劉立偉

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)慢性進展過程中最常見的并發(fā)癥之一，同樣也是引起視力下降甚至視力喪失的主要慢性進展性疾病。對DR的多項流行病學調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)DR的患病率高達34.6%，其中威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變(VTDR)的發(fā)病率超過10%。來自我國的調(diào)查結(jié)果顯示，大陸地區(qū)DR的患病率為23%，且其患病率正在逐漸提升[1]。DR根據(jù)病變嚴重程度可以分為非增殖期DR(NPDR)和增殖期DR(PDR)兩期。我國NPDR的患病率約為19.2%，PDR的患病率約為2.8%[2]。早期發(fā)現(xiàn)和診斷DR，并做好NPDR向PDR進展的預防治療意義重大。DR屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”等范疇，根據(jù)DR發(fā)病時間的長短和致病因素的偏倚，臨床多見氣陰兩虛、肝腎虧虛等虛性病機及痰、瘀、郁等致病因素[3]。尤其對于存在多年糖尿病慢性病史的DR患者，臨床多見肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀等以虛為主、虛實夾雜的證候。臨床診療中，根據(jù)這種證候特點確立了補益肝腎、益氣活血通絡(luò)的治療原則，并選擇具有對應(yīng)功效的中成藥制劑作為主要治療藥物，通過試驗研究方式觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月—2018年8月于我院眼科門診就診或收治入院的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患者，篩選辨證屬肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證患者共62例，將62例患者采用隨機數(shù)字表法分為2組，其中觀察組30例(52眼)，對照組32例(54眼)。統(tǒng)計2組患者基本資料：觀察組男性14例，女性16例；平均年齡(51.2±3.9)歲；DM病程12～28年，平均(16.1±4.5)年；患眼嚴重程度分級：Ⅰ期14只眼，Ⅱ期19只眼，Ⅲ期19只眼。對照組男性15例，女性17例；平均年齡(52.5±5.1)歲；DM病程10～25年，平均(14.9±3.6)年；患眼嚴重程度分期：Ⅰ期16只眼，Ⅱ期22只眼，Ⅲ期16只眼。2組患者一般情況對比，差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病視網(wǎng)膜病變西醫(yī)診斷標準：參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》。中醫(yī)診斷標準及證候篩選：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中對氣陰兩虛、肝腎陰虛、血行瘀滯三證主癥、次癥描述，并根據(jù)就診患者的臨床證候特點進行兼證辨證。肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證患者基本證候特點：視物昏花，目睛干澀，倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，面色晦暗或肌膚甲錯、肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑，脈沉細澀或弦細澀。

1.3 納入標準 1)符合DR西醫(yī)診斷標準，且按照DR分期屬于非增值型DR患者；2)符合DR中醫(yī)診斷標準，且按照中醫(yī)證型辨證分型屬于肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證；3)所有入組患者血糖控制相對穩(wěn)定，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；4)取得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對照組和觀察組均接受糖尿病常規(guī)治療及進行糖尿病健康教育。根據(jù)患者不同血糖水平及胰島素功能選擇個性化的降糖方案，同時關(guān)注患者血脂、血壓水平并予對癥治療。2組均口服羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H20000713)，每日3次，每次0.5 g。觀察組在此治療方案基礎(chǔ)上給予口服芪蛭通絡(luò)膠囊(山西振東開元制藥有限公司，國藥準字B20020126)，一次4粒，一日2次；杞菊地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司，國藥準字Z19993069)，一次8丸，一日3次。2組患者療程均為3個月。

1.4.2 觀察指標 分別對2組患者視力、眼底情況、中醫(yī)證候積分、血液流變學指標進行檢測統(tǒng)計。1)中醫(yī)證候積分，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網(wǎng)膜病變的癥狀分級量化標準，將視物模糊，目睛干澀等主證根據(jù)輕、中、重分別計以2、4、6分，其他次要癥狀根據(jù)有無及輕重程度分別計以0、1、2、3分，分別于治療前后進行中醫(yī)證候積分統(tǒng)計。2)視力，采用標準對數(shù)視力表，治療前后各檢測1次。3)眼底檢查評分，散瞳后進行眼底檢查，根據(jù)眼底微血管瘤數(shù)量、出血范圍、滲出情況計分：無異常者計0分；微血管瘤數(shù)量較少容易計數(shù)，出血范圍較小且硬性或軟性滲出少者，計1分；微血管瘤數(shù)目較多難以計數(shù)，出血呈數(shù)個點片狀且硬性或軟性滲出較多，計2分。于治療前后分別檢測計分。4)2組血液流變學指標的變化，利用LBY-N6C 型全自動錐板式黏度計檢測全血黏度和血漿黏度。于治療前后各抽血化驗1次。

1.4.3 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效判定標準進行評定：顯效：視力≥1.0或者視力改善超過4行；眼底微血管瘤數(shù)目明顯減少，包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變；眼底出血量減少，包括由(+++)減少到(+)、或由(++)到消失任一改變；滲出量減少，包括由(+++)向(++)再減少到(+)直至消失的任一種遞減改變。以上3種眼底改變有2項以上符合要求；眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏等表現(xiàn)上均較前明顯減輕。有效：視力改善超過2行；眼底微血管瘤、出血量、滲出量減少程度至少有1項達到要求(具體要求同“顯效”)；眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏中均有減輕，但視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度改善不明顯。無效：各項指標未達到有效標準。惡化：視力降低2行以上；眼底熒光血管造影在視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間、黃斑水腫程度、毛細血管無灌注區(qū)及血管滲漏中較治療前出現(xiàn)惡化。注：其中(+)表示較少，易數(shù)；(++)表示較多，不易數(shù)；(+++)表示微血管瘤很多，不可數(shù)，出血及滲出量多，融合成片。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總體療效比較 2組治療后療效比較，觀察組總有效率為82.7%，高于對照組的70.4%。經(jīng)秩和檢驗，組間差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.011540，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后總體療效比較 (眼，%)

2.2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較 2組患者治療前后視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；2組患者經(jīng)治療，3項均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且治療后2組視力比較，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；治療后觀察組眼底檢查評分、中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者血液流變學指標比較 2組患者治療前全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后觀察組各項血液流變指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者視力、眼底檢查評分及中醫(yī)證候評分比較 (眼，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與治療后對照組比較，2)P<0.05

表3 2組患者血液流變學指標比較 (例，

注：與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討論

DR的病變部位主要是眼底血管，所以DR被認為屬于血管性疾病。包括對DR病變嚴重程度的分期，也主要是以其視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)的增值狀態(tài)為依據(jù)的：NPDR期僅表現(xiàn)出毛細血管瘤樣膨出或靜脈串珠樣改變等微血管異常改變；而PDR期則會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管，增殖晚期還會出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜、玻璃體積血等，造成視力障礙甚至視力喪失[5]。視瞻昏渺即自覺視力下降，視物昏蒙不清而外眼無異常為主要表現(xiàn)的內(nèi)障類疾病，云霧移睛、暴盲也具有相似的癥狀特征，表現(xiàn)為眼外觀端好，而有不同程度、不同癥狀表現(xiàn)的視物障礙[6]。NPDR患者微血管異常主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜內(nèi)毛細血管的迂曲擴張、動脈瘤形成、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等。中醫(yī)理論認為，這些微血管異常屬于眼底脈道瘀阻損傷，而致血溢脈外。其主要病機為脈絡(luò)瘀阻，而瘀的形成又與氣虛、陰虛密切相關(guān)。DR由糖尿病發(fā)展而來，糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，消渴病的病機主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標。主要病變臟腑為肺、胃、腎。消渴病日久，其病機隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變：首先是病久入絡(luò)，導致血行不暢而血脈瘀滯，糖尿病產(chǎn)生的微血管、大血管病變皆屬于病久入絡(luò)的表現(xiàn)；其次腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，而致肝腎虧虛，肝腎精血不能上承于目，而進一步加重目疾[7]。并且陰液虧虛，虛熱內(nèi)生之后，亦導致血海燥熱，脈絡(luò)受損而致眼底目絡(luò)異常?？梢姳静∩婕案巍⒛I、肺、胃，且以氣陰虧虛為本，氣滯血瘀為標，為本虛標實之證。芪蛭通絡(luò)膠囊由黃芪、人參等益氣藥物及水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、川芎等活血通絡(luò)藥物組成，能夠祛眼底絡(luò)脈之瘀，同時又兼有補益肺、腎之氣。杞菊地黃丸由枸杞子、菊花及六味地黃丸成分組成，能補肝腎之陰虧，同時枸杞子、菊花均歸肝經(jīng)，具有明目之功效。兩藥聯(lián)用能夠標本兼治，共奏補益肝腎、活血通絡(luò)明目之功。本研究將肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證NPDR患者作為研究對象，觀察應(yīng)用芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸對患者視力、眼底病變、中醫(yī)證候及整體療效、血液流變學指標的改善情況，患者治療總有效率為82.7%，患者視力、眼底檢查評分、中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

糖尿病微血管病變是引起糖尿病多種并發(fā)癥的共同病理基礎(chǔ)，DR則是視網(wǎng)膜微血管病變的產(chǎn)物。而血液流變學的異常與微血管病變存在密切聯(lián)系，一方面血液流變學異常會加重微血管病變，另一方面微血管病變也會使血流變發(fā)生改變。已有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病產(chǎn)生的糖代謝紊亂會影響到血液中紅細胞、血小板的功能，導致紅細胞變形能力降低，血小板凝血功能亢進，細胞功能的改變使得血流變產(chǎn)生異常，最終體現(xiàn)在相關(guān)指標上[8]。本研究結(jié)果顯示，2組經(jīng)治療血流變指標較治療前均有降低，且治療后觀察組血液流變學各項指標均低于對照組(P<0.05)。提示芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸能夠有效降低血液黏度，改善血流變指標，從而對視網(wǎng)膜微血管產(chǎn)生有益影響。

綜上所述，對于肝腎陰虧、氣虛絡(luò)瘀證NPDR患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用芪蛭通絡(luò)膠囊合杞菊地黃丸能明顯提升療效，改善患者病情。這對延緩DR病情進展，降低PDR和VTDR的發(fā)病率具有積極意義。