李珍娟，申屠飛蘭

(浙江省永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300)

妊娠期高血壓(pregnancy-induced hyper-tension，PIH)可引起患者凝血功能障礙，也能導(dǎo)致胎兒血供不足，是造成孕產(chǎn)婦死亡及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]。因此，及時(shí)糾正PIH患者血液循環(huán)紊亂狀態(tài)非常重要。硫酸鎂為臨床治療PIH的常用藥物，可緩解血管痙攣狀態(tài)，與降壓、擴(kuò)容等基礎(chǔ)措施聯(lián)合干預(yù)，可改善患者血液灌注情況，能夠減少產(chǎn)婦的不良結(jié)局[2]。但有學(xué)者提出，將擴(kuò)張血管的硝苯地平與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用于PIH治療中，可提高治療效果，于改善母嬰結(jié)局有積極意義[3]?；诖耍狙芯刻接懥讼醣降仄铰?lián)合硫酸鎂對(duì)104例PIH患者的血壓、血流動(dòng)力學(xué)及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2017年9月永康市婦幼保健院收治的104例PIH患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[4]中PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)；孕周>20周；年齡為18～40歲；本次妊娠為單胎；經(jīng)超聲檢查胎兒無(wú)畸形、臍帶無(wú)異常、胎膜無(wú)早破；初診PIH，且妊娠期間未服用其他特殊藥物；簽署知情同意書(shū)且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝等重要器官功能障礙；伴糖尿病、高血脂或器質(zhì)性病變；妊娠前高血壓；相關(guān)治療禁忌者。觀察組年齡為24～35歲，平均(29.13±5.02)歲；孕周為34～38周，平均(35.85±1.72)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；高血壓分級(jí)輕度14例，中度31例，重度7例；個(gè)人吸煙史3例，高血壓家族史15例，流產(chǎn)史5例。對(duì)照組年齡為24～34歲，平均(28.71±4.69)歲；孕周為34～38周，平均(35.73±1.63)周；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；高血壓分級(jí)輕度15例，中度32例，重度5例；個(gè)人吸煙史2例，高血壓家族史13例，流產(chǎn)史6例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

兩組均給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴(kuò)容、給氧等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予濃度為25%的硫酸鎂(批準(zhǔn)文號(hào)：H11020318，規(guī)格：10mL/1g)治療，首次給藥時(shí)將20mL硫酸鎂與100mL濃度為10%的葡萄糖溶液混合，30min內(nèi)靜滴完畢；后將50mL硫酸鎂與500mL濃度為10%的葡萄糖溶液混合，使用微量注射泵以1～2g/h滴速維持治療；且硫酸鎂24h總量≤25g。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以硝苯地平(批準(zhǔn)文號(hào)：H20133022，規(guī)格：10mg)治療，10mg/次，3次/d，舌下含服。兩組均治療7d，且在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者膝腱反射、呼吸次數(shù)等生命體征，避免出現(xiàn)鎂離子中毒現(xiàn)象。

1.3觀察指標(biāo)

①治療前及治療7d后血壓：測(cè)量?jī)山M收縮壓(SBP)、舒張壓(SDP)，3次/d，取平均值。②治療前后子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦電子公司生產(chǎn)，型號(hào)：HD15，相控陣探頭：2.0～4.0MHz，凸陣探頭：3.5～5.0MHz)檢測(cè)兩組子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)。③治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)：使用硝酸還原酶法(試劑由北京泰格科信生物科技有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組一氧化氮(NO)水平，采用放射免疫法(試劑由北京利德曼生化技術(shù)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)內(nèi)皮素-1(ET-1)水平，利用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑由美國(guó)R&D公司生產(chǎn))檢測(cè)基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP9)水平。④兩組母嬰結(jié)局：記錄兩組胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少、產(chǎn)后出血等孕母不良結(jié)局，以及低出生體質(zhì)量、胎兒窘迫、窒息、死胎、新生兒死亡等胎兒不良結(jié)局情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組治療前后的血壓水平

治療前，兩組SBP、SDP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7d后，兩組SBP、SDP水平均較治療前降低(觀察組:t值分別為38.008、24.006，對(duì)照組:t值分別為29.625、15.757，均P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后SBP、SDP水平的比較結(jié)果

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.2兩組治療前后的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前，兩組子宮動(dòng)脈PSV、PI、RI水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7d后，兩組子宮動(dòng)脈PSV、PI、RI水平均較治療前降低(觀察組:t值分別為7.796、17.169、13.574；對(duì)照組:t值分別為4.227、10.489、8.484，均P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后子宮動(dòng)脈PSV、PI、RI水平的比較結(jié)果

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3兩組治療前后的內(nèi)皮功能指標(biāo)

治療前，兩組NO、ET-1、MMP9水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療7d后，兩組NO水平均較治療前升高(觀察組:t=20.159；對(duì)照組:t=14.036，均P<0.05)，ET-1、MMP9水平則均較治療前降低(觀察組:t值分別為18.910、26.685，對(duì)照組:t值分別為13.680、22.024，均P<0.05)，且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NO、ET-1、MMP9水平的比較結(jié)果

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.4兩組的母嬰結(jié)局

兩組孕母不良結(jié)局總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4；觀察組胎兒不良結(jié)局總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組孕母不良結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

注：-為Fisher精確檢驗(yàn)。

表5 兩組胎兒不良結(jié)局的比較結(jié)果[n(%)]

注：-為Fisher精確檢驗(yàn)。

3討論

PIH是危害我國(guó)母嬰健康的重要妊娠疾病之一，其主要病理變化為全身小動(dòng)脈痙攣，易引起產(chǎn)婦腦、心等重要器官功能受損，也能導(dǎo)致子宮血流灌注不足，使胎兒缺氧或窒息[5]。硫酸鎂為臨床常用解痙藥物，可抑制乙酰膽堿釋放，并阻滯神經(jīng)肌肉連接處的傳導(dǎo)，使平滑肌松弛，在擴(kuò)張血管、降低血壓、糾正缺血缺氧方面具有重要作用[6]。但硫酸鎂可引起膝跳反射異常等鎂離子中毒反應(yīng)，且其單獨(dú)用藥的有效濃度與不良反應(yīng)濃度接近，造成臨床對(duì)硫酸鎂單獨(dú)用藥的濃度控制較為困難。硝苯地平是常見(jiàn)的鈣通道阻滯劑，可通過(guò)阻斷心肌細(xì)胞膜的鈣離子通道而減少負(fù)性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)現(xiàn)象，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用；亦能抑制血管、子宮平滑肌等的興奮-收縮耦聯(lián)，而擴(kuò)張全身血管及冠脈，具有降壓、解痙的作用[7]。將硝苯地平與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用于PIH治療中，可有效緩解患者血管痙攣情況，也能提高藥物使用安全性，具有較高的臨床使用價(jià)值。因此，本研究也就硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂對(duì)PIH的治療效果展開(kāi)分析，以尋找PIH的最佳治療方案。

3.1硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂對(duì)PIH患者血液循環(huán)的影響

本研究顯示，給予硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂治療的觀察組治療后血壓(SBP、SDP)降低幅度明顯大于予以硫酸鎂治療的對(duì)照組。這也初步證實(shí)，硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂治療對(duì)PIH患者的降壓效果較好，利于減輕患者血管痙攣狀態(tài)。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PIH的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷密切相關(guān)，PIH引起的血管痙攣可造成血管內(nèi)皮損傷，使大量血管收縮因子及促凝因子釋放，而這一現(xiàn)象又加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)[8]。本研究也對(duì)兩組治療前后內(nèi)皮功能進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組治療后內(nèi)皮功能(NO、ET-1、MMP9)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。分析其原因可能與硝苯地平能擴(kuò)張全身血管，改善機(jī)體微循環(huán)，并與硫酸鎂的解痙作用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，使全身血管平滑肌舒張，而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)有關(guān)。另外，MMP9與機(jī)體炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，也可使細(xì)胞外基質(zhì)降解，加劇組織灌注不足現(xiàn)象，能輔助評(píng)估患者病情嚴(yán)重情況[9]。上述結(jié)果還說(shuō)明，硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂可通過(guò)改善血液循環(huán)等作用，使血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)減輕，達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的。

3.2硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂對(duì)胎兒血供的影響

本研究中觀察組子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(PSV、PI、RI)降低幅度也明顯大于對(duì)照組。這也提示，PIH患者受全身小動(dòng)脈痙攣的影響，子宮動(dòng)脈血管阻力增大、收縮期血流峰值升高，而增加胎盤(pán)阻力、減少胎盤(pán)血供[10]；隨著硝苯地平和硫酸鎂聯(lián)合治療對(duì)血液循環(huán)的改善，子宮動(dòng)脈阻力也逐漸降低，使子宮微循環(huán)障礙減輕，以恢復(fù)胎兒血供[11]。

3.3硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂對(duì)母嬰結(jié)局的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒不良結(jié)局總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，推測(cè)此結(jié)果由以下原因引起：硝苯地平及硫酸鎂聯(lián)合治療提高了解痙效果，使患者子宮微循環(huán)得以及時(shí)改善，糾正胎盤(pán)供血不足情況，降低了胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]；同時(shí)也改善了患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，避免出現(xiàn)高血管阻力導(dǎo)致的終止妊娠，有利于減少低出生體質(zhì)量、死胎等胎兒不良結(jié)局發(fā)生[13]。但本研究結(jié)果也顯示，兩組孕母不良結(jié)局總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者研究結(jié)果不一致[14]?？紤]其原因與本研究樣本量較少有關(guān)。故硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂對(duì)PIH患者妊娠結(jié)局的影響還需進(jìn)一步臨床大樣本研究。

綜上所述，硝苯地平聯(lián)合硫酸鎂治療可有效降低PIH患者血壓，改善其子宮動(dòng)脈血流灌注狀態(tài)，也能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)，并降低胎兒不良結(jié)局發(fā)生率，于母嬰健康有利。