孫 娟，許 輝

0引言

白內(nèi)障系由局部營(yíng)養(yǎng)障礙、免疫及代謝異常、遺傳、老化等因素所致晶狀體代謝紊亂而引起的晶狀體透明度降低、蛋白質(zhì)變性所發(fā)生的晶狀體混濁而引起的視力減退性疾病[1-2]，是我國(guó)主要致盲眼病，隨人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)白內(nèi)障發(fā)生率逐漸上升，預(yù)計(jì)每年白內(nèi)障病例增加超過(guò)50萬(wàn)，如何延緩年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者視力降低已成為眼科工作者關(guān)注的重點(diǎn)課題[3]。目前對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者常采用藥物或手術(shù)治療，藥物以抗氧化損傷類應(yīng)用居多，雖可在一定程度上延緩患者視力進(jìn)展，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)晶狀體混濁，對(duì)改善視力無(wú)明顯效果[4]。而手術(shù)則為當(dāng)前治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常用的方法，以超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為主，其具備手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、對(duì)組織損傷小、術(shù)后患者視力恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[5]。但報(bào)道發(fā)現(xiàn)，超聲乳化手術(shù)不同切口位置對(duì)角膜散光存在一定程度的影響，是影響患者視力恢復(fù)及視覺(jué)質(zhì)量提升的相關(guān)因素[6]。鑒于此，為減少白內(nèi)障術(shù)后角膜散光，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)對(duì)我院收治的98例132眼采用不同手術(shù)切口位置行超聲乳化手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的臨床資料展開(kāi)了回顧性分析，為合理選擇手術(shù)切口提供依據(jù)，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2015-01/2017-01在我院行超聲乳化術(shù)的98例132眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)<0.4；裂隙燈檢查見(jiàn)明顯晶狀體混濁；晶狀體核硬度分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)；術(shù)前角膜存在規(guī)則散光；滿足白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)指征；自愿接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療；臨床及隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼部手術(shù)史者；內(nèi)分泌障礙、糖尿病、中毒等所致白內(nèi)障者；核性白內(nèi)障者；不規(guī)則角膜散光者；合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、角膜水腫、角膜炎及角膜變性者；有眼外傷史者；高度近視者；合并青光眼、視網(wǎng)膜病等影響術(shù)后視力康復(fù)者；合并葡萄膜炎者；合并其他活動(dòng)性眼病者；合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；妊娠及哺乳期女性；臨床資料不完善者。按手術(shù)切口位置分為角鞏膜緣切口組(A組，52例74眼)與角膜切口組(B組，46例58眼)。A組中男32例44眼，女20例30眼；年齡60～79(平均67.6±2.7)歲；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例18眼，Ⅲ級(jí)28例40眼，Ⅳ級(jí)11例16眼；術(shù)前散光0.73±0.21D。B組中男27例34眼，女19例24眼；年齡61～78(平均67.9±2.9)歲；晶狀體核硬度分級(jí)：Ⅱ級(jí)11例15眼，Ⅲ級(jí)25例30眼，Ⅳ級(jí)10例13眼；術(shù)前散光0.74±0.22D。兩組性別、年齡、晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前散光度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法術(shù)前均完善裸眼視力、BCVA、裂隙燈眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼壓測(cè)量、眼B超檢查、角膜地形圖檢查等。兩組均接受超聲乳化手術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù),術(shù)前0.5h復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3～5次眼球表面麻醉。A組采用角鞏膜緣切口，剪開(kāi)結(jié)膜，超聲乳化刀進(jìn)入角膜基質(zhì)板層鞏膜，潛行至透明角膜層，轉(zhuǎn)向晶狀體表面，作3.0mm角膜緣切口，進(jìn)入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，吸除碎塊及殘余皮質(zhì)，注入黏彈劑，置入人工晶狀體，清除黏彈劑，水密切口。B組采用角膜切口，自顳側(cè)上方或角膜上方1.0mm內(nèi)透明角膜處作3.0mm弧形切口，深度為1/2角膜厚度，自透明角膜3∶00或9∶00方向作輔助切口，其余操作同A組。兩組手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，術(shù)后均常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼。

觀察指標(biāo)：(1)視力檢查。術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)定兩組患者裸眼視力及BCVA的變化。(2)角膜散光度變化。術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo均采用RyuSyo Industrial Co.LTD AOS-770型電腦驗(yàn)光儀測(cè)定患者角膜散光及手術(shù)源性角膜散光度的變化，手術(shù)源性角膜散光通過(guò)軟件自動(dòng)獲取，手術(shù)切口方向術(shù)后不同時(shí)期角膜屈光度與術(shù)前角膜屈光度差值(Jaffe/Clayman矢量分析法計(jì)算[7])即為手術(shù)源性角膜散光。(3)恢復(fù)情況觀察。記錄兩組患者上皮修復(fù)時(shí)間(角膜切口上皮面積修復(fù)超過(guò)75%)、切口修復(fù)時(shí)間(角膜切口水腫消失，切口上皮完全修復(fù)，熒光素染色陰性)。(4)淚膜功能評(píng)定。術(shù)前、術(shù)后1wk，1、3mo均進(jìn)行角膜熒光素染色，采用鈷藍(lán)光經(jīng)熒光素鈉染色法測(cè)定淚囊破裂時(shí)間(tear break-up time,BUT)，低于10s提示淚膜功能不穩(wěn)定，≥15s提示正常；并進(jìn)行基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)，記錄淚液分泌量，正常：10mm/5min；低分泌：<10mm/5min；干眼癥：<5mm/5min。并以角膜熒光素染色結(jié)果進(jìn)行角膜染色評(píng)分，評(píng)定角膜染色程度，分為4個(gè)象限，總分12分，評(píng)分越高表示角膜染色越嚴(yán)重。(5)手術(shù)并發(fā)癥觀察。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后不同時(shí)間視力變化比較兩組患者不同時(shí)間裸眼視力及BCVA變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=37.417、41.173，F(xiàn)組間=30.716、39.574，F(xiàn)交互=32.254、41.769，均P<0.05)。A組術(shù)后不同時(shí)間裸眼視力、BCVA均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后不同時(shí)間角膜散光度比較兩組不同時(shí)間角膜散光度與手術(shù)源性角膜散光度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=19.768、30.274，F(xiàn)組間=14.336、24.634，F(xiàn)交互=14.798、12.714，均P<0.05)。A組術(shù)后不同時(shí)間角膜散光度與手術(shù)源性角膜散光度均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3兩組上皮修復(fù)時(shí)間及切口修復(fù)時(shí)間比較A組術(shù)后上皮修復(fù)時(shí)間、切口修復(fù)時(shí)間均短于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

2.4兩組手術(shù)前后不同時(shí)間淚膜功能比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)BUT、淚液分泌量、角膜染色評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=10.826、7.471、6.274，F(xiàn)時(shí)間=16.471、13.654、9.336，F(xiàn)交互=14.368、8.473、7.468，均P<0.05)。A組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BUT長(zhǎng)于B組，淚液分泌量高于B組，角膜染色評(píng)分低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

組別眼數(shù)裸眼視力術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moBCVA術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moA組740.62±0.130.25±0.070.16±0.050.07±0.020.56±0.120.21±0.060.09±0.020.03±0.01B組580.61±0.140.31±0.110.24±0.070.09±0.030.57±0.110.29±0.070.14±0.040.06±0.02 t0.4243.8117.6534.5820.4927.0649.36811.242P0.672<0.001<0.001<0.0010.623<0.001<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)角膜散光度術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo手術(shù)源性角膜散光度術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moA組740.73±0.210.86±0.170.61±0.230.51±0.14-0.72±0.130.41±0.120.33±0.16B組580.74±0.220.95±0.240.85±0.120.78±0.14-0.86±0.150.63±0.170.54±0.13 t0.2652.5197.21010.9975.7388.7078.112P>0.05<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)上皮修復(fù)時(shí)間切口修復(fù)時(shí)間A組748.74±3.059.83±2.54B組5812.17±4.0213.51±4.17 t5.5746.257P<0.001<0.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

組別眼數(shù)BUT(s)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moA組7411.53±1.068.61±0.528.82±0.7410.83±0.65B組5811.54±1.095.51±1.327.32±1.049.51±0.83 t0.05318.4719.67310.249P0.957<0.001<0.001<0.001組別眼數(shù)淚液分泌量(mm/5min)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moA組7413.01±1.8915.83±1.1514.53±1.0512.96±0.95B組5813.00±1.9310.23±0.9811.23±0.7811.21±0.47 t0.02929.60019.99212.843P0.976<0.001<0.001<0.001組別眼數(shù)角膜染色評(píng)分(分)術(shù)前術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3moA組743.91±1.145.66±1.543.85±1.153.62±0.75B組583.95±1.128.23±1.415.53±1.043.98±0.47 t0.2019.8728.6843.195P0.840<0.001<0.0010.001

注：A組：角鞏膜緣切口組；B組：角膜切口組。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后均未發(fā)生前房出血、后囊膜破裂、虹膜脫出等并發(fā)癥，A組出現(xiàn)角膜水腫4眼，B組出現(xiàn)角膜水腫5眼，干眼癥2眼，加用人工淚液后改善，所有角膜水腫者均未給予特殊處理，術(shù)后3d～1wk后消退，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.4%vs12.1%,P=0.282)。

3討論

超聲乳化術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的首選方式，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有20%左右的白內(nèi)障患者術(shù)前均存在不同程度的散光，且手術(shù)可能進(jìn)一步加重角膜散光，影響患者視力恢復(fù)[8]。于新華等[9]發(fā)現(xiàn)，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后散光與手術(shù)切口位置存在緊密聯(lián)系。有臨床報(bào)道顯示，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)常規(guī)角膜切口患者術(shù)后散光度較高[10]。曹全剛等[11]指出，采取角鞏膜緣切口可降低手術(shù)源性角膜散光，促進(jìn)患者視力恢復(fù)。但對(duì)角鞏膜緣切口與常規(guī)角膜切口對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后康復(fù)、淚膜功能的影響尚少見(jiàn)報(bào)道。既往報(bào)道指出，角膜切口超聲乳化手術(shù)可改善患者視力[12]，但角膜切口對(duì)眼部綜合情況的影響尚未見(jiàn)歸納性研究。本研究中，A、B組分別采用角鞏膜緣切口與常規(guī)角膜切口，并對(duì)患者術(shù)后視力、角膜散光、角膜上皮修復(fù)、淚膜功能等展開(kāi)綜合性歸納研究，是本研究的創(chuàng)新性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)視力均有明顯改善，但A組視力改善情況優(yōu)于B組，上皮修復(fù)時(shí)間及切口修復(fù)時(shí)短于B組，且A組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)平均角膜散光與手術(shù)源性散光均較B組低，一般認(rèn)為人眼屈光系統(tǒng)散光主要受屈光介質(zhì)軸、晶狀體表面曲率、角膜等影響，對(duì)折射率產(chǎn)生影響，直接影響術(shù)后視力恢復(fù)。而手術(shù)切口越小，切口距角膜屈光中心區(qū)越遠(yuǎn)，手術(shù)源性散光發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低[13-14]。相較傳統(tǒng)角膜切口入路而言，角鞏膜緣切口系經(jīng)改良的手術(shù)切口，選擇角膜緣在屈光力最大的子午線作切口，可降低子午線屈光力，降低角膜屈光度，改善術(shù)后角膜散光；且角鞏膜緣切口與血管毗鄰，切口愈合速度快。而常規(guī)角膜切口缺乏球結(jié)膜覆蓋，且切口穿透角膜全層，切口愈合后瘢痕的存在可能加重角膜散光。但需注意角膜緣切口軸向不同對(duì)手術(shù)源性散光的影響存在區(qū)別，一般選擇松解散光軸向切口與常規(guī)角膜切口對(duì)手術(shù)源性散光影響相似[15]。

但對(duì)不同超聲乳化切口對(duì)淚膜質(zhì)量的影響罕見(jiàn)臨床報(bào)道。淚膜由脂質(zhì)、水樣層及粘蛋白層構(gòu)成，正常淚膜可維持角膜光滑，保護(hù)角膜及結(jié)膜上皮，為角膜提供必要的氧供及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而淚膜功能不穩(wěn)定則可引起眼干、眼澀、眼疲勞、眼紅等不適感，導(dǎo)致干眼癥發(fā)生[16-17]。本研究則分別對(duì)不同手術(shù)切口年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后3mo BUT、淚液分泌量、角膜染色評(píng)分的變化進(jìn)行跟蹤隨訪，為本研究的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B組術(shù)后淚膜功能均發(fā)生一定的改變，A組術(shù)后1wk，1mo淚液分泌量較術(shù)前增多，術(shù)后3mo恢復(fù)到術(shù)前水平，B組術(shù)后淚液分泌量均較術(shù)前減少，兩組術(shù)后BUT均有所縮短，分析術(shù)后淚液分泌量增多主要與術(shù)后神經(jīng)源性淚液分泌增加有關(guān)，超聲乳化術(shù)對(duì)眼部產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，造成水腫，引起淚液分泌增多。同時(shí)A組術(shù)后1wk角膜熒光染色評(píng)分較術(shù)前增加，在術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平，B組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜熒光染色均較術(shù)前增加，考慮到手術(shù)表面麻醉劑對(duì)角膜上皮存在一定的毒性作用有關(guān)，而A組變化幅度較B組小則主要與常規(guī)角膜切口可能引起角膜營(yíng)養(yǎng)、代謝異常有關(guān)。此外，角膜切口術(shù)中對(duì)角膜神經(jīng)損傷更大，導(dǎo)致角膜知覺(jué)降低，減少瞬目動(dòng)作，對(duì)淚膜重建產(chǎn)生負(fù)面影響，且角膜切口術(shù)后患者角膜不規(guī)則程度高，導(dǎo)致淚膜張力增加，無(wú)法保持眼表濕潤(rùn)，影響淚膜功能[18]。而角鞏膜緣切口較角膜中心區(qū)遠(yuǎn)，對(duì)角膜知覺(jué)、結(jié)膜功能影響小，對(duì)淚膜功能不良影響相對(duì)減少[19]。進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，主要以角膜水腫、干眼癥為主，A組并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Hennig等[20]統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥存在差異性結(jié)論不同，考慮可能與本組納入樣本數(shù)量及觀察時(shí)間較短有關(guān)。

綜上，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者行角鞏膜緣切口超聲乳化術(shù)視力改善較常規(guī)角膜切口明顯，術(shù)后角膜散光低，淚膜功能穩(wěn)定性更高，術(shù)后康復(fù)情況更好。但本研究所有病例隨訪資料收集僅至術(shù)后3mo，對(duì)遠(yuǎn)期不同切口對(duì)恢復(fù)情況的影響尚缺乏更遠(yuǎn)期隨訪資料證實(shí)，系本研究的缺陷，后續(xù)需繼續(xù)跟蹤隨訪，明確不同手術(shù)切口對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障的術(shù)后恢復(fù)的遠(yuǎn)期影響，為手術(shù)切口的選擇提供指導(dǎo)。