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        芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸治療非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床觀察

        2019-08-15 02:32:38劉立偉
        光明中醫(yī) 2019年14期
        關(guān)鍵詞:微血管肝腎通絡(luò)

        劉立偉

        糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)慢性進展過程中最常見的并發(fā)癥之一,同樣也是引起視力下降甚至視力喪失的主要慢性進展性疾病。對DR的多項流行病學調(diào)查顯示,世界范圍內(nèi)DR的患病率高達34.6%,其中威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變(VTDR)的發(fā)病率超過10%。來自我國的調(diào)查結(jié)果顯示,大陸地區(qū)DR的患病率為23%,且其患病率正在逐漸提升[1]。DR根據(jù)病變嚴重程度可以分為非增殖期DR(NPDR)和增殖期DR(PDR)兩期。我國NPDR的患病率約為19.2%,PDR的患病率約為2.8%[2]。早期發(fā)現(xiàn)和診斷DR,并做好NPDR向PDR進展的預防治療意義重大。DR屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范疇,根據(jù)DR發(fā)病時間的長短和致病因素的偏倚,臨床多見氣陰兩虛、肝腎虧虛等虛性病機及痰、瘀、郁等致病因素[3]。尤其對于存在多年糖尿病慢性病史的DR患者,臨床多見肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀等以虛為主、虛實夾雜的證候。臨床診療中,根據(jù)這種證候特點確立了補益肝腎、益氣活血通絡(luò)的治療原則,并選擇具有對應(yīng)功效的中成藥制劑作為主要治療藥物,通過試驗研究方式觀察其臨床療效,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年12月—2018年8月于我院眼科門診就診或收治入院的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者,篩選辨證屬肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證患者共62例,將62例患者采用隨機數(shù)字表法分為2組,其中觀察組30例(52眼),對照組32例(54眼)。統(tǒng)計2組患者基本資料:觀察組男性14例,女性16例;平均年齡(51.2±3.9)歲;DM病程12~28年,平均(16.1±4.5)年;患眼嚴重程度分級:Ⅰ期14只眼,Ⅱ期19只眼,Ⅲ期19只眼。對照組男性15例,女性17例;平均年齡(52.5±5.1)歲;DM病程10~25年,平均(14.9±3.6)年;患眼嚴重程度分期:Ⅰ期16只眼,Ⅱ期22只眼,Ⅲ期16只眼。2組患者一般情況對比,差異不具有統(tǒng)計學意義,具有可比性。

        1.2 診斷標準 糖尿病視網(wǎng)膜病變西醫(yī)診斷標準:參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》。中醫(yī)診斷標準及證候篩選:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中對氣陰兩虛、肝腎陰虛、血行瘀滯三證主癥、次癥描述,并根據(jù)就診患者的臨床證候特點進行兼證辨證。肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證患者基本證候特點:視物昏花,目睛干澀,倦怠乏力,腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱,面色晦暗或肌膚甲錯、肢體麻木,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑,脈沉細澀或弦細澀。

        1.3 納入標準 1)符合DR西醫(yī)診斷標準,且按照DR分期屬于非增值型DR患者;2)符合DR中醫(yī)診斷標準,且按照中醫(yī)證型辨證分型屬于肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證;3)所有入組患者血糖控制相對穩(wěn)定,空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<10.0 mmol/L;4)取得患者知情同意,并簽署知情同意書。

        1.4 方法

        1.4.1 治療方法 對照組和觀察組均接受糖尿病常規(guī)治療及進行糖尿病健康教育。根據(jù)患者不同血糖水平及胰島素功能選擇個性化的降糖方案,同時關(guān)注患者血脂、血壓水平并予對癥治療。2組均口服羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責任公司,國藥準字H20000713),每日3次,每次0.5 g。觀察組在此治療方案基礎(chǔ)上給予口服芪蛭通絡(luò)膠囊(山西振東開元制藥有限公司,國藥準字B20020126),一次4粒,一日2次;杞菊地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司,國藥準字Z19993069),一次8丸,一日3次。2組患者療程均為3個月。

        1.4.2 觀察指標 分別對2組患者視力、眼底情況、中醫(yī)證候積分、血液流變學指標進行檢測統(tǒng)計。1)中醫(yī)證候積分,參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀分級量化標準,將視物模糊,目睛干澀等主證根據(jù)輕、中、重分別計以2、4、6分,其他次要癥狀根據(jù)有無及輕重程度分別計以0、1、2、3分,分別于治療前后進行中醫(yī)證候積分統(tǒng)計。2)視力,采用標準對數(shù)視力表,治療前后各檢測1次。3)眼底檢查評分,散瞳后進行眼底檢查,根據(jù)眼底微血管瘤數(shù)量、出血范圍、滲出情況計分:無異常者計0分;微血管瘤數(shù)量較少容易計數(shù),出血范圍較小且硬性或軟性滲出少者,計1分;微血管瘤數(shù)目較多難以計數(shù),出血呈數(shù)個點片狀且硬性或軟性滲出較多,計2分。于治療前后分別檢測計分。4)2組血液流變學指標的變化,利用LBY-N6C 型全自動錐板式黏度計檢測全血黏度和血漿黏度。于治療前后各抽血化驗1次。

        1.4.3 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效判定標準進行評定:顯效:視力≥1.0或者視力改善超過4行;眼底微血管瘤數(shù)目明顯減少,包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變;眼底出血量減少,包括由(+++)減少到(+)、或由(++)到消失任一改變;滲出量減少,包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變。以上3種眼底改變有2項以上符合要求;眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏等表現(xiàn)上均較前明顯減輕。有效:視力改善超過2行;眼底微血管瘤、出血量、滲出量減少程度至少有1項達到要求(具體要求同“顯效”);眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏中均有減輕,但視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度改善不明顯。無效:各項指標未達到有效標準。惡化:視力降低2行以上;眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏中較治療前出現(xiàn)惡化。注:其中(+)表示較少,易數(shù);(++)表示較多,不易數(shù);(+++)表示微血管瘤很多,不可數(shù),出血及滲出量多,融合成片。

        2 結(jié)果

        2.1 2組患者總體療效比較 2組治療后療效比較,觀察組總有效率為82.7%,高于對照組的70.4%。經(jīng)秩和檢驗,組間差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.011540,P<0.05)。見表1。

        表1 2組患者治療后總體療效比較 (眼,%)

        2.2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較 2組患者治療前后視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較,差異無統(tǒng)計學意義;2組患者經(jīng)治療,3項均較治療前顯著改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且治療后2組視力比較,觀察組顯著高于對照組(P<0.05);治療后觀察組眼底檢查評分、中醫(yī)證候評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

        2.3 2組患者血液流變學指標比較 2組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組各項血液流變指標均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

        表2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較 (眼,

        注:與本組治療前比較,1)P<0.05;與治療后對照組比較,2)P<0.05

        表3 2組患者血液流變學指標比較 (例,

        注:與對照組治療后比較,1)P<0.05

        3 討論

        DR的病變部位主要是眼底血管,所以DR被認為屬于血管性疾病。包括對DR病變嚴重程度的分期,也主要是以其視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)的增值狀態(tài)為依據(jù)的:NPDR期僅表現(xiàn)出毛細血管瘤樣膨出或靜脈串珠樣改變等微血管異常改變;而PDR期則會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管,增殖晚期還會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離,合并纖維膜、玻璃體積血等,造成視力障礙甚至視力喪失[5]。視瞻昏渺即自覺視力下降,視物昏蒙不清而外眼無異常為主要表現(xiàn)的內(nèi)障類疾病,云霧移睛、暴盲也具有相似的癥狀特征,表現(xiàn)為眼外觀端好,而有不同程度、不同癥狀表現(xiàn)的視物障礙[6]。NPDR患者微血管異常主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜內(nèi)毛細血管的迂曲擴張、動脈瘤形成、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等。中醫(yī)理論認為,這些微血管異常屬于眼底脈道瘀阻損傷,而致血溢脈外。其主要病機為脈絡(luò)瘀阻,而瘀的形成又與氣虛、陰虛密切相關(guān)。DR由糖尿病發(fā)展而來,糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇,消渴病的病機主要在于陰津虧損,燥熱偏盛,而以陰虛為本,燥熱為標。主要病變臟腑為肺、胃、腎。消渴病日久,其病機隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變:首先是病久入絡(luò),導致血行不暢而血脈瘀滯,糖尿病產(chǎn)生的微血管、大血管病變皆屬于病久入絡(luò)的表現(xiàn);其次腎陰虧損,肝失濡養(yǎng),而致肝腎虧虛,肝腎精血不能上承于目,而進一步加重目疾[7]。并且陰液虧虛,虛熱內(nèi)生之后,亦導致血海燥熱,脈絡(luò)受損而致眼底目絡(luò)異常??梢姳静∩婕案巍⒛I、肺、胃,且以氣陰虧虛為本,氣滯血瘀為標,為本虛標實之證。芪蛭通絡(luò)膠囊由黃芪、人參等益氣藥物及水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、川芎等活血通絡(luò)藥物組成,能夠祛眼底絡(luò)脈之瘀,同時又兼有補益肺、腎之氣。杞菊地黃丸由枸杞子、菊花及六味地黃丸成分組成,能補肝腎之陰虧,同時枸杞子、菊花均歸肝經(jīng),具有明目之功效。兩藥聯(lián)用能夠標本兼治,共奏補益肝腎、活血通絡(luò)明目之功。本研究將肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證NPDR患者作為研究對象,觀察應(yīng)用芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸對患者視力、眼底病變、中醫(yī)證候及整體療效、血液流變學指標的改善情況,患者治療總有效率為82.7%,患者視力、眼底檢查評分、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組,組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

        糖尿病微血管病變是引起糖尿病多種并發(fā)癥的共同病理基礎(chǔ),DR則是視網(wǎng)膜微血管病變的產(chǎn)物。而血液流變學的異常與微血管病變存在密切聯(lián)系,一方面血液流變學異常會加重微血管病變,另一方面微血管病變也會使血流變發(fā)生改變。已有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病產(chǎn)生的糖代謝紊亂會影響到血液中紅細胞、血小板的功能,導致紅細胞變形能力降低,血小板凝血功能亢進,細胞功能的改變使得血流變產(chǎn)生異常,最終體現(xiàn)在相關(guān)指標上[8]。本研究結(jié)果顯示,2組經(jīng)治療血流變指標較治療前均有降低,且治療后觀察組血液流變學各項指標均低于對照組(P<0.05)。提示芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸能夠有效降低血液黏度,改善血流變指標,從而對視網(wǎng)膜微血管產(chǎn)生有益影響。

        綜上所述,對于肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證NPDR患者,在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸能明顯提升療效,改善患者病情。這對延緩DR病情進展,降低PDR和VTDR的發(fā)病率具有積極意義。

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