馬春霞，李文靜，蔡 巖，王慧嫻，鄧 月，馬高陽，高曉唯

0引言

近年來隨著人們生活習(xí)慣的改變，近視的發(fā)病率逐年增高，近視的手術(shù)矯正也備受關(guān)注，尤其是在手術(shù)方式的選擇和術(shù)后視力、視覺質(zhì)量的變化等方面越來越受到患者及屈光醫(yī)生的關(guān)注。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)因具有較好的安全性及預(yù)測性現(xiàn)已成為角膜屈光手術(shù)的主流方式之一[1]，然而對于角膜薄、高度屈光不正等情況，F(xiàn)S-LASIK手術(shù)滿足不了患者的需求，具有一定的局限性[2]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)是將有屈光度數(shù)的人工晶狀體植入后房睫狀溝，保留自身晶狀體的調(diào)節(jié)功能，最重要的是人工晶狀體術(shù)后可置換，因而具有可逆性，不僅打破了角膜屈光手術(shù)的局限性，能夠矯正-9.00～-20.00D特別是-12.00D以上的近視，而且其矯正中高度近視的有效性、安全性均優(yōu)于準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)[3-4]，因而成為目前治療中高度近視的主要手術(shù)方法。近視患者不僅要求摘掉框架眼鏡后達(dá)到預(yù)期矯正視力，而且對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也日益提高，這就要求更加關(guān)注患者術(shù)后視覺質(zhì)量。目前已有大量相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并對比了ICL植入和FS-LASIK術(shù)后像差和對比敏感度等的變化[5-7]，但對于客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)和調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function，MTF cut off)等方面的研究較少，因此本研究采用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的客觀參數(shù)進(jìn)行更全面、客觀的比較。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2018-06/12在我院接受ICL植入術(shù)的近視患者58例116眼(ICL組)，其中男28例，女30例，平均年齡23.98±3.81歲。選擇同期接受FS-LASIK術(shù)的近視患者48例96眼(FS-LASIK組)，其中男27例，女21例，平均年齡24.40±3.43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度數(shù)穩(wěn)定2a以上；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2 500個(gè)/mm2；(3)等效球鏡度數(shù)為-5.00～-9.00D；(4)角膜透明；(5)眼壓<21mmHg(1mmHg=0.113kPa)；(6)術(shù)前對手術(shù)有合理的預(yù)期值且理解手術(shù)可能的并發(fā)癥；(7)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，停戴硬性角膜接觸鏡4wk以上；(8)ICL組患者前房深度≥2.8mm；FS-LASIK組患者平均角膜曲率≥39D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瞳孔直徑>7.5mm；(2)合并其它眼部疾??；(3)瘢痕體質(zhì)、全身膠原性疾病等患者。兩組患者年齡和術(shù)前角膜厚度、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)、裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知曉手術(shù)過程并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均于術(shù)前常規(guī)行裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查、UCVA、BCVA、眼壓、球鏡度、柱鏡度、角膜地形圖、OQAS、光學(xué)相干斷層掃描(黃斑、視盤、房角檢查)等檢查，ICL組患者術(shù)前還需行超聲生物顯微鏡等檢查。若眼底有嚴(yán)重視網(wǎng)膜變性(格子樣變性)、裂孔等病變者需行激光光凝治療，恢復(fù)2wk以上，光凝區(qū)有明顯色素斑形成，視網(wǎng)膜平伏無病變者進(jìn)行手術(shù)。所有患者術(shù)前3d開始使用抗生素滴眼液。

1.2.2手術(shù)方法ICL植入術(shù)：術(shù)前常規(guī)清潔術(shù)眼并充分散瞳，表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，沖洗結(jié)膜囊后沿角膜緣顳側(cè)行角膜隧道切口，經(jīng)角膜隧道切口緩慢將折疊式人工晶狀體(ICL V4c型)植入睫狀溝，將黏彈劑由角膜隧道切口前方注入，調(diào)節(jié)人工晶狀體至光學(xué)中心居中，若為散光型晶狀體則調(diào)節(jié)軸位正確。吸出黏彈劑，水封密切口，術(shù)畢將抗生素眼膏涂至結(jié)膜囊。該組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼1wk，4次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周遞減1次。FS-LASIK術(shù)：術(shù)前常規(guī)清潔術(shù)眼，表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，啟動飛秒激光儀，用負(fù)壓吸引環(huán)固定術(shù)眼，制作角膜瓣，制瓣完成后分離角膜瓣，應(yīng)用準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行切削角膜基質(zhì)床，確定角膜瓣對位良好無移位。遮蓋術(shù)眼。該組手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼1wk，4次/d；氟米龍眼液點(diǎn)術(shù)眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周減1次；人工淚液(聚乙二醇或玻璃酸鈉滴眼液)點(diǎn)術(shù)眼4wk，4～6次/d，根據(jù)眼部干澀情況可調(diào)整點(diǎn)眼時(shí)間。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后3mo，檢測兩組患者的屈光度(球鏡度、柱鏡度、SE)、視力(UCVA、BCVA)和視覺質(zhì)量。視力檢測結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。視覺質(zhì)量評估通過OQASTMⅡ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)測量術(shù)眼瞳孔直徑4mm狀態(tài)下的光學(xué)質(zhì)量，檢測參數(shù)包括MTF cut off、OSI、斯特列爾比(strehl rate，SR)和對比度100%、20%、9%時(shí)的視力(OV100%、OV20%、OV9%)。隨訪至術(shù)后3mo，觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后視力和屈光度比較術(shù)后3mo，ICL組患者UCVA和BCVA(0.09±0.36和0.07±0.45)與FS-LASIK組(0.08±0.06和0.07±0.48)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.463、-1.018，P=0.146、0.310)；ICL組患者球鏡度數(shù)(0.19±0.22D)高于FS-LASIK組(0.09±0.29D)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.251，P<0.001)，但兩組患者柱鏡度數(shù)(-0.14±0.85、-0.08±0.52D)和SE(0.12±0.43、0.05±0.42D)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.583、-0.231，P=0.561、0.220)。

2.2兩組患者視覺質(zhì)量的比較術(shù)后3mo，ICL組患者M(jìn)TF cut off、OSI和OV9%均明顯優(yōu)于FS-LASIK組，SR較FS-LASIK組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而ICL組患者OV100%和OV20%與FS-LASIK組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后3mo ICL組患者M(jìn)TF cut off明顯增高，SR、OSI降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.955、2.144、5.182，均P<0.05)，而OV100%、OV20%、OV9%與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.609、0.477、0.943，均P>0.05)。術(shù)后3mo，F(xiàn)S-LASIK組患者M(jìn)TF cut off、OSI、OV100%、OV20%和OV9%與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.745、0.794、0.536、0.210、1.858，均P>0.05)，而SR值較術(shù)前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.123，P=0.034)，見表2。

組別例數(shù)年齡(歲)角膜厚度(μm)球鏡度數(shù)(D)柱鏡度數(shù)(D)SE(D)UCVA(LogMAR)BCVA(LogMAR)ICL組5823.98±3.81517.35±27.51-7.13±1.15-0.82±0.59-7.54±1.191.25±0.150.12±0.08FS-LASIK組4824.40±3.43514.09±26.24-7.00±1.21-0.77±0.52-7.38±1.251.23±0.180.11±0.08 t0.559-0.8740.7750.7720.909-0.636-0.720P0.0960.3830.4390.4410.3640.5250.473

表2 兩組患者手術(shù)前后視覺質(zhì)量的比較 M(P25，P75)

2.3并發(fā)癥情況ICL組患者術(shù)后出現(xiàn)拱高過高2眼，行人工晶狀體置換術(shù)，調(diào)換適合型號后，拱高正常；術(shù)后4眼出現(xiàn)高眼壓，行噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)眼3d后眼壓正常。FS-LASIK組患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)準(zhǔn)分子激光偏心切削、負(fù)壓吸引環(huán)脫吸、感染、基質(zhì)床層間反應(yīng)等并發(fā)癥。

3討論

FS-LASIK手術(shù)是通過飛秒激光制瓣，準(zhǔn)分子激光切削角膜，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療模式的角膜屈光手術(shù)方法。飛秒激光的應(yīng)用能夠更加精確地制作角膜瓣，保留更多的角膜組織，提高術(shù)后視覺質(zhì)量[8]，缺點(diǎn)是切削角膜造成了角膜上皮神經(jīng)組織損傷后的愈合反應(yīng)和角膜組織生物力學(xué)的變化。近年來，隨著ICL設(shè)計(jì)、功能、材料等方面的不斷改進(jìn)，尤其是新型中央孔型ICL V4c的誕生，通過中央孔自然引流房水的作用，大大降低了因瞳孔阻滯引起的青光眼、晶狀體摩擦引起的白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)李淼等[9]研究也證實(shí)中央孔的設(shè)計(jì)并不影響ICL植入術(shù)后的視覺質(zhì)量。視覺質(zhì)量目前作為評價(jià)近視術(shù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)，評價(jià)方法主要有主觀和客觀評價(jià)，視覺質(zhì)量量表、視力、視功能等屬于主觀評價(jià)方法，波前像差、擴(kuò)散函數(shù)、斯特爾比率及光學(xué)傳遞函數(shù)等屬于客觀評價(jià)方法，可通過波前像差儀及OQAS獲取，對于波前像差、對比敏感度等已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，但衍射、散射均被忽略，而OQAS視覺質(zhì)量評價(jià)克服了其它評價(jià)方法不客觀、不全面、不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)[11]，能夠更真實(shí)、準(zhǔn)確地反映近視術(shù)后的視覺質(zhì)量情況。

有臨床研究表明，ICL植入術(shù)與FS-LASIK術(shù)后3mo時(shí)的屈光度、眼壓及眼內(nèi)散射趨于平穩(wěn)狀態(tài)[12]，因此本研究選擇術(shù)后3mo為觀察檢測的時(shí)間點(diǎn)。有研究報(bào)道中低度近視LASIK術(shù)后角膜后表面無明顯變化[13]，對角膜生物力學(xué)影響小，但是對于高度近視需要切削更多角膜，會導(dǎo)致角膜的非球面性改變，對術(shù)后視覺質(zhì)量是否有影響尚需進(jìn)一步研究，故本研究選取等效球鏡度數(shù)為-5.00～-9.00D的近視患者進(jìn)行觀察。本研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入與FS-LASIK術(shù)均可有效改善患者的視力及屈光度數(shù)，在視力方面，甚至有些優(yōu)于預(yù)期視力，與既往研究結(jié)果一致[14-15]，分析可能是由于ICL植入術(shù)與FS-LASIK術(shù)均可使視網(wǎng)膜成像擴(kuò)大，從而提高術(shù)后視力。

從光學(xué)質(zhì)量和散射指數(shù)等方面的結(jié)果來看，ICL組患者術(shù)眼術(shù)后MTF cut off和OSI、OV9%均明顯優(yōu)于FS-LASIK組，但SR值較FS-LASIK組略低，表明ICL植入術(shù)可明顯改善患者術(shù)后視覺質(zhì)量，且優(yōu)于FS-LASIK術(shù)。分析原因有以下幾點(diǎn)：(1)角膜小切口對屈光狀態(tài)影響小，由于ICL植入術(shù)手術(shù)切口較小且在角膜緣顳側(cè)，不存在切削角膜造成角膜上皮神經(jīng)組織損傷后的愈合反應(yīng)和角膜組織生物力學(xué)的變化。(2)角膜前表面形態(tài)發(fā)生變化，對于FS-LASIK術(shù)，近視度數(shù)越高則角膜切削量越大，角膜形態(tài)的變化造成前表面散射增加，對患者視覺質(zhì)量造成一定影響[16]。(3)ICL植入術(shù)后增加了屈光界面使衍射增加，而SR受衍射的限制，故SR值較FS-LASIK組略低。

綜上所述，ICL植入術(shù)和FS-LASIK術(shù)在矯正中高度近視方面都有顯著效果，患者的視力及屈光度都得到有效改善，但I(xiàn)CL植入術(shù)后視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于FS-LASIK術(shù)，更能滿足患者對視覺質(zhì)量的要求。本研究的不足之處在于術(shù)后隨訪時(shí)間較短，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，盡管患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但仍需要遠(yuǎn)期的觀察來證實(shí)兩種手術(shù)方式術(shù)后的穩(wěn)定性及視覺質(zhì)量情況。此外，有研究報(bào)道稱ICL植入后會出現(xiàn)視物不適、光圈、夜晚視力模糊等現(xiàn)象[17]，本研究僅對瞳孔4mm狀態(tài)下OQAS測量的客觀視覺質(zhì)量參數(shù)進(jìn)行了評估，即針對明視下的視覺質(zhì)量進(jìn)行分析，而未對暗視環(huán)境中的視覺質(zhì)量進(jìn)行評估，故研究結(jié)果具有一定的局限性，在今后的研究中，我們將進(jìn)行更深入的研究。