biāo)比較，均無異常變化(P>0.05)。治療過程中，觀察組中有2例患者出現(xiàn)輕度皮膚發(fā)紅，但無瘙癢，無胃腸道不適反應(yīng)；對照組中有7例患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、納差等胃腸道不適反應(yīng)，程度均可以忍受，未予停藥及特殊處理。比較2組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組安全性高于對照組。

3 討論

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由遺傳、環(huán)境以及長期飲食不均衡等多因素引起的一種代謝性疾病，難以根治，且容易反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為該病乃機(jī)體嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶體析出，激活白細(xì)胞釋放炎癥因子，誘發(fā)局部關(guān)節(jié)炎癥所引起，故藥物治療上以抗炎為主[1]。秋水仙堿是目前西醫(yī)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線用藥，可通過抑制白細(xì)胞、磷脂酶A2控制炎癥，緩解關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛等癥狀，其療效尚佳，然不良反應(yīng)較多，包括嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害、神經(jīng)毒性等，不適于長期使用[12]。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”范疇，多因先天不足、后天失養(yǎng)，或恣食膏粱厚味，或飲酒過度，內(nèi)損脾胃，釀生痰濕，積熱蘊毒，留滯血脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，附于骨節(jié)，發(fā)為此病。正如《萬病回春》所言：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……所以膏粱之人多食煎炒、炙搏、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多”。故中醫(yī)治療多以“清熱燥濕、消腫止痛”為主。《中醫(yī)外科臨床手冊》有言：“痛風(fēng)為平素過食肥甘厚味，氣血不能通暢而成”?！端貑枴ね凑摗芬仓赋觯骸帮嬍尘犹帪槠洳”尽?。由此可見，飲食調(diào)護(hù)對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者而言，至關(guān)重要。故在治療上，我們強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行綜合管理，除了藥物鎮(zhèn)痛治療以外，亦注重均衡飲食、減少危險因素。

復(fù)方四黃膏乃是大黃、黃連、黃芩、黃柏、冰片五味中藥加工而成的軟膏，具有清熱解毒、消腫止痛之功。黃連、黃柏、黃芩三藥性味皆苦寒，均有清熱燥濕、瀉火解毒之功，三者相須為用，可清上中下三焦?jié)駸?。相關(guān)研究表明，黃柏具有抗炎作用，還可通過抑制肝臟內(nèi)黃嘌呤氧化酶的活性起到抗痛風(fēng)作用[13]。大黃清熱瀉火之力強(qiáng)，又可活血通絡(luò)。冰片辛涼開散，具有清熱止痛之效，有研究指出，冰片可顯著提高機(jī)體痛閾以達(dá)鎮(zhèn)痛效果，且其抗炎、消腫作用明顯[14]。諸藥合用，相輔相成，則“清熱燥濕、消腫止痛”之功更甚也。本研究選用外治法，意在通過透皮吸收、直達(dá)病所，既可起到“內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡(luò)肢節(jié)、溝通表里”的作用，也避免了內(nèi)服大量寒涼藥物損傷胃陽之弊，減少不良作用。

本研究在日常飲食調(diào)護(hù)的基礎(chǔ)上，采用常規(guī)西藥內(nèi)服聯(lián)合復(fù)方四黃膏外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，治療后其中醫(yī)證候積分、VAS評分以及ESR和CRP兩項炎癥指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于單純西藥治療，且治療中未見出現(xiàn)皮膚瘙癢、破潰等明顯不良反應(yīng)，安全性能高。本研究亦發(fā)現(xiàn)使用復(fù)方四黃膏可使患者的疼痛加速緩解，故減少了秋水仙堿的用量，降低了出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險。由此可知，復(fù)方四黃膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效可觀，且安全性高，不僅可消腫止痛、緩解癥狀，還可降低炎癥指標(biāo)。故筆者認(rèn)為，外敷復(fù)方四黃膏可作為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種補充療法，適合推廣使用。