王曉莉，常小霞，蔡 雯，浦丹華，吳 潔

(江蘇省婦幼保健院婦女保健科，江蘇 南京 210000)

隨著超聲技術的發(fā)展及其在婦產(chǎn)科領域的廣泛應用，超聲影像已經(jīng)作為早孕的首選輔助檢查方法，B超發(fā)現(xiàn)早期妊娠合并子宮內(nèi)血腫(intrauterine hematoma，IUH)并不少見。據(jù)統(tǒng)計，在妊娠過程中的IUH發(fā)病率為4%～48%[1]，其發(fā)生率的高低根據(jù)人群的不同而有所差異。李清等[2]薈萃分析認為IUH患者與同期先兆流產(chǎn)患者相比，自然流產(chǎn)率升高，兩者差異有統(tǒng)計學意義。本研究通過B超診斷早期妊娠合并IUH，并根據(jù)IUH的位置、陰道流血情況，研究其對妊娠結局的影響，評價B超診斷早期妊娠合并IUH的臨床價值及意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2018年10月間在江蘇省婦幼保健院婦女保健門診就診的早孕婦女為研究對象，根據(jù)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)的IUH患者納入研究，初篩早期妊娠合并IUH總數(shù)為184例，篩選失敗和提前退出終止研究17例，共入選167例研究對象，出現(xiàn)IUH者平均孕周為(8.15±1.85)w，其中最小孕周為5+5w，最晚孕周為14w；妊娠年齡為19～42歲，平均年齡為(29.23±4.43)歲。所有參與本研究的婦女均知情同意。

1.2方法

1.2.1 IUH診斷標準及分組

經(jīng)陰道超聲波檢查可見，絨毛膜或胎盤與子宮壁的部分分離出血，顯示為低回聲或無回聲的液性暗區(qū)包圍著部分妊娠囊，暗區(qū)常呈月牙形。根據(jù)超聲提示宮內(nèi)血腫的位置分為著床部位血腫和非著床部位血腫，著床部位血腫即胎盤后血腫(retroplacental hematoma)，非著床部位血腫即絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma)。超聲定位均由專人完成。隨訪自確診妊娠后患者發(fā)生陰道流血開始記錄，只要出現(xiàn)陰道出血即認為發(fā)生妊娠合并陰道出血。

根據(jù)血腫位置不同，將IUH患者分為早期妊娠合并胎盤后血腫組79例和早期妊娠合并絨毛膜下血腫組88例。根據(jù)是否有陰道出血，將IUH患者分為早期妊娠合并陰道出血組55例和早期妊娠無陰道出血組112例。

1.2.2觀察指標

分析妊娠情況：胎盤粘連(植入)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒體重、新生兒評分；分析妊娠結局：自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、足月產(chǎn)；新生兒情況：新生兒體重、Apgar評分(評估新生兒出生后1min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射和皮膚顏色五項指征；以8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息)。

1.3納入和排除標準

納入標準：孕周≤14周的早孕婦女，單胎，胎兒存活(見胎心搏動)，超聲檢查發(fā)現(xiàn)合并IUH者。排除標準：孕周>14周，異位妊娠，多胎妊娠，習慣性流產(chǎn)，子宮頸息肉，卵巢腫瘤，生殖道畸形，子宮畸形，子宮肌瘤等，以及合并心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等內(nèi)外科合并癥者。

1.4超聲檢查儀器

采用Logiq 100型和Voluson Club型超聲檢查儀，陰道超聲檢查探頭頻率為4～9MHz。要求受檢者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)經(jīng)陰道行子宮、附件檢查。早期妊娠超聲須見孕囊位置形態(tài)及大小、胚芽、胎心搏動、孕囊周邊的出血暗區(qū)及位置。

1.5統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1基本情況

隨訪早期妊娠合并IUH總數(shù)為184例，失訪17例，共完成167例研究。在主要臨床表現(xiàn)中，先兆流產(chǎn)合并IUH的陰道流血占32.93(55/167)，腹痛占19.76%(33/167)。妊娠結局：流產(chǎn)23例，占13.77%；早產(chǎn)7例，占4.19%；未見死胎；足月分娩137例，占82.04%；胎膜早破10例，占5.99%；胎盤粘連(植入)34例，占20.36%；胎盤早剝8例，占4.79%；產(chǎn)后出血16例，占9.58%；未見胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；輕度窒息18例，占10.78%。

在血腫位置兩組及有無陰道出血兩組中，患者的年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)癥狀、孕周及有無合并癥等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，均具有可比性。

2.2不同血腫位置孕婦妊娠結局及新生兒結局情況

在不同血腫位置兩組間自然流產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、產(chǎn)后出血、足月產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組間早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1、圖1、圖2。

表1 不同血腫位置孕婦妊娠結局及新生兒結局的比較結果

圖1 絨毛膜下血腫 圖2 胎盤后血腫

Fig.1 Subchorionic hematoma Fig.2 Retroplacental hematoma

2.3有無陰道出血孕婦妊娠結局及新生兒結局情況

在有無陰道出血兩組間，自然流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、足月產(chǎn)發(fā)生率及新生兒體質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組間早產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、胎盤早剝、胎膜早破、新生兒窒息發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 有無陰道出血妊娠結局及新生兒結局比較

3討論

3.1早期妊娠合并IUH的背景研究

近年來隨著超聲診斷技術的快速發(fā)展，部分早期妊娠孕婦雖然無腹痛和陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀，但B超檢查時會發(fā)現(xiàn)在孕囊與子宮腔之間可見IUH。IUH是先兆流產(chǎn)孕婦常見的癥狀，早在上世紀80年代，國內(nèi)外就IUH對妊娠結局的影響有大量報道，Hashem等[3]研究認為妊娠早期子宮內(nèi)血腫會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、宮內(nèi)生長受限、低出生體重、新生兒窒息等不良妊娠結局的風險。Peixoto等[4]研究認為超聲檢查發(fā)現(xiàn)的妊娠早期合并IUH婦女流產(chǎn)的風險更高。在妊娠過程中的IUH發(fā)病率為4%～48%[1]，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，造成早期妊娠合并IUH的病因尚未明確，對妊娠結局的影響仍存在爭議。

3.2血腫位置及有無陰道出血對妊娠結局的影響

目前，早期妊娠合并IUH各種因素對其妊娠結局影響的研究多集中在孕婦年齡、血腫大小、孕齡等方面，但對血腫位置及陰道流血層面分析的資料不多。Ott等[5]認為妊娠合并子宮內(nèi)血腫是常見的妊娠并發(fā)癥，文獻中缺乏關于血腫定位結果的研究。Fung等[6]認為B超檢查可以評估血腫的位置，血腫的部位是重要的預后因素。目前超聲檢查沒有對IUH的位置有一個明確、有效的分類，一般認為大部分位于胎盤邊緣及宮頸口內(nèi)部，也有分類為子宮中段、前壁、后壁，對妊娠結局中自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)率無明顯影響；還有將血腫位置分類為著床部位和非著床部位，即稱為胎盤后血腫和絨毛膜下血腫[7-8]。本研究結果提示血腫位于著床部位者預后較差，可能因為其減少或阻斷了胎兒-母體交換，大面積的血腫能夠徹底分開孕囊和子宮腔，從而導致自然流產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生。

本研究從血腫位置及陰道流血兩個因素追蹤妊娠的整個過程，較全面地分析了妊娠結局及新生兒結局，結果顯示胎盤后血腫的自然流產(chǎn)、胎盤粘連(植入)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率均顯著增加，足月產(chǎn)發(fā)生率、新生兒體質(zhì)量均明顯降低；早孕期IUH合并陰道出血顯著增加了孕婦的自然流產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率，大大降低了足月產(chǎn)發(fā)生率及較低的新生兒體質(zhì)量。由此可見，胎盤后血腫及IUH合并陰道出血發(fā)生不良妊娠結局的風險較高。Ji等[9]認為血腫的位置、年齡、入院孕周是導致妊娠不良后果的危險因素。Xiang等[10]認為胎盤后及持續(xù)性IUH與妊娠的不良結局有關，而IUH合并陰道流血、體積、胎齡對妊娠結局的預后價值存在爭議。Ji等[9]認為妊娠子宮內(nèi)血腫是病理性妊娠的一個標志，血腫位置、孕婦年齡、首次診斷時的胎齡是妊娠結局不佳的危險因素。王娟等[7-8]也認為胎盤后血腫不良妊娠結局的風險高于絨毛膜下血腫；其易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒疾病及新生兒體重較絨毛膜下血腫輕，與本研究結果一致。也有部分研究認為妊娠早期的IUH是常見的臨床現(xiàn)象，與妊娠結局事件無相關性，多數(shù)可以自行改善和吸收[11]。

本研究結果提示IUH合并陰道出血增加了孕婦的不良妊娠結局。一般認為IUH會引起陰道流血、導致子宮收縮異常，引起不良的妊娠結局事件，需要在妊娠早期加以重視和相關診療。岳紅云等[12]報道顯示，早期妊娠絨毛下血腫患者合并腹痛、陰道出血等癥狀，對妊娠結局有不良影響。Sükür等[13]認為IUH合并陰道出血的患者增加了流產(chǎn)風險，尤其在妊娠20周內(nèi)。張宇迪等[14]認為，大多數(shù)的妊娠早期IUH不影響母嬰的預后，合并有陰道流血與流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生密切相關。但有研究認為陰道流血對妊娠結局的預后價值存在爭議[10]，也有研究認為陰道流血的發(fā)生、孕產(chǎn)史及血腫的體積對妊娠結局無明顯影響[9]。

綜上所述，本研究認為較為嚴重的胎盤后血腫及隨訪過程中發(fā)現(xiàn)逐漸加重的血腫或者IUH合并有陰道流血是需要嚴密監(jiān)測的孕婦，為防止不良妊娠結局的發(fā)生，需要予以足夠重視和相關處理，促使母嬰預后轉(zhuǎn)佳。從目前研究分析考慮病例樣本較為局限，針對不同分組的IUH研究尚屬初步探討階段，還需要大量的臨床病例研究來探討血腫及各因素與妊娠結局之間的關系。