王麗雯，崔 林，鄒吉新，張立軍，祝 瑩

0引言

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomogmphy angiography，OCTA)檢查是一項新的眼底影像檢查技術(shù)。該技術(shù)原理是基于眼底血管中存在流動的血細胞，對同一橫斷面進行重復(fù)的相干光層析成像；通過特殊的計算方法，獲得移動血細胞即血流的信號；并據(jù)此進行血管結(jié)構(gòu)的三維重建，以冠狀面的形式逐層呈現(xiàn)眼底血管的影像[1]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是第二大致盲性視網(wǎng)膜血管疾病[2]。進行OCTA檢查可以快速、無創(chuàng)、清晰地在病變的早期為臨床診斷提供視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管的三維圖像，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷和治療過程中起到重要的指導(dǎo)意義。查閱了大量國內(nèi)外相關(guān)文獻，目前OCTA在視網(wǎng)膜靜脈阻塞中的臨床應(yīng)用方面的研究尚少，本文將研究結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性病例對照研究，選取2018-01/10于大連市第三人民醫(yī)院眼科門診確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者42例42眼，排除屈光間質(zhì)欠透明，無法固視，合并其他視網(wǎng)膜及眼部疾病4例4眼，最終納入38例38眼。平均年齡56.87±1.66歲，男女比例11∶8。視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者以眼底血管造影(FFA)結(jié)果作為依據(jù)，分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞13例13眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞25例25眼。選取其患病眼作為A組，BCVA(LogMAR)為0.91±0.10；選取其對側(cè)健康眼作為對照組(B組)，BCVA(LogMAR)為0.17±0.02。兩組患者各因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意并已簽訂知情同意書。

1.2方法所有患者均接受同一高年資醫(yī)師行Spectralis OCT Multicolor檢查，均對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜行3mm×3mm范圍的OCTA模式掃描，獲得黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜、外層無血管區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細血管層4個層面黃斑血流密度圖；測量表層視網(wǎng)膜中心凹無血管區(qū)面積(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)，Image J軟件計算黃斑區(qū)血流密度(macular vascular density，MVD)的具體數(shù)值；另行OCT模式計算黃斑中心凹的水平厚度與垂直厚度(CFT)。視力檢查采用《標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)遠視力表》，XK100，標(biāo)準(zhǔn)檢查距離5m，并根據(jù)公式LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)換算視力檢測數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達，兩組比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者FAZ及CFT比較A組和B組FAZ測量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組水平CFT及垂直CFT測量，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者MVD比較兩組表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜MVD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細血管層MVD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.542、0.489)，見表2。

2.3標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力與各因素相關(guān)性分析LogMAR視力分別與表層視網(wǎng)膜FAZ、水平CFT及垂直CFT呈正相關(guān)(r=0.482、0.652、0.621，均P<0.01)，與表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD呈負相關(guān)(r=-0.486、-0.465，均P<0.01)。

3討論

隨著當(dāng)代光學(xué)影像技術(shù)的高速發(fā)展，無創(chuàng)的新型血管成像技術(shù)逐漸被大眾認知，雖然視網(wǎng)膜疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)—FFA可以清晰地反映視網(wǎng)膜血管隱匿性的疾病，但是FFA檢查相對有創(chuàng)，需靜脈注射熒光素鈉，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[3]；FFA檢查僅能對淺層視網(wǎng)膜正常人視網(wǎng)膜血管于視盤上朝向所供應(yīng)的視網(wǎng)膜方向走行，并沿途分支，顳側(cè)上支和下支視網(wǎng)膜動脈在黃斑的上方和下方呈對稱的弧形走行，并向黃斑發(fā)出小分支，供應(yīng)黃斑的小動脈在黃斑中心凹外圍形成毛細血管網(wǎng)，靠近中心的毛細血管連接成環(huán)稱為拱環(huán)，其中心圍繞的為無血管區(qū)，正常人黃斑區(qū)無血管區(qū)直徑約為0.5mm[6]。正常人的OCTA影像可以清晰地顯示出黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜、深層視網(wǎng)膜血管的走形和形態(tài)以及外層無血管區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細血管層(圖1)，其中FAZ提供了最敏銳的視覺功能，一旦病變累及于此，就會造成不同程度的視力下降[7]。因此早期監(jiān)測和評估黃斑缺血的狀態(tài)可為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的進展提供客觀依據(jù)。

組別眼數(shù)FAZ(mm2)水平CFT(μm)垂直CFT(μm)A組380.66±0.13376.24±219.74372.32±222.95B組380.25±0.09217.45±21.43223.95±27.60

注：A組：患病眼；B組：對側(cè)健康眼。

組別眼數(shù)表層視網(wǎng)膜深層視網(wǎng)膜外層視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細血管層A組380.12±0.010.21±0.090.22±0.070.13±0.01B組380.18±0.050.32±0.100.23±0.080.14±0.05

注：A組：患病眼；B組：對側(cè)健康眼。

血管結(jié)構(gòu)進行顯影，不能顯示視網(wǎng)膜深層血管及脈絡(luò)膜血管的結(jié)構(gòu)[4]。OCTA與FFA相比更加快速，更加安全，更容易被重復(fù)，可以多次反復(fù)檢查不會給患者帶來痛苦；OCTA不但無創(chuàng)，無需注射造影劑，而且可以在多個層次觀察到視網(wǎng)膜血管細節(jié)。目前，國外已有大量研究證實OCTA檢查能清晰顯示視網(wǎng)膜各層及脈絡(luò)膜毛細血管層細微結(jié)構(gòu)變化，對于部分視網(wǎng)膜疾病，尤其是視網(wǎng)膜血管性疾病的診斷價值與眼底血管造影檢查相當(dāng)[5]。

視網(wǎng)膜阻塞性疾病是急癥，可以波及視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈，主要累及表層視網(wǎng)膜及深層視網(wǎng)膜血管。由于靜脈充盈、迂曲、血液循環(huán)障礙，長期會造成黃斑區(qū)水腫，OCTA可測量出中心凹無血管區(qū)面積增大，黃斑中心凹厚度明顯增加,黃斑區(qū)血流密度降低，視網(wǎng)膜的監(jiān)測指標(biāo)可以達到量化，這對觀察疾病的進展及其治療具有巨大意義。由于OCTA檢測的面積比較集中，大多在3mm×3mm～8mm×8mm范圍，所以對黃斑區(qū)拱環(huán)的結(jié)構(gòu)改變具有很大優(yōu)勢，可直接觀察其異常的血管結(jié)構(gòu)，無灌注區(qū)，以及異常的血管吻合支。OCTA模式?jīng)]有FFA中晚期的染色劑遮蔽效應(yīng)，病變區(qū)域顯示非常清晰?？梢姳韺右暰W(wǎng)膜的無灌注區(qū)明顯，靜脈迂曲，擴張，新生血管和血管袢形成；還可見其FAZ擴大，變形且不規(guī)則，異常的血管通路形成。深層視網(wǎng)膜血管擴張充盈明顯，有的管徑變粗，血管網(wǎng)粗糙，形成擴張和稀疏的血管網(wǎng)(圖2、3)。另外在一部分病例當(dāng)中，血管紋理由細變粗的部分應(yīng)引起高度警惕，提示將要發(fā)生的血管阻塞事件。

盡管OCTA具有其他檢查手段無法比擬的優(yōu)勢，但是OCTA對受檢者的要求也相對較高。OCTA對患者的配合程度要求較高，如眼球震顫，屈光間質(zhì)不透明，視力低下無法固視等檢測結(jié)果不佳。另有研究表明視網(wǎng)膜淺層不斷變化的血流投射偽影可導(dǎo)致深層高反射層面OCTA信號改變，影響圖像判讀,而且OCTA對可檢測到的血流速度有限定范圍，低于或高于閾值的血流信號不能捕捉，OCTA沒有滲漏效應(yīng)，不能顯示功能性血管病變[8]。在臨床的診斷和治療中，可量化的OCTA檢查模式可提供早期的視網(wǎng)膜血管阻塞的病理改變，也可提示將要發(fā)生的視網(wǎng)膜血管阻塞的可能性。其中對中心凹無血管面積的監(jiān)測可以預(yù)估黃斑區(qū)的缺血程度及預(yù)后；對血流密度的監(jiān)測可以評估視網(wǎng)膜阻塞性疾病的病情變化，療效及預(yù)后；黃斑中心凹的厚度直接反映黃斑水腫的程度，對黃斑水腫的觀察更加高效準(zhǔn)確；可以清晰地檢測到視網(wǎng)膜的異常形態(tài)，血管吻合，新生血管及側(cè)支循環(huán)，此外，在研究中發(fā)現(xiàn)，LogMAR視力分別與表層視網(wǎng)膜FAZ，水平CFT及垂直CFT呈顯著正相關(guān)，與表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD呈顯著負相關(guān)。LogMAR視力越高，患者視功能越差，表層FAZ面積越大，水平CFT及垂直CFT數(shù)值越大，表層視網(wǎng)膜MVD及深層視網(wǎng)膜MVD越小；反之亦然。LogMAR視力與表層視網(wǎng)膜FAZ，CFT及MVD的相關(guān)性具有重要意義，通過觀察測量數(shù)值的細微變化，對治療后視力的恢復(fù)做出預(yù)估，所以O(shè)CTA作為傳統(tǒng)眼底檢查的快速補充模式，對疾病的診斷和治療及預(yù)后評估有著重要的指導(dǎo)意義。

圖1正常視網(wǎng)膜黃斑區(qū)OCTAA、B：正常黃斑區(qū)表層視網(wǎng)膜，黃斑的上方和下方血管呈對稱的弧形走行，并向黃斑發(fā)出小分支，最終形成環(huán)形的無血管區(qū)；C、D：正常深層視網(wǎng)膜血管，深層血管之間形成圖大小不等的網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)；E、F：正常外層無血管層，可見血管偽影；G、H：正常脈絡(luò)膜毛細血管層。

圖2視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑囊樣水腫的OCTAA,C,E,G：斷層OCT顯示黃斑區(qū)囊腔樣視網(wǎng)膜改變或黃斑中心凹消失；B：OCTA突出顯示了視網(wǎng)膜表層靜脈迂曲，擴張，毛細血管網(wǎng)無灌注區(qū)域明顯，血管網(wǎng)大面積無灌注區(qū)，F(xiàn)AZ擴大變形，其周形成多處異常的血管通路；D：視網(wǎng)膜深層FAZ增大，可見排列不均勻的毛細血管；F：外層無血管層，可見偽影；H：脈絡(luò)膜毛細血管層見管腔增粗。

圖3視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的OCTAA,C,E,G：斷層OCT顯示黃斑區(qū)囊腔樣視網(wǎng)膜改變或黃斑中心凹消失；B：OCTA突出顯示了視網(wǎng)膜表層靜脈迂曲，擴張，毛細血管網(wǎng)無灌注區(qū)域明顯，血管網(wǎng)大面積無灌注區(qū)，F(xiàn)AZ擴大變形，其周形成多處異常的血管通路；D：視網(wǎng)膜深層FAZ增大，可見排列不均勻的毛細血管；F：外層無血管層，可見偽影；H：脈絡(luò)膜毛細血管層見管腔增粗。

2費菲. 張含觀察:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫治療策略2018新進展. 中國醫(yī)藥科學(xué) 2018; 8(10): 1-3