戴滿花，邵菊珍，陸 麗

(深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳 518109)

產(chǎn)后出血在各種保守止血措施不能湊效時，子宮切除是搶救產(chǎn)后大量出血的重要且有效的治療方法，但子宮切除并不能挽救所有難治性產(chǎn)后出血患者的生命。大量失血致彌漫性血管內(nèi)凝血可致多器官功能衰竭(MODS)，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。本文對產(chǎn)后出血致子宮切除術(shù)后15例死亡病例和87例生存病例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。

1資料與方法

1.1資料來源

收集深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院2001年1月至2017年1月收治的因產(chǎn)后出血致子宮切除的102例完整可分析的臨床資料，其中圍產(chǎn)期死亡15例；將其分成兩組，圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡組(n=15例)與圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后生存組(n=87例)，對兩組的年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、產(chǎn)前檢查、孕周、子宮切除前狀況(包括基礎(chǔ)疾病史、分娩地點(diǎn)、產(chǎn)前使用催產(chǎn)素、出血量、輸血量、心肺復(fù)蘇術(shù)等)、子宮切除指征、子宮切除時機(jī)、并發(fā)癥及死亡原因等進(jìn)行比較。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量超過500mL，剖宮產(chǎn)出血量超過1 000mL。

1.2.2圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的指征

子宮切除術(shù)和分娩在同一住院治療期間發(fā)生，主要包括產(chǎn)后24h內(nèi)因產(chǎn)后出血對其它保守治療方法無效而進(jìn)行的子宮切除，排除因妊娠合并婦科腫瘤切除子宮者。

1.2.3彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1999年10月我國第七屆血栓與止血會議學(xué)術(shù)會議制定的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.4 MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)我國“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治、降低病死率研究課題”組提出的“多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重度評分及預(yù)后評估系統(tǒng)”進(jìn)行診斷[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較

產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后，死亡患者15例，發(fā)生率占14.71%(15/102)，15例患者均死于MODS。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較結(jié)果

2.2兩組子宮切除前狀況的比較

產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后，死亡組的出血量、輸血量及心肺復(fù)蘇率均高于生存組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 死亡組與生存組子宮切除前狀況比較

注：△子宮切除時機(jī)指胎兒娩出后至子宮切除的時間。

2.3兩組切除子宮首位指征的比較

產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后，死亡組切除子宮首位指征為羊水栓塞(7例)，占46.67%；生存組切除子宮首位指征為宮縮乏力(38例)，占43.68%，兩組的羊水栓塞及宮縮乏力發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組切除子宮首位指征的比較結(jié)果[n(%)]

2.4兩組圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的比較

產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后，死亡組中并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血和MODS的發(fā)生率均顯著高于生存組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后并發(fā)癥的比較結(jié)果[n(%)]

注：一個患者可同時有兩個或以上并發(fā)癥。

3討論

3.1產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡病例的發(fā)生率分析

圍產(chǎn)期子宮切除是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其與孕產(chǎn)婦死亡密切相關(guān)。2018年阿聯(lián)酋學(xué)者Tahlak等[4]報(bào)道顯示，從2000年1月到2015年12月，在迪拜2家醫(yī)院的168 293例圍產(chǎn)期子宮切除患者中死亡79例，死亡率為4.7/萬(79/168 293)；2018年印度學(xué)者Tahmina等[5]的研究顯示，從2002年2月到2015年12月，在圍產(chǎn)期子宮切除的16 473例患者中死亡12例，發(fā)生率為7.3/萬(12/16 743)；2017年印度另一學(xué)者Sharma等[6]的研究中提到，從2014年4月1日到2015年3月31日，圍產(chǎn)期子宮切除的孕產(chǎn)婦死亡率為69.0/萬；2017年印度又一學(xué)者Singla等[7]的報(bào)道顯示，從2006年9月到2014年7月，在圍產(chǎn)期子宮切除的100 712例患者中死亡194例，死亡率為19.2/萬(194/100 712)。本研究中，我院16年來收治的102例產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡15例，發(fā)生率為1 470/萬(15/102)。本資料中圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡率高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，原因可能是我院為基層醫(yī)院，與對產(chǎn)后出血危重患者監(jiān)測與處理的能力有限相關(guān)。本資料樣本量有限，且為回顧性研究，因此存在不足，然而，本研究反應(yīng)了圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡率較高，應(yīng)引起臨床高度重視。

3.2產(chǎn)后出血圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)后死亡病例的臨床特點(diǎn)分析

產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在世界范圍內(nèi)占所有孕產(chǎn)婦死亡的30%[8]。有研究發(fā)現(xiàn)90%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血[9]。因此，當(dāng)產(chǎn)后大量出血，且在各種保守止血不能奏效時，切除子宮是搶救產(chǎn)后大量出血的重要而有效的方法[10]。雖然本資料中102例患者已均行子宮切除術(shù)，但仍有15例患者死亡，該15例患者子宮切除前病情危重，出血量、輸血量及心肺復(fù)蘇率均顯著增高。另外，本資料顯示死亡組患者子宮切除術(shù)后并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血和MODS的發(fā)生率顯著高于生存組。彌漫性血管內(nèi)凝血本身不是一種疾病，而是一個續(xù)發(fā)病癥[11]，其在產(chǎn)科出血所致的死亡中有重要影響[12]。產(chǎn)科引起彌漫性血管內(nèi)凝血的原因包括大量失血、胎盤早剝、重度子癇前期和羊水栓塞等[13]。本資料顯示生存組患者子宮切除指征以宮縮乏力為主，而死亡組患者以可能引起凝血功能障礙的病理妊娠羊水栓塞為主。羊水栓塞引起產(chǎn)后出血時，主要是因?yàn)槟δ墚惓＃绻R床醫(yī)師未能及時診斷和作出正確的治療，因大量失血而丟失大量凝血因子，進(jìn)而造成凝血功能紊亂，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致子宮出血不止，進(jìn)而增加了子宮切除率，多一次手術(shù)多一次創(chuàng)傷，多次手術(shù)加重了患者的創(chuàng)傷，使MODS發(fā)生率增高，最終導(dǎo)致患者死亡。本資料中15例患者均死于MODS。

對于以呼吸系統(tǒng)和/或循環(huán)系統(tǒng)損害為典型臨床表現(xiàn)的羊水栓塞伴有凝血功能異常致產(chǎn)后出血，使患者病情更復(fù)雜化、嚴(yán)重化，治療難以把握。這些教訓(xùn)提醒在臨床處理產(chǎn)后出血患者時，應(yīng)注重患者的特殊基礎(chǔ)狀況，治療處理上不僅僅要關(guān)注止血的相關(guān)問題，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)生命支持，以提高這類患者的救治成功率。當(dāng)然，加強(qiáng)圍產(chǎn)期檢查以早期發(fā)現(xiàn)并改善可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的各種合并癥以減少相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡同樣重要。