王 友，張 鍵，王曉莉，柏麗娜，蔡方榮

0引言

難治性青光眼是指一類使用一般藥物或普通手術(shù)無法解決眼壓升高及視功能受損的青光眼，包括青少年青光眼、無晶狀體青光眼、新生血管性青光眼、既往濾過手術(shù)失敗的青光眼及陳舊性葡萄膜炎引起的青光眼等。其中又以房角是否開放可分類為開角型或閉角型，除晚期新生血管性青光眼，大多難治性青光眼為開角型青光眼。而同時(shí)隨著診療水平提高，青光眼篩查等工作的開展，大部分青光眼均能最大限度保留其有效視力，但因其既往手術(shù)、炎癥等因素影響，有晶狀體眼的難治性開角型青光眼大多合并有晶狀體混濁。針對(duì)難治性開角型青光眼合并白內(nèi)障既往多采用分次手術(shù)，且青光眼手術(shù)方式大多選擇小梁切除術(shù)[1]，但其并發(fā)癥較多，術(shù)后失敗率較高[2-3]。EX-PRESS引流釘采用不銹鋼材質(zhì)的微型引流裝置，其引流原理同小梁切除術(shù)，由于其生物相容性好、不易發(fā)生瘢痕化，裝置固定較穩(wěn)定，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥少，可重復(fù)多次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，已逐漸作為開角型青光眼的首選方式或小梁切除術(shù)后失敗的補(bǔ)救方式[4-8]。尤其在難治性開角型青光眼合并白內(nèi)障的治療中，選擇超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)存在時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中前房不穩(wěn)定、術(shù)后降壓效果差異性較大等不足，本研究選擇合并白內(nèi)障的難治性開角型青光眼患者為研究對(duì)象，行透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體置入+引流釘植入術(shù)，觀察這些患者眼壓的變化。評(píng)價(jià)聯(lián)合手術(shù)是否有必要成為新的治療合并白內(nèi)障的難治性開角型青光眼的手術(shù)方式。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，選取2014-01/2018-05于我院治療的POAG合并白內(nèi)障患者共66例67眼。分組因素主要為與患者溝通各手術(shù)方式優(yōu)勢(shì)后共同決定，試驗(yàn)組采用超聲乳化吸除聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)(術(shù)前眼壓低于28mmHg，使用型號(hào)P-50，眼壓≥28mmHg，使用型號(hào)P-200)，對(duì)照組采用超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行BCVA(最佳矯正視力)、IOP(眼內(nèi)壓)(Goldmann眼壓計(jì)檢查，檢查3次取均值, 眼壓檢查均由同一工作人員操作；術(shù)中觀察并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察患者視力、眼壓、濾過泡改變(Kronfeld分型法：Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型；Ⅰ型及Ⅱ型為功能性濾過泡；Ⅲ型及Ⅳ型為非功能性濾過泡)、術(shù)后并發(fā)癥；隨訪時(shí)間為術(shù)后1d,1wk, 1、6mo,1a。比較兩組結(jié)果，評(píng)估超聲乳化吸除聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)治療難治性開角型青光眼是否安全有效。研究經(jīng)過臨床試驗(yàn)倫理審查委員會(huì)討論通過，所有參試對(duì)象均了解本研究的過程、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為開角型青光眼。(2)輔以2種降眼壓藥物后仍無法達(dá)到靶眼壓者。(3)裂隙燈檢查有明顯晶狀體混濁，影響視力，且患者同意行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)者。(4)依從性好，能配合隨訪及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高眼壓癥、其他原因引起的繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼、先天性青光眼。(2)UBM及前房角鏡提示房角關(guān)閉或房角狹窄者。(3)曾行內(nèi)眼手術(shù)或激光手術(shù)者。(4)活動(dòng)性炎癥者。(5)患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、黃斑變性、高度近視等眼底疾病。(6)不同意參與試驗(yàn)者。

1.2方法所有手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)生完成?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉(試驗(yàn)組采用表面麻醉，對(duì)照組采用結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉)；距角膜緣2mm水平剪開球結(jié)膜，做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，燒灼止血；做以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，大小約3mm×4mm，深度為1/3～1/2鞏膜厚度，前端至透明角膜，鞏膜瓣,做透明角膜切口，撕囊，行超聲乳化吸除混濁晶狀體，植入人工晶狀體，將絲裂霉素棉片置于鞏膜板層3min后取出，生理鹽水充分沖洗干凈；試驗(yàn)組采用25G針頭從鞏膜瓣下角鞏膜緣平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，植入EX-PRESS青光眼引流釘，對(duì)照組常規(guī)切除小梁網(wǎng)，縫合鞏膜瓣，I/A吸除黏彈劑，前后囊拋光，縮瞳，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液 qid+硫酸阿托品眼膏 qn滴眼，妥布霉素地塞米松滴眼液持續(xù)使用4wk，硫酸阿托品眼膏1wk。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做相應(yīng)處理，首選保守治療。觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、治療前后眼壓、視力情況，以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；術(shù)前年齡、IOP、BCVA、組間手術(shù)時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)前及術(shù)后眼壓、視力比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析(均經(jīng)球形檢驗(yàn))，交互效應(yīng)采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較，應(yīng)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組的時(shí)間差異比較，應(yīng)采用兩兩比較的方法，方差齊性采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊采用Tamhane檢驗(yàn)等；計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料試驗(yàn)組33例34眼，男16眼，女18眼，年齡45～68(56.53±7.20)歲，術(shù)前IOP 36.50±8.28mmHg，術(shù)前BCVA 0.81±0.45。對(duì)照組33例33眼，其中男14眼，女19眼，年齡43～71(56.09±7.03)歲，術(shù)前IOP 36.21±9.55mmHg，術(shù)前BCVA 0.73±0.39。兩組間性別、年齡、BCVA、IOP均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)時(shí)間試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為23.26±2.00min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為31.73±2.17min，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.68，P<0.01)。

2.3眼壓治療前后兩組的眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.67，P組間<0.01；F時(shí)間=127.58，P時(shí)間<0.01；F組間×?xí)r間=7.5，P組間×?xí)r間<0.01)。各時(shí)間節(jié)點(diǎn)組間比較顯示術(shù)前、術(shù)后1d，1wk，1mo兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6mo、術(shù)后1a兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組眼壓明顯低于對(duì)照組(表1)。兩組術(shù)后與術(shù)前眼壓差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1d與術(shù)后1wk差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(試驗(yàn)組P=0.36，對(duì)照組P=1.00)，與術(shù)后1、6mo，1a差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1wk與術(shù)后1、6mo，1a差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1、6mo，1a之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15、0.08、1.00)。對(duì)照組術(shù)后1mo與術(shù)后6mo，1a差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后6mo與術(shù)后1a差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.75，圖1)。

2.4視力試驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)因素對(duì)患者術(shù)后視力無影響(F組間=0.35，P組間=0.55，F(xiàn)時(shí)間=34.92，P時(shí)間<0.01，F(xiàn)組間×?xí)r間=0.38，P組間×?xí)r間=0.86)。各時(shí)間節(jié)點(diǎn)組間比較顯示在各時(shí)期兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩組術(shù)前視力與術(shù)后視力差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1d與術(shù)后1wk差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(試驗(yàn)組P=0.36，對(duì)照組P=0.12)，與術(shù)后1、6mo，1a差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；試驗(yàn)組術(shù)后1wk與術(shù)后1、6mo，1a差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1、6mo，1a差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后1wk，1、6mo，1a差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后6mo術(shù)后1a試驗(yàn)組3436.50±8.2811.00±2.2712.23±2.3014.00±2.1515.50±2.5315.73±2.78對(duì)照組3336.21±9.5511.40±2.1611.90±2.0814.24±1.9019.0±3.1119.39±3.21 t0.130.730.610.495.15.0P0.900.470.550.63<0.01<0.01

注:試驗(yàn)組:采用超聲乳化吸除聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù);對(duì)照組:采用超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后6mo術(shù)后1a試驗(yàn)組340.81±0.450.53±0.280.34±0.180.27±0.190.25±0.150.31±0.16對(duì)照組330.73±0.390.48±0.250.33±0.220.25±0.180.23±0.160.34±0.18 t0.820.840.280.420.430.58P0.410.400.770.670.660.56

注:試驗(yàn)組:采用超聲乳化吸除聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù);對(duì)照組:采用超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

圖1兩組在各個(gè)時(shí)期眼壓比較。

圖2兩組在各個(gè)時(shí)期視力比較。

2.5并發(fā)癥術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)。試驗(yàn)組術(shù)后2d發(fā)生淺前房1眼，予以局部抗炎、散瞳、小紗枕加壓濾過區(qū)后好轉(zhuǎn)；濾過泡瘢痕化者1眼，予以濾過泡成形術(shù)后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組術(shù)后1d內(nèi)發(fā)生低眼壓3眼，予以局部抗炎、散瞳、小紗枕加壓濾過區(qū)后好轉(zhuǎn)；發(fā)生前房出血1眼，加壓包扎后積血逐漸吸收；發(fā)生濾過泡瘢痕化者5眼，予以濾過泡成形手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，發(fā)生脈絡(luò)膜脫離1眼，予以加壓包扎制動(dòng)、糖皮質(zhì)激素抗炎、睫狀肌麻痹劑治療后好轉(zhuǎn)。濾過泡按Kronfeld 分型，試驗(yàn)組中I型24眼，II型9眼，III型0眼，IV型1眼；對(duì)照組中I型21眼，II型7眼，III型2眼，IV型3眼；無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.775,P=0.438) 。

3討論

難治性青光眼作為青光眼中一類較為棘手的類型，如何把眼壓控制于靶眼壓是其重點(diǎn)。目前無論是藥物還是手術(shù)，其術(shù)后療效均未達(dá)理想；近年來采用引流裝置植入取得良好效果[2-3,9]。對(duì)合并有白內(nèi)障的難治青光眼，既往常需采用分次手術(shù)方式或小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，本研究著點(diǎn)于EX-PRESS引流的優(yōu)勢(shì)，行聯(lián)合手術(shù)治療。

試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短約8.5min，考慮麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均有縮短：試驗(yàn)組采用表面麻醉，對(duì)照組采用結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；相對(duì)于對(duì)照組的結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，試驗(yàn)組的表面麻醉可以在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)實(shí)施；手術(shù)過程中試驗(yàn)組不需切除深層鞏膜，不需行周邊虹膜切除術(shù)。

本研究無術(shù)中并發(fā)癥，說明此兩種手術(shù)方式在術(shù)中均較為安全，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中按照規(guī)范操作，其發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥如后囊破裂、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房出血等的風(fēng)險(xiǎn)較小，需注意本研究的主刀醫(yī)師為一位青光眼白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師。而在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率上，對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組，其發(fā)生的類型上相似。試驗(yàn)組發(fā)生淺前房1眼，對(duì)照組發(fā)生淺前房3眼，淺前房發(fā)生的原因考慮縫合不夠緊密、引流過暢所致，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致[9-10]，其處理方法可采用調(diào)節(jié)縫線，加壓包扎等。對(duì)照組發(fā)生前房積血1眼，前房出血多為行虹膜根部切除時(shí)即刻或遲發(fā)的虹膜出血，試驗(yàn)組因不行虹膜根部切除，故一般不發(fā)生前房出血[11]。對(duì)照組發(fā)生脈絡(luò)膜脫離1眼，經(jīng)加壓包扎，局部及全身使用激素后治愈。脈絡(luò)膜脫離的原因通常認(rèn)為除自身解剖因素外，與術(shù)前眼部充血、術(shù)前高眼壓、年齡、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化等相關(guān)[12]，超聲乳化吸除聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)術(shù)中前房穩(wěn)定、術(shù)后引流均衡相關(guān)，而超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)前房擾動(dòng)更大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后引流也難以控制，這些均有可能對(duì)脈絡(luò)膜造成影響。但無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，發(fā)生脈絡(luò)膜脫離均少見。在既往研究中，超聲乳化聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯少于超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)[13-15]，試驗(yàn)組術(shù)后低眼壓、淺前房的發(fā)生明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，部分報(bào)道有引流釘相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥如引流釘位置偏后、偏前、暴露等[16]，本次研究未出現(xiàn)，考慮與術(shù)者學(xué)習(xí)曲線及本研究樣本量小相關(guān)。

本研究中，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后眼壓較術(shù)前眼壓均有明顯降低，早期降低眼壓效果更為明顯，這與既往研究相一致[17-18]。在術(shù)后1d，1wk，1mo，兩組降壓效果沒明顯差異；但在術(shù)后6mo，1a，試驗(yàn)組眼壓低于對(duì)照組。既往有長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，EX-PRESS引流釘植入術(shù)在術(shù)后前3a降壓效果優(yōu)于小梁切除術(shù)，但在第4～5a，二者降壓效果相當(dāng)[13]，這與本研究結(jié)果相同。濾過手術(shù)術(shù)后虹膜和結(jié)膜下組織炎性反應(yīng)，成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)合成，結(jié)膜下纖維增殖，阻塞濾過口，在術(shù)后一段時(shí)間眼壓較術(shù)后早期均有不同程度升高，部分患者因?yàn)V過泡瘢痕化，導(dǎo)致眼壓持續(xù)升高，最后手術(shù)失敗。分析濾過泡瘢痕化的原因，大致考慮患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中電凝或燒灼止血過度等[19]，推測(cè)引流釘植入術(shù)在其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中操作簡(jiǎn)潔、損傷小、術(shù)后引流穩(wěn)定具有優(yōu)勢(shì)，使得術(shù)后發(fā)生濾過口狹窄、阻塞、濾過泡瘢痕化可能性降低，從而使得中期降壓效果優(yōu)于小梁切除。但也有研究認(rèn)為引流釘植入術(shù)術(shù)后瘢痕化與小梁切除術(shù)并無差異[20]，可能與人種、樣本數(shù)、觀察時(shí)間均有相關(guān)性。本研究樣本因合并有白內(nèi)障，多數(shù)年齡較大，其成纖維細(xì)胞增殖能力弱，結(jié)膜下纖維化、濾過泡瘢痕化發(fā)生幾率較小。但從中期效果來看，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)后發(fā)生瘢痕化可能更大，說明超聲乳化聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入在術(shù)后眼壓效果上更優(yōu)于前者。開角型青光眼早期一般無明顯癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，大部分在出現(xiàn)視功能損害或偶然眼部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此二者在術(shù)后視力并無明顯差異。對(duì)于難治性開角型青光眼，視神經(jīng)損害程度仍然是術(shù)后視力的決定性因素，但與術(shù)前相比，仍有差異，因此對(duì)于患有明顯白內(nèi)障患者應(yīng)及時(shí)治療，提高患者生活質(zhì)量；兩組視力在術(shù)后6mo起無明顯變化，說明已趨于穩(wěn)定。

本研究采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，鑒于患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)知水平，大部分患者仍將昂貴作為手術(shù)優(yōu)劣的一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得大多數(shù)有條件選擇超聲乳化聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)的患者不愿意進(jìn)入隨機(jī)試驗(yàn)承擔(dān)可能被分配到對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)，因此，家庭條件在組間之間存在差別。但本研究的目的為比較超聲乳化聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)與超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)的術(shù)后效果，為縱向比較，且各組在年齡、術(shù)前眼壓及視力等進(jìn)行橫向比較無差異，故對(duì)研究影響不大。本研究中發(fā)現(xiàn)，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，其術(shù)后6mo與術(shù)后1a的眼壓均有回升跡象，說明隨診時(shí)間變長(zhǎng)，其控制眼壓效果變差。本研究隨訪時(shí)間不足，不能持續(xù)觀察3、5a其眼壓變化。因此對(duì)二者遠(yuǎn)期療效評(píng)估欠佳。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療的方式向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變是目前的一大趨勢(shì)，超聲乳化聯(lián)合EX-PRESS引流釘植入術(shù)對(duì)于難治性開角型青光眼合并白內(nèi)障患者短期是安全有效，不失為一種較好的選擇方式，但其長(zhǎng)期效果仍有待觀察。