周愛保，岳紅云,2,劉顯翠,魯小勇，袁 彥

0引言

青光眼患者視功能與情緒障礙表現(xiàn)為明確身心交互作用[1]。臨床診療策略不僅救治視功能損害，患者的偏執(zhí)人格及焦慮/抑郁特征亦需積極干預(yù)。其身心交互作用表現(xiàn)可能先于視覺生理功能障礙出現(xiàn)，早期癥狀及篩查成為青光眼診治熱點(diǎn)[2]，患者人格特質(zhì)、焦慮狀態(tài)、抑郁特征等研究[3-4]，成為重要研究靶點(diǎn)。

1視野損害啟動(dòng)身心交互過程的情緒特征

1.1視野的情緒相關(guān)研究

1.1.1半側(cè)視野情緒特征視野與情緒相關(guān)性研究由來已久[5]，在大腦皮層不同半球，枕葉視覺皮質(zhì)投射鼻顳側(cè)不同半側(cè)視野的非母語情緒詞匯的識(shí)別水平差異[6-7]表現(xiàn)右側(cè)半球?yàn)樨?fù)向語言的正效價(jià)區(qū)域。雖然早期研究認(rèn)為左側(cè)視野(右側(cè)視皮質(zhì))對(duì)歡樂識(shí)別水平高于右側(cè)視野[8]，較早視野相關(guān)性情緒功能研究則認(rèn)為左側(cè)視野呈現(xiàn)的面孔情緒更容易判讀為悲傷，而歡樂的情緒判讀沒有明顯的大腦半球優(yōu)勢(shì)[9]。

1.1.2象限性視野認(rèn)知特征視覺社會(huì)功能的重要內(nèi)容：面孔識(shí)別過程中，顳上象限表情分辨與初級(jí)情緒密切相關(guān)[10]。青光眼早期視野缺損位于顳側(cè)及上方，可能與社會(huì)功能相關(guān)。人臉識(shí)別、情感分離的過程完成時(shí)間及速率呈現(xiàn)顯著差異，在顳上方視野的呈現(xiàn)可能通過不同的神經(jīng)通路進(jìn)行傳導(dǎo)，表現(xiàn)為早期的情感分離[11]。人類社會(huì)功能要求對(duì)社交對(duì)象的情緒判斷損害導(dǎo)致社會(huì)能力下降或受損，青光眼患者情緒障礙的發(fā)生可能與此相關(guān)。

圖1青光眼早期視野表現(xiàn)。 圖2青光眼進(jìn)行期視野損害。 圖3青光眼晚期視野表現(xiàn)。 圖4殘余性青光眼，盲。

1.1.3視野損害與情緒障礙的相關(guān)性右側(cè)大腦活動(dòng)表現(xiàn)為雙眼左側(cè)視野功能，情緒障礙導(dǎo)致右側(cè)大腦皮質(zhì)功能受損時(shí)，半側(cè)視野功能下降就成為主要體征[12]。遠(yuǎn)距視野缺損及視野對(duì)比度下降，誘發(fā)顯見焦慮[13]，視覺靶點(diǎn)注視過程中出現(xiàn)顯著視野暗點(diǎn)、視覺對(duì)比度下降從而發(fā)生視覺偏差，視野相對(duì)暗區(qū)時(shí)，疊加的焦慮可能導(dǎo)致無器質(zhì)性損害的視野缺損加重[14-15]，這種特征在雙相抑郁患者表現(xiàn)更加顯著[16]。單純抑郁癥狀和抑郁情緒的視覺特征主要表現(xiàn)為視敏度下降[17]，視野無顯著改變。多巴胺因素參與時(shí)合并抑郁癥狀的主要體征表現(xiàn)為左側(cè)視野較為明顯的損害[18]。對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行經(jīng)顱刺激后，抑郁癥患者空間識(shí)別敏感性降低改善，視野損害趨于修復(fù)。中心視野損害及全視野視敏度下降，在老年人均可導(dǎo)致抑郁水平顯著提高，焦慮與抑郁共患病幾率明顯高于單病種患者[19]，年齡、性別、婚姻狀況及社會(huì)支持水平也具有相關(guān)性[20]。

1.2青光眼視野損害的身心交互作用青光眼早期，視野的旁中心暗點(diǎn)及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大(圖1)，患者眼壓階梯型上升及晝夜眼壓波動(dòng)幅度增大可能是這個(gè)階段情緒障礙的相關(guān)因素。進(jìn)展期或急性閉角型青光眼反復(fù)發(fā)作后，患者視野環(huán)形暗區(qū)、周邊視野進(jìn)行性縮小(圖2)，頭痛眼脹不適或間歇視物模糊。與偏執(zhí)人格相關(guān)。當(dāng)周邊視野明顯縮小(圖3)，主觀或客觀視覺相關(guān)生活質(zhì)量顯著下降。此階段患者年齡與抑郁發(fā)生率正相關(guān)，焦慮與年齡呈現(xiàn)弱負(fù)相關(guān)。殘余期青光眼(圖4)，達(dá)到生理盲標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭暪δ艿拖拢钅芰φ系K。視覺敏感期發(fā)生的絕對(duì)期青光眼，患者成年后自閉癥發(fā)生幾率顯著高于對(duì)照組。

2情緒/心理障礙的生理/病理表現(xiàn)

2.1焦慮情緒對(duì)被測(cè)眼壓的影響

2.1.1焦慮的眼壓測(cè)量干擾特點(diǎn)從經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)“導(dǎo)致視野損害的高眼壓”而言，眼壓測(cè)量準(zhǔn)確性尤其重要。白大衣性高眼壓(white coat ocular hypertension，WCOH)主要表現(xiàn)為診室高眼壓，患者其他生活范圍眼壓不表現(xiàn)陽性體征。正常被試者在模擬臨床環(huán)境中，其焦慮狀態(tài)和焦慮特質(zhì)的水平與高眼壓水平呈現(xiàn)顯著高相關(guān)[21]，“白大褂”導(dǎo)致測(cè)量過程中交感神經(jīng)相對(duì)興奮，副交感神經(jīng)活動(dòng)抑制，使眼壓水平同時(shí)升高。因此，基礎(chǔ)眼壓測(cè)量中，焦慮水平及心率水平評(píng)估能明確診斷，避免誤診。臨床實(shí)踐中，專科醫(yī)師應(yīng)用24h眼壓檢測(cè)等手段進(jìn)行系統(tǒng)誤差校對(duì)，提高眼壓測(cè)量準(zhǔn)確率。

2.1.2焦慮/抑郁水平與視野檢查相關(guān)性開角型青光眼患者的神經(jīng)質(zhì)傾向及低合作水平和低責(zé)任感、相對(duì)內(nèi)向型人格特征[22]，使得其在需要聽從指令、主觀積極配合的視野檢查中，首次檢查可信度(reliability factor，RF)顯著低于正常對(duì)照組。特質(zhì)焦慮和測(cè)試前焦慮同時(shí)降低了視野檢查的可信度，重復(fù)測(cè)量反而使可信度繼續(xù)下降。隨著醫(yī)患關(guān)系信任感加強(qiáng)，RF與對(duì)照組無顯著差異。與焦慮患者相比，抑郁水平逐漸提高的過程中，患者視野檢查的可信度水平呈雙相表現(xiàn)，中度抑郁患者不僅認(rèn)知功能損害明顯，其視野檢查報(bào)告提示非假陽性周邊視野損害顯著[23]，而這部分視野損害可能是由于Top-down通路下的視覺細(xì)胞功能損害，而非神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致。

2.2焦慮/抑郁水平對(duì)治療過程中的主診醫(yī)師依從性影響治療依從性方面，醫(yī)療行為對(duì)患者的依從性水平無顯著影響，每月自動(dòng)電話提醒，重復(fù)的患者教育，醫(yī)生接觸頻率均不能提高患者藥物治療依從率[24]。抑郁、疑病人格類型患者的長期藥物治療及反復(fù)治療依從性監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致患者焦慮水平提高。形成階梯型、循環(huán)上升的眼壓損害。老年(≥70歲)患者顯著認(rèn)知損害，伴隨抑郁高發(fā)[25]，治療依從性顯著低于其他患者。醫(yī)院焦慮量表及抑郁量表提示此階段患者情緒障礙癥狀顯著加重[26]，患者對(duì)醫(yī)師治療依從性降低。

2.3焦慮/抑郁水平與治療轉(zhuǎn)歸及療效評(píng)價(jià)的相關(guān)性開角型青光眼焦慮/抑郁水平與治療過程及藥物種類均無相關(guān)[27]。藥物治療過程中，情緒障礙的藥物相關(guān)性越低，越有益于臨床方案制定。在治療依從性逐漸下降的過程中，患者對(duì)療效的負(fù)評(píng)價(jià)水平逐漸升高，形成惡性循環(huán)。焦慮/抑郁程度的逐漸加深，對(duì)于病情進(jìn)展起到推波助瀾的影響，而同時(shí)相伴的治療依從性下降，使得療效越來越差。心理護(hù)理及情緒障礙干預(yù)非常重要。

2.4視野缺損水平的焦慮相關(guān)性視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表(vision related quality of life，Vr-QoL)從人際焦慮，主觀癥狀，偏執(zhí)以及周邊視野缺損水平判斷，至少78%青光眼患者有中等程度焦慮，尤其是量表中“當(dāng)前的周邊視野缺損水平”與“目前焦慮狀態(tài)”相關(guān)指標(biāo)分析中發(fā)現(xiàn)：二者是所有指標(biāo)中相關(guān)水平最高的部分[28]。視覺水平處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)后，病程延續(xù)不造成進(jìn)一步偏執(zhí)進(jìn)展和焦慮水平提高。提示治療策略中焦慮干預(yù)的必要性。

3身心交互作用二者的時(shí)序關(guān)系

焦慮/抑郁表現(xiàn)是視野缺損水平的因還是果？由于焦慮導(dǎo)致了青光眼的易感性還是由于青光眼發(fā)病引起視野損害，繼發(fā)視覺性焦慮？或者，情緒障礙表現(xiàn)為特質(zhì)焦慮還是狀態(tài)焦慮？

3.1病理性視野缺損的焦慮特征青光眼患者的避免傷害(harm-avoidance，HA)和自我導(dǎo)向(self-directed-ness，SD)得分顯著高于正常對(duì)照組，提示更加敏感的個(gè)性特征[29]。就診細(xì)節(jié)和醫(yī)師應(yīng)答策略，可能成為患者焦慮的起點(diǎn)?；颊咝缕嫘枨?novelty seeking，NS)得分較低顯示偏執(zhí)人格。社會(huì)能力降低是視野和心理能量損害的重要指標(biāo)。

3.1.1焦慮，主觀癥狀及視覺生活質(zhì)量狀態(tài)焦慮誘因型生活壓力事件可能導(dǎo)致周邊視野缺損，或者至少導(dǎo)致了部分性周邊視功能下降[30]，體育運(yùn)動(dòng)降低了生活應(yīng)激事件導(dǎo)致的外周視力下降。青光眼患者對(duì)自身社會(huì)功能期許提高，則自我報(bào)告的治療依從性顯著低于客觀測(cè)量的治療依從性，客觀測(cè)量的患者治療依從性水平與抑郁無顯著相關(guān)[31]，僅僅提示抑郁癥患者的治療依從性具有低于非抑郁患者趨勢(shì)?；颊呷绾螆?bào)告他們的視覺特異性(health related quality of life，HRQoL)與人格特質(zhì)有關(guān)，自我報(bào)告的治療依從性則與社會(huì)期許有關(guān)[32]，客觀測(cè)量顯示人格特征與治療依從性不相關(guān)。相對(duì)于焦慮而言，青光眼患者抑郁水平較低，在視力降低、視野受損、β受體阻滯劑等因素存在下，患者的抑郁癥狀依舊表現(xiàn)為特質(zhì)性焦慮而非狀態(tài)性焦慮[33]，老年P(guān)OAG視野顯著損害，其抑郁水平高于青年對(duì)照組，但是年齡可能是其主要協(xié)變量[34]，患者年齡大于70歲時(shí)，抑郁的視野缺損正相關(guān)表現(xiàn)高于焦慮。

3.1.2焦慮和/或抑郁水平的人口學(xué)特征及視野相關(guān)性特征相對(duì)于抑郁而言，視野損害過程中，焦慮更多發(fā)生于年齡較輕個(gè)體，隨著年齡增大，青光眼導(dǎo)致視野的損害而容易引發(fā)抑郁發(fā)生[35]?；颊咂珗?zhí)人格決定了焦慮表現(xiàn)顯著高于抑郁狀態(tài)。青光眼發(fā)病率與年齡正相關(guān)，與抑郁水平無顯著正相關(guān)。因此，年齡為協(xié)變量之一，與老年女性的發(fā)病率相關(guān)。處于失明恐懼導(dǎo)致過度研判目前癥狀，使青光眼確診事件導(dǎo)致患者抑郁分?jǐn)?shù)很高[36],顯著超出視野損害相匹配的抑郁水平。焦慮/抑郁是青光眼發(fā)病過程的主要情緒障礙，前者與患者年齡負(fù)相關(guān),后者則反之。

3.2焦慮/抑郁啟動(dòng)視野損害的身心交互作用的相關(guān)結(jié)局青光眼患者的焦慮特征表現(xiàn)為典型的情緒障礙模式，焦慮狀態(tài)與發(fā)病年齡無顯著相關(guān)性[37]。由于情緒障礙特征在先天性青光眼患者及繼發(fā)性青光眼患者中的表現(xiàn)均不明顯。青光眼患者具有特質(zhì)性焦慮，則有可能是焦慮參與導(dǎo)致了青光眼發(fā)病過程，長期的交感神經(jīng)興奮繼發(fā)高眼壓，自我視覺水平消極評(píng)價(jià)患者[38]，其神經(jīng)損害及視野缺損程度顯著升高。

3.2.1慢性生活事件的高眼壓相關(guān)研究與癌癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性患者相比，青光眼患者癥狀自評(píng)量表得分是唯一顯著身體健康相關(guān)變量[39]。青光眼患者主觀HRQoL得分與眼壓水平呈現(xiàn)顯著正相關(guān)。老年青光眼患者的年齡相關(guān)性認(rèn)知功能障礙對(duì)治療依從性的影響主要表現(xiàn)為遺忘及愧疚，自我評(píng)價(jià)水平逐漸降低。由于信息遺失及認(rèn)知障礙阻礙了醫(yī)生信息交流，導(dǎo)致治療依從性被動(dòng)下降。

3.2.2應(yīng)激事件對(duì)患者的焦慮水平及眼壓的影響常規(guī)手術(shù)可導(dǎo)致應(yīng)激事件狀態(tài)焦慮[40]。青光眼患者術(shù)前通常有藥物治療逐漸失效病程。作為一種應(yīng)激事件的手術(shù)知情過程，患者狀態(tài)焦慮并未超出青光眼疾病引起的特質(zhì)焦慮[41]，其對(duì)于濾過手術(shù)(小梁切除術(shù)或深層鞏膜切除術(shù))的焦慮雖然顯著高于常規(guī)手術(shù)平均值，其源于青光眼而非手術(shù)本身。對(duì)手術(shù)的事件應(yīng)激過程，源于手術(shù)不適感及手術(shù)室環(huán)境過度解讀，可能術(shù)中高眼壓，甚至提高了惡性青光眼發(fā)生幾率[42]?；颊咛刭|(zhì)焦慮基礎(chǔ)上，狀態(tài)焦慮水平更高。藥物治療也證實(shí)了這一點(diǎn)[43]。術(shù)前抗焦慮治療可降低手術(shù)基礎(chǔ)眼壓。

4小結(jié)

焦慮/抑郁是青光眼患者情緒障礙的主要表現(xiàn)。焦慮/抑郁水平不僅影響臨床診斷過程，對(duì)于藥物及手術(shù)治療依從性，治療預(yù)后的主觀評(píng)估，都有深遠(yuǎn)影響。藥源性眼表損傷及慢性視野損害，導(dǎo)致患者狀態(tài)性焦慮/抑郁。焦慮水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，抑郁水平與年齡呈正相關(guān)，70歲以上老年青光眼患者尤其顯著。治療過程對(duì)抑郁/焦慮情緒的干預(yù)意義重大。特質(zhì)性焦慮患者視野損害同時(shí)伴隨認(rèn)知能力下降，焦慮成為臨床癥狀出現(xiàn)的重要誘因。情緒障礙是發(fā)病誘因和病情進(jìn)展的主要因素。抗焦慮/抑郁的藥物治療，能夠緩解青光眼病程，改善主觀視覺質(zhì)量。