陳 飛 郭進建

原發(fā)性高血壓是指以血壓增高為主要特征，可侵犯心、腦、腎等靶器官的綜合征，長久以來一直高居心腦血管疾病發(fā)病率、致死率的前列。而近年來，隨著社會生活水平的提高，人口結(jié)構(gòu)的日益老齡化，工作方式和飲食結(jié)構(gòu)改變，我國高血壓的患病率亦有了明顯上升。有研究表明，在發(fā)生心腦血管事件中，約有49%的心血管事件和62%的卒中事件是由高血壓直接導(dǎo)致的[1]。高血壓病威脅著不計其數(shù)患者的生命健康，目前我國高血壓病患者約有2億人[2]，且其患病率仍呈逐年上升的趨勢，因此高血壓的治療備受關(guān)注。當(dāng)前，降壓藥為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓病的主要手段，同時降壓藥的不良反應(yīng)卻不容忽視。中醫(yī)學(xué)經(jīng)過數(shù)千年疾病防治的實踐，立足整體，辨證防治，具有獨特的疾病防治優(yōu)勢。其中，穴位外敷治療高血壓不僅不良作用小，而且其降低血壓，改善臨床癥狀的效果顯著，因此越來越受到人們的青睞。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例來自2016年1月—2017年1月我院心內(nèi)科門診及病房的患者，將符合納入標(biāo)準且確診為高血壓病2級，中醫(yī)辨證為肝陽上亢證的60例患者，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組，其中治療組30例和對照組30例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準參照2010年《中國高血壓防治指南》中的高血壓診斷標(biāo)準，高血壓1級標(biāo)準為舒張壓(DBP)90～99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)/收縮壓(SBP)140～159 mmHg，高血壓2級標(biāo)準為DBP 100～109 mmHg/SBP 160～179 mmHg，高血壓3級標(biāo)準為DBP≥110 mmHg，SBP≥180 mmHg。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肝陽上亢型高血壓的診斷標(biāo)準，其臨床主要表現(xiàn)為：主癥：眩暈、頭痛、急躁易怒；次癥：面紅、目赤、口苦、口干、溲赤、便秘；舌脈：舌紅苔黃、脈弦數(shù)。符合以上1個主癥及2個以上次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準1)符合上述診斷標(biāo)準的2級高血壓，且病情穩(wěn)定者；2)年齡40～70 歲；3)1個月內(nèi)未參與其他臨床試驗者；4)同意參與本課題研究同時簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準1)妊娠期及哺乳期婦女；2)對本研究藥物過敏者；3)繼發(fā)性高血壓；4) 嚴重心、肝、腎功能不全者；5)房性心律失常；6)心臟瓣膜?。?) 年齡>70歲；8) 并發(fā)其他嚴重心腦血管疾病者；9) 對本課題研究的藥物不能耐受或不愿接受研究者。

1.5 治療方法對照組給予氨氯地平5 mg(蘇州東瑞制藥有限公司，5 mg:國藥準字H20020390,10 mg：國藥準字H20031088)，培哚普利4 mg(施維雅天津制藥有限公司，4 mg：國藥準字H20034053，8 mg：國藥準字H20103382)，余對癥治療。治療組在西藥治療基礎(chǔ)上加穴位敷貼眩暈方(吳茱萸10 g，川芎10 g)。以上中草藥均來自我院中藥房，敷貼制作方法參考楊獻軍等[3]對穴位敷貼改進方法制備(將吳茱萸 、川芎按比例烘干，研成細粉。每10 g藥粉加山茶油10 ml，制成軟膏劑。制成后的軟膏劑經(jīng)檢驗符合《中華人民共和國藥典》一部(2010年版)附錄IR軟膏劑項下的有關(guān)規(guī)定)，敷貼方法：使用10 cm×11 cm 圓形透明敷貼(型號：1630，3M公司)固定藥膏后敷貼于神闕穴，每日1次，一次3 h。如果出現(xiàn)藥物不良事件，予以停藥，并對癥處理。

1.6 中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準參照 2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的判斷標(biāo)準：依據(jù)肝陽上亢證常見癥狀輕重分級記分，主癥包括眩暈、頭痛、急躁易怒、面紅、目赤、口干、口苦各按輕、中、重記1、2、3分。分別于治療前1天、治療后第14天進行證候總積分及各癥狀積分統(tǒng)計。采用尼莫地平法計算公式：中醫(yī)整體證候療效判定標(biāo)準：各項中醫(yī)癥狀評分總和為中醫(yī)證候總積分，療效指數(shù)=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%。顯效：療效指數(shù) ≥70%；有效：70%>療效指數(shù) ≥30%；無效：療效指數(shù) <30%。

1.7 血壓療效判定標(biāo)準根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定療效。顯效:舒張壓降低10 mmHg以上，并達到正常范圍；或舒張壓雖未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。有效：舒張壓下降不及10 mmHg，但已達到正常范圍；或舒張壓較前下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍；或收縮壓較前下降30 mmHg(以上須具1項)。無效：未達到以上標(biāo)準。

1.8 速度向量成像療效判定給藥前及滿1個療程后分別由具有經(jīng)驗的指定超聲醫(yī)師行超聲心動圖檢查(型號：西門子sc2000)。圖像采集方法如下：患者取左側(cè)臥位先行常規(guī)二維超聲心電圖檢查，進入速度向量采集模式選取心尖四腔觀切面掃查并存儲連續(xù)3個心動周期的動態(tài)圖像，存儲后脫機分析。圖像定幀于心室收縮末期主動脈瓣關(guān)閉前。手動沿左心房內(nèi)膜緣，分別于心尖四腔觀各心房壁基底段、中間段、心底段中每段選取不少于3個點進行標(biāo)測，系統(tǒng)自動在每2個點間追加3點，之后軟件自動進行左房長軸整體收縮期峰值應(yīng)變、應(yīng)變率分析。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法將臨床所得數(shù)據(jù)輸入計算機，采用WPS 表格管理，經(jīng)SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布采用Kruska-wallis H檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.01為有非常顯著性差異，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的中醫(yī)證候積分比較2組治療后較治療前積分均有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組中醫(yī)癥狀比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。治療組30例，顯效18例，有效11例，無效1例，總有效率 96.67%。對照組30例，顯效12例，有效10例，無效8例，總有效率 73.33%。2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

注：2組治療前經(jīng)t檢驗比較，1)P>0.05；2組治療后經(jīng)t檢驗比較，2)P<0.05；組內(nèi)治療前后經(jīng)t檢驗比較，3)P<0.05

表3 2組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

注：經(jīng)秩和檢驗，1)P=0.04

2.2 2組患者血壓療效比較2組治療后較治療前血壓均有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組血壓比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。治療組30例，顯效22例，有效7例，無效1例，總有效率 96.67%。對照組30例，顯效14例，有效12例，無效4例，無惡化者，總有效率 86.67%。2組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 2組患者治療前后血壓值比較 (例，

注:2組治療前經(jīng)t檢驗比較，1)P>0.05；2組治療后經(jīng)t檢驗比較，2)P<0.05；組內(nèi)治療前后經(jīng)t檢驗比較，3)P<0.05

表5 2組患者血壓療效比較 (例，%)

注：經(jīng)秩和檢驗，1)P=0.029

2.3 2組患者治療前后速度向量成像變化比較2組患者治療前速度向量成像水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；2組治療后速度向量成像較治療前均有改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組速度向量成像水平比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 2組患者左房長軸整體收縮期峰值應(yīng)變、應(yīng)變率比較 (例，

注：2組治療前經(jīng)t檢驗比較，1)P>0.05；2組治療后經(jīng)t檢驗比較，2)P<0.05；組內(nèi)治療前后經(jīng)t檢驗比較，3)P<0.05

3 討論

隨著社會的不斷發(fā)展，對于高血壓我們將面臨著更加嚴峻的形勢。而高血壓患者由于后負荷增加導(dǎo)致左心室舒張功能受損及左心室順應(yīng)性下降，左心房血液排空受阻，殘余血量增多，左心房容積增大，這種改變可發(fā)生在左心室肥厚擴大前[4]，并與左心室舒張功能減退具有一定關(guān)系。生理狀態(tài)下左房主要有貯存、管道和助力泵功能。在病理狀態(tài)下，特別是左心室舒張功能障礙時左心房可通過這些功能來調(diào)整左心室的充盈和維持正常心輸出量。心房功能的喪失如心房顫動可引起左心室每搏輸出量減少20%～30%，且房顫為缺血性腦卒中、死亡的獨立危險因素。隨著人們對心房持續(xù)深入地研究，意識到對高血壓患者主要心血管事件的發(fā)生、預(yù)后與病死率的預(yù)測可以通過對左房功能的評價來實現(xiàn)，且具有較高的臨床意義。而現(xiàn)已證實速度向量成像能夠較早地反映高血壓患者左心功能的變化[5]。

敷臍療法是一種獨特的中醫(yī)外治法，清朝吳尚先生在其著作《理瀹駢文》中提到，治療疾病，不管采用內(nèi)治法還是外治法，其實道理都是一樣的，治療疾病所用的藥物也是相同的，其中的區(qū)別只在于方法而已。在中醫(yī)學(xué)中“神闕穴”既是沖脈循行之處，又是任脈要穴之所在，是經(jīng)氣的江海，經(jīng)脈的中樞，“神闕穴”可激發(fā)經(jīng)氣，溝通人體上下內(nèi)外、全身經(jīng)脈，調(diào)節(jié)五臟六腑。藥物敷貼于“神闕穴”后，其性味被吸收，一方面可經(jīng)氣血運行至病所；另一方面，可激發(fā)穴位的經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血陰陽，調(diào)節(jié)五臟六腑，從而達到防治疾病的目的。《醫(yī)宗金鑒》謂：“神闕穴，能主治百病。”張俊等[6]認為，將藥物敷貼于神闕穴，激發(fā)經(jīng)脈、通行氣血，協(xié)調(diào)氣血、陰陽之法確實可行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將藥物敷貼于臍部，最易滲透臍部薄弱的表皮角質(zhì)層，此外，臍部皮膚不僅有微循環(huán)，臍下腹膜還布有豐富的靜脈網(wǎng)，事實證明，藥物在臍部的透皮速度可比其他部位提高4～5倍，適用于穴位敷貼的選穴。肝陽上亢的病因主要為怒氣妄動，郁而化火，或因房勞傷身、年老肝腎陰不足，水不涵木，肝木失榮，致陰不制陽，陽盛則熱。吳茱萸雖性熱，味辛、苦，但有引火下行之功效，對此，明·李時珍曾云：“其性雖熱，而能引熱下行，蓋亦從治之義”。另外，吳茱萸歸肝經(jīng)，可以使肝氣下降，火隨氣降與腎水相交，達到陰平陽秘，從而降低血壓。川芎入肝經(jīng)，行氣活血，與吳茱萸共同刺激任脈，通行全身血脈，調(diào)整臟腑陰陽。故眩暈方穴位敷貼與肝陽上亢證方證相應(yīng)。余雪燕等[7～12]單獨應(yīng)用吳茱萸或者吳茱萸加川芎等穴位敷貼治療高血壓患者均取得了良好療效。

吳茱萸中所含的吳茱萸次堿是其重要的藥理活性成分，能產(chǎn)生舒張血管效應(yīng)，經(jīng)動物實驗證實其能降低正常動物血壓[13]。經(jīng)探究發(fā)現(xiàn)[14]，吳茱萸次堿能促進降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP)的合成與釋放，并且上調(diào)CGRP mRNA的表達，進而產(chǎn)生顯著舒血管作用，降低外周血管阻力。另有研究發(fā)現(xiàn)[15,16]，吳茱萸次堿能發(fā)揮降血壓效應(yīng)與其促進脯氨酰羧肽酶(Prolyl carboxypeptidase，PRCP)的作用，激肽釋放酶的激活和表達增強的血管肽酶C介導(dǎo)的血管緊張素Ⅱ的滅活具有一定關(guān)系。還有研究[17]認為，吳茱萸促進組胺的釋放是其重要機制之一。趙會芬[18]發(fā)現(xiàn)，吳茱萸穴位敷貼治療除能治療高血壓外，還可延緩其向高血壓腎病方向發(fā)展。胡燕月等[19～22]認為川芎中的有效藥理成分能擴張血管，降低外周血管阻力。楊立娟[23]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪、川芎總生物堿可使實驗犬的外周血管阻力降低，川芎乙醇水浸液、水浸液、浸膏、乙醇浸出液或生物堿對實驗貓、兔、犬不論肌肉注射還是靜脈注射均有持續(xù)明顯的降壓效果。高血壓大鼠或犬在給予靜脈注射水浸液后，外周血管阻力也降低了。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓以西藥為主，西藥的應(yīng)用有一定的限制，而中醫(yī)藥穴位貼敷具有簡、便、廉、驗的特點，本著中醫(yī)特有的標(biāo)本兼治的辨證思維特點，配合西藥治療獲得了較好的臨床療效。本課題采用眩暈方穴位敷貼治療肝陽上亢型高血壓取得較好的臨床療效。分析其組方眩暈方穴位敷貼主要有平肝潛陽、引火下行、激發(fā)經(jīng)氣等作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，組方兩味藥合用能擴張血外周血管、降低血壓等作用。在辨證論治原則的指導(dǎo)下，兩味中藥有機組合，相輔相成，共同達到降低血壓、改善高血壓癥狀、減少中醫(yī)證候積分和改善速度向量成像的作用。本研究顯示，治療組在應(yīng)用西藥治療的基礎(chǔ)上配合穴位敷貼眩暈方，在血壓療效判定、中醫(yī)證候積分療效判定、速度向量成像療效判定中優(yōu)于對照組?？梢姼鶕?jù)高血壓肝陽上亢證主要病機，以眩暈方穴位敷貼配合西藥治療，療效要優(yōu)于單純西藥對照組。穴位敷貼眩暈方方證相應(yīng)，且通過局部穴位的刺激，激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血，進而調(diào)節(jié)五臟六腑，不僅在很大程度上改善大多數(shù)患者的臨床癥狀，降低血壓，提高其生活質(zhì)量，而且還能夠改善左房速度向量成像?，F(xiàn)代研究已證實[13,24]，組方兩味藥不僅有擴張血外周血管、降血壓作用，還有增加冠脈、腦部血流，保護心肌，抑制血小板等作用。單純的西藥治療常受到其不良反應(yīng)的限制，如ACEI類易致干咳，鈣拮抗劑易致下肢水腫等，而穴位敷貼眩暈方則無此不良反應(yīng)，可與西藥配合使用，提高療效。穴位敷貼眩暈方立足中醫(yī)整體觀念、辨證思維、經(jīng)絡(luò)學(xué)說，為治療高血壓、改善左房功能提供了新思路，體現(xiàn)了中醫(yī)藥獨特的魅力和治療優(yōu)勢。