趙麗君，王亞辰，張立軍

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種病因復雜、對視功能和眼球結構破壞嚴重的繼發(fā)性青光眼，抗青光眼藥物和常規(guī)濾過手術對控制高眼壓效果均不佳[1]。近年來隨著房水引流閥的出現(xiàn)和發(fā)展，已逐漸成為治療難治性青光眼(包括NVG)的首選術式[2]，以往因為NVG多合并嚴重眼底病變，視功能極差，手術多以單純小梁或引流閥植入為主。本研究回顧性分析我院于2014-11/2018-04收治的NVG合并白內障患者，抗VEGF治療后行單純Ahmed引流閥植入術或白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術，觀察其療效，現(xiàn)將結果報告如下。

組別眼數(shù)術前術后1d術后1wk術后1mo術后3mo術后6mo聯(lián)合組1949.6±11.426.2±12.615.3±4.815.5±3.215.6±3.817.3±4.8單閥組2845.1±13.920.5±11.715.4±4.519.6±7.821.3±8.320.1±8.2 t1.1581.563-0.082-2.481-2.787-1.336P0.2530.125-0.9350.0180.0080.188

注：聯(lián)合組：白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術治療；單閥組：行單純Ahmed引流閥植入術治療。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2014-11/2018-04我院符合手術條件的NVG合并白內障患者47例47眼，均行抗VEGF(雷珠單抗或康柏西普注射液)玻璃體腔注射，待虹膜新生血管明顯消退(2～7d)后行手術。術前檢查晶狀體混濁程度均為3級或以上。其中19例19眼行白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術治療(聯(lián)合組)，28例28眼行單純Ahmed引流閥植入術治療(單閥組)。聯(lián)合組中，男9例9眼，女10例10眼，年齡36～86(平均59.6±13.2)歲，術前經最大量藥物治療后眼壓為49.6±11.4mmHg。單閥組中，男17例17眼，女11例11眼，年齡22～75(平均55.1±14.7)歲。術前經最大量藥物治療后眼壓為45.1±13.9mmHg。是否聯(lián)合行白內障摘除與患者對術后視力要求、術前是否已行眼底原發(fā)病相關治療和患者經濟狀況等相關因素相關，兩組患者在晶狀體混濁方面無明顯差異。所有患者均接受裂隙燈、間接眼底鏡、B超、超聲生物顯微鏡、前房角鏡、眼壓(NCT/Schiotz)檢查。術前根據超聲生物顯微鏡(角膜水腫或大泡病變無法行房角鏡檢查)或房角鏡檢查，所有患者均為Ⅲ期NVG(閉角型青光眼期)，且除外合并明顯玻璃體積血患者。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準，且經患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法術前對于有全身性疾病(糖尿病、高血壓等)的患者給予全身治療，控制原發(fā)病。眼科用藥：給予20g/L卡替洛爾、溴莫尼定、布林佐胺滴眼液、靜滴200g/L甘露醇等常規(guī)降眼壓藥物治療，術前2～3d予左氧氟沙星滴眼液點眼預防感染治療。手術均由同一位經驗豐富的醫(yī)生完成。

1.2.1玻璃體腔注藥眼部常規(guī)消毒后鋪無菌巾，開瞼器開瞼，表面麻醉下于顳下方距角膜緣后3.5mm處垂直鞏膜穿刺進入玻璃體腔，緩慢注入康柏西譜或雷珠單抗0.05mL(0.5mg)，出針后局部用濕棉簽壓住進針口約1～2min。并于2∶00或10∶00位行前房穿刺，放出少量房水，指測眼壓T+1，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。術后繼續(xù)全身和局部降眼壓治療，并適當行前房放液。

1.2.2手術方法眼部常規(guī)消毒后鋪無菌巾，開瞼器開瞼，20g/L利多卡因顳上象限結膜下局部浸潤麻醉。距角膜緣5mm環(huán)形剪開顳上象限球結膜和筋膜約80°～90°，并分離至赤道后部鞏膜。0.4mg/mL MMC或5-氟尿嘧啶(5-FU)原液棉片局部筋膜下浸潤5min，生理鹽水大量沖洗。引流閥初始化，于引流管根部行8-0可吸收縫線部分結扎，5-0不可吸收縫線固定引流盤于角膜緣后9mm。所有患者前房內均注入黏彈劑加深前房。距角膜緣5mm行鞏膜隧道穿刺入前房，將引流管插入前房約2mm。10-0尼龍線固定引流管于淺層鞏膜壁，8-0可吸收縫線分層連續(xù)縫合球筋膜和結膜。術畢妥布霉素地塞米松眼膏封眼。聯(lián)合組先將引流閥盤固定于鞏膜，完成鞏膜隧道穿刺，再行常規(guī)白內障超聲乳化手術并部分植入人工晶狀體，最后將引流管插入前房，縫合筋膜和結膜后即完成手術。

1.2.3術后處理術后每天行視力、裂隙燈、眼底及眼壓(NCT)檢查。10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，共6wk，普拉洛芬滴眼液4次/d至點完，淺前房眼予復方托吡卡胺滴眼液散瞳治療，脈絡膜脫離者予200g/L甘露醇靜點，球周激素注射，局部激素頻點和復方托吡卡胺散瞳等綜合治療。針對原發(fā)眼底疾病分別于術后2～4wk行全視網膜激光光凝(PRP)治療，術后1mo內有增殖包裹者予引流盤周針刺分離并予5-FU局部結膜下注射。

1.2.4術后隨訪術后隨訪6～24(平均16.3±8)mo，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡檢查、B超和用藥情況。療效判定[3]：(1)完全成功：眼壓6～21mmHg，不用抗青光眼藥物；(2)條件成功：眼壓6～21mmHg，需用抗青光眼藥物；(3)失敗：加用抗青光眼藥物，眼壓>21mmHg；或長期低眼壓(眼壓<6mmHg)或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。視力評定標準[4]：(1)視力提高：術前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比，視力提高≥1行；或最佳矯正視力性質發(fā)生變化。(2)視力穩(wěn)定：術前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比無變化或視力降低在1行以內。(3)視力降低：術前最佳矯正視力與最后一次隨訪時相比，視力降低≥1行；或最佳矯正視力性質發(fā)生變化。

2結果

2.1兩組患者手術前后眼壓變化對兩組患者臨床資料進行分析，患者眼壓情況的組間、時間和交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=113.622，P時間<0.001；F組間=795.505，P組間<0.001；F組間×時間=4.244，P組間×時間=0.001)。組內比較：與術前相比，聯(lián)合組和單閥組術后1d，1wk，1、3、6mo眼壓均較術前顯著降低(均P<0.001)；組間比較：術后1、3mo時聯(lián)合組眼壓顯著低于單閥組，余兩組術后眼壓在各時間點下降幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者手術前后視力變化聯(lián)合組術前視力無光感2眼(未行人工晶狀體植入)，光感4眼，手動～指數(shù)者9眼，0.02～0.1者2眼，0.1～0.5者2眼。術后隨訪至6mo時，聯(lián)合組患者視力提高者10眼(53%)，不變者8眼(42%)，降低者1眼(5%)；其中1眼患者視力由0.1提高至0.6，2眼患者視力由手動/眼前分別提高至0.3和0.4，4眼患者視力由手動/眼前提高至0.04～0.1，1眼患者視力由光感提高至手動/30cm。其中1眼視力降低患者為混合型青光眼(NVG+慢性閉角型青光眼)，術后見眼底血管“白線樣”改變，診斷為視網膜中央靜脈阻塞，術后因眼底病情進展由術前眼前/手動視力下降為光感。

單閥組術前光感者7眼，手動～指數(shù)者9眼，0.02～0.1者7眼，0.1～0.5者4眼，0.6者1眼。術后隨訪至6mo時，單閥組患者視力提高者11眼(39%)，不變者17眼(61%)，降低者0例。其中，2眼患者視力由指數(shù)/眼前分別提高至0.1和0.5，1眼患者視力由光感提高至0.08，1眼患者視力由0.3提高至0.4，5眼患者由指數(shù)提高至0.04～0.1，2眼患者視力由光感提高至手動/30cm。

2.3術后用藥情況和成功率術后6mo，聯(lián)合組16眼眼壓控制在6～21mmHg，2眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，1眼患者術后聯(lián)合三種降壓藥眼壓仍>21mmHg，手術完全成功率為84%(16/19)，條件成功率 11%(2/19)，失敗5%(1/19)；單閥組7眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，4眼眼壓失控>21mmHg，手術完全成功率61%(17/28)，條件成功率 25%(7/28)，總成功率86%，失敗14%(4/28)。

2.4并發(fā)癥聯(lián)合組患者術后2眼淺前房，1眼為術后濾過過強，另1眼患者眼內注藥后第1d前房積血伴大量灰白色滲出，術中Phaco后可見虹膜后大量急性灰白色滲出，虹膜表面滲出。術后前房仍有大量灰白滲出，堵塞引流管，于術后第5d行前房沖洗，牽出引流管內絲狀滲出，術后10d前房淺Ⅱ，脈絡膜脫離呈接吻狀，經口服30mg強的松片5d及球周注射，于近15d緩慢好轉且眼壓控制良好。單閥組術后淺前房3眼，其中1眼合并脈絡膜脫離行前房成形，1眼因濾過過強行前房成形，1眼保守治療，經過積極對癥治療，均治愈。1眼患者術后早期前房彌漫積血，用藥觀察見積血吸收。所有患者觀察至術后6mo，均余未見引流管脫出、暴露和復視等嚴重并發(fā)癥。

3討論

NVG的發(fā)病因素多為增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)、視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)、眼部缺血綜合征等視網膜缺血性疾病所導致的視網膜血管有效灌注減少、視網膜缺血和缺氧，隨之多種血管生成因子增加，尤其是血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)過量分泌，VEGF隨房水流入前房和房角，導致虹膜紅變、房角新生血管形成，阻塞房水流出通道，后期新生血管膜收縮牽拉致房角逐漸粘連關閉，進一步阻塞房角而使眼壓升高[5]。藥物和常規(guī)小梁手術對眼壓的控制往往不佳?？筕EGF藥物已成為治療NVG的一線用藥。大量的臨床試驗證實，玻璃體注射抗VEGF治療不僅能阻止視力下降，還能提高視力，降低眼壓，減少術中出血和手術時間，提高手術的成功率[6]。臨床研究表明，Ahmed引流閥植入術較傳統(tǒng)小梁切除術成功率更高，已成為目前難治性青光眼的首選治療方法[7-9]。Mahdy等[10]對于在行青光眼減壓閥植入術前行玻璃體內注射貝伐單抗聯(lián)合全視網膜光凝術治療NVG患者的療效進行了研究。將青光眼減壓閥植入術前2wk行全視網膜光凝術是否聯(lián)合玻璃體內注射貝伐單抗者分為注射組和對照組，隨訪18mo，結果顯示注射組成功率為95%，其中完全成功率75%，有條件成功率20%；對照組成功率為50%，其中完全成功率25%，有條件成功率25%?？梢娙暰W膜光凝聯(lián)合眼內注射抗VEGF對NVG患者的眼壓控制作用至關重要。因此，針對NVG我們也采取了抗VEGF聯(lián)合引流閥植入手術，并對原發(fā)病術前未予治療的患者術后行全視網膜光凝的聯(lián)合治療方案。

本研究中，所有患者均在抗青光眼術前行雷珠單抗或康柏西譜玻璃體腔注藥，并在觀察虹膜新生血管明顯消退后行Ahmed引流閥治療。針對術后是否需要眼底激光治療以及患者接受程度(包括患者對術后視力要求與否以及經濟程度)，19眼采用Ahmed聯(lián)合白內障超聲乳化+人工晶狀體植入手術治療，其中對于無光感的患者術中僅行單純白內障摘除治療而不植入人工晶狀體，另28眼僅行單純引流閥植入術。

在術后眼壓控制方面，聯(lián)合組和單閥組在術后1d，1wk，1、3、6mo與術前眼壓對照均顯著降低。但聯(lián)合組在術后1、3mo時眼壓較單閥組明顯降低，術后6mo時兩組眼壓差異雖無統(tǒng)計學意義，但聯(lián)合組比單閥組眼壓有更低的趨勢，由此我們認為，聯(lián)合組眼壓在術后較單閥組有更低的趨勢，但還需長期隨訪數(shù)據觀察。聯(lián)合組除1眼失敗外，其余患者眼壓均控制在21mmHg以下，手術成功率為95%，其中條件成功率11%。而單閥組7眼需加用抗青光眼藥物控制在21mmHg以下，4眼眼壓失控>21mmHg，手術成功率86%，其中條件成功率為25%。該結果與國外多中心臨床研究結果一致，聯(lián)合手術可以減少術后1a青光眼藥物的使用[11]。

在術后視力方面，聯(lián)合組術后視力提高者53%，其中還包含2眼患者術前已無光感，而單閥組術后視力提高僅39%。白內障摘除聯(lián)合Ahmed植入手術雖然在一定程度上提高了手術難度，延長了手術時間，既往普遍認為聯(lián)合手術較單一手術術后并發(fā)癥更多，手術成功率較低，但本組患者手術成功率達到95%，術后僅2眼患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，且對癥治療后均治愈，我們考慮因Ahmed引流閥植入在術中對前房及角膜的刺激較小，且建立有效外引流的閥體固定于纖維增生較緩慢的眼球后半部結膜下，所以可維持有效濾過，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于合并白內障的NVG患者，行白內障超聲乳化吸除術聯(lián)合Ahmed引流閥植入術，我們認為有以下幾方面優(yōu)勢：(1)有助于術后眼底原發(fā)病的治療和隨診。針對NVG的治療，主要包括降眼壓、治療原發(fā)病和消除眼底視網膜缺血狀態(tài)。因此對術前即已合并白內障，術后早期極可能會影響眼底原發(fā)疾病治療的病例，聯(lián)合手術可同時治療青光眼和白內障，術后使屈光間質恢復透明，盡早完成全視網膜光凝，不僅使眼底病良好控制，也可減少因新生血管生長而導致眼壓再次升高的風險，進一步提高NVG手術的成功率，也為后續(xù)眼底疾病隨診觀察提供了有利條件。(2)有助于提高術后視力。針對晶狀體混濁明顯、有白內障手術適應證的患者，白內障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入，可以解決由于白內障本身所造成的視力下降，以便最大程度上提高NVG患者的術后視力。(3)減少再次手術對眼部傷害。內眼手術后白內障發(fā)展相對較快，或因術后眼底隨診需要，患者需再次行白內障手術幾率較高。引流閥植入術后的白內障手術治療，一方面可能會因為眼內炎癥反應影響引流閥的濾過，進而影響術后眼壓，再者術中前房深度變化可能導致引流管與角膜內皮和虹膜的接觸，導致角膜內皮細胞的損傷、虹膜出血和較重的術后炎癥反應等。

綜上可見，抗VEGF聯(lián)合白內障超聲乳化和Ahmed引流閥植入手術較抗VEGF聯(lián)合單純Ahmed引流閥植入組可以有效降低術后眼壓，并可有效提高術后視力。但本組觀察隨訪時間較短，還需大樣本長時間追蹤隨訪。同時聯(lián)合組的高成功率是否與晶狀體摘除后血-房水屏障發(fā)生改變、眼內VEGF因子隨房水濾過到眼球外尤其是濾過到眼球后半部相對于增殖反應較輕的部位有關，還有待于以后更加細致深入的研究。