祝 芳，徐 芳

(浙江省永康市第一人民醫(yī)院，浙江 永康 321300)

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是誘發(fā)膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征的重要原因，其主要病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等。膿毒癥臨床特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，且早期臨床癥狀不典型。由于患兒年齡小，不能完整表達(dá)自己的感受，因此在小兒感染性疾病中，膿毒癥是導(dǎo)致兒童死亡的常見(jiàn)原因。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及感染、炎癥、免疫反應(yīng)、凝血機(jī)制和組織損害。膿毒癥患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此糖皮質(zhì)激素治療不可或缺[1]。糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，在臨床具有極為重要的價(jià)值。烏司他丁能夠通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)釋放和改善凝血功能障礙達(dá)到治愈患者、降低病死率的效果[2]。本研究選取2016年1月至2018年5月收治的140例患兒，通過(guò)對(duì)照分析，探討烏司他丁輔助腎上腺皮質(zhì)激素在小兒膿毒癥治療中的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取浙江省永康市第一人民醫(yī)院2016年1月至2018年5月收治的膿毒癥患兒140例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法將患兒分為觀察組(n=70)和對(duì)照組(n=70)。參照2005年國(guó)際兒科膿毒癥聯(lián)席會(huì)議提出的小兒膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)：心率>90 次/min；體溫>38℃或<36℃；外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L 或<4×109/L；呼吸頻率>20 次/min 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓<32mmHg(1mmHg=0.133kPa)，包括以上兩項(xiàng)者且其中必須包括體溫和白細(xì)胞之一可進(jìn)行診斷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合兒科膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)任何器官系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，③資料均完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②患有器官系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③近期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者；④對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者。

1.3治療方法

對(duì)照組患兒采用常規(guī)治療，具體方法如下：給以患兒有效抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等處理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用烏司他丁(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133；規(guī)格：50 000IU)聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍琥珀酸鈉,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103047；規(guī)格：40mg)進(jìn)行治療。取烏司他丁 20 000IU/KG溶于生理鹽水注射液50mL中，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療7d。取甲潑尼龍琥珀酸鈉(1～2)mg·kg-1·次-1，靜脈滴注，2次/d，治療7d。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒治療前后體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變情況，檢測(cè)兩組患兒治療前后肝腎功能指標(biāo)(血漿丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、血尿素氮)、血小板(platelet，PLT)、凝血功能指標(biāo)：纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)改變情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒臨床資料

經(jīng)檢查，所有患兒均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)任何器官系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，資料均完善。觀察組男性36例，女性34例，年齡30天～10歲，平均年齡(3.27±1.92)歲；對(duì)照組男性38例，女性32例，年齡27d～8歲，平均年齡(3.14±1.67)歲，兩組人口學(xué)資料及原發(fā)疾病組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性,見(jiàn)表1。

2.2兩組患兒治療前后體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較

治療后，兩組患兒的體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均比治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.18、7.04、6.02、4.93、8.02、5.33，均P<0.05)；治療后，觀察組患兒體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒治療前后體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況比較

注：*表示與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.3兩組患兒治療前后肝腎功能指標(biāo)比較

治療后，觀察組和對(duì)照組的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組患兒丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后肝腎功能指標(biāo)比較

注：*表示與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.4兩組患兒治療前后凝血功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患兒PLT、FIB水平均高于治療前(t值分別為6.68、5.89、8.03、6.78，均P<0.05)，而PT、APTT水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為5.58、7.03、5.16、8.36，均P<0.05)。治療后，觀察組PLT、FIB高于對(duì)照組，而PT、APTT低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后凝血功能指標(biāo)比較

注：*表示與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3討論

3.1膿毒癥臨床治療進(jìn)展

膿毒癥是由創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等多種因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)。小兒膿毒癥主要由重癥肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、手足口病等原發(fā)病引起，發(fā)病率高、病情重、致死率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，膿毒癥的救治水平也在逐步提高，但死亡率一直較高，研究顯示膿毒癥患兒的死亡率高達(dá)22.8%[3]。有研究表明[4]，膿毒癥發(fā)病后受內(nèi)毒素刺激免疫系統(tǒng)及血管內(nèi)皮系統(tǒng)的炎癥效應(yīng)影響，炎性細(xì)胞釋放多種炎癥因子，引發(fā)介質(zhì)病變，從而引起肝腎等重要臟器功能損害而危及生命。因此，有效抑制炎癥反應(yīng)是臨床治療膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急。化療、抗感染等常規(guī)治療雖然取得了一定成效，但是治療費(fèi)用較高，作用臨床效果仍有限。所以，尋求更加高效的治療膿毒癥的藥物具有十分重要的臨床意義。

3.2糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥的治療意義

糖皮質(zhì)激素作為臨床應(yīng)用價(jià)值最高的腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗病毒、免疫抑制和抗休克等藥理作用。膿毒癥是感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全，糖皮質(zhì)激素能夠顯著抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到減輕炎癥和治療膿毒癥的目的，因此對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥物維持血壓的患者給予糖皮質(zhì)激素治療[1]。

3.3烏司他丁加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床療效的病理生理學(xué)機(jī)制

烏司他丁是從健康成年男性尿液中分離出的一種蛋白酶抑制劑，不易過(guò)敏，使用安全，主要在肝臟合成，以尿液的形式從腎臟排出，其在體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的低分子量成分具有很強(qiáng)的抑酶活性[5]。烏司他丁通過(guò)迅速而高效地抑制多種水解酶的活性、抑制炎癥介質(zhì)釋放、清除氧自由基，同時(shí)改善組織灌注和微循環(huán)等方式等多種途徑減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[6]，從而保護(hù)機(jī)體重要器官。由于糖皮質(zhì)激素和烏司他丁作用的多重性和高效性，兩者均被廣泛應(yīng)用于各種重大疾病治療。本研究選用體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為評(píng)價(jià)患兒感染的指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)患兒肝腎功能和凝血功能指標(biāo)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用烏司他丁聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療方法，以期能達(dá)到有效減輕膿毒癥病情、改善預(yù)后和降低病死率的目的。結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的觀察組臨床效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。本研究中，治療前兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，且觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示烏司他丁輔助糖皮質(zhì)激素治療能夠改善微循環(huán)、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，減輕患者癥狀，從而達(dá)到治療目的。

有研究指出，在ICU膿毒癥患者常規(guī)治療中附加烏司他丁能夠減輕肝臟損害和炎癥，促使患者康復(fù)[7]。糖皮質(zhì)激素是膿毒癥發(fā)病機(jī)制中的重要因素，小劑量糖皮質(zhì)激素可通過(guò)減輕全身炎癥達(dá)到治療降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)膿毒癥患者來(lái)說(shuō)，在治療中注意凝血功能方面，可提升治療效果。烏司他丁能夠抑制心肌抑制因子產(chǎn)生、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和血小板，減輕全身炎癥反應(yīng)并阻斷凝血功能障礙的持續(xù)發(fā)展，眾多研究證實(shí)，烏司他丁具有凝血、抗凝及阻斷凝血功能障礙發(fā)展等功效，保護(hù)凝血系統(tǒng)[8]。

綜合分析，運(yùn)用烏司他丁輔助糖皮質(zhì)激素治療小兒膿毒癥，可改善患兒炎癥情況、組織微灌注和肝腎、凝血指標(biāo)，從而減輕臨床癥狀，改善預(yù)后，值得在臨床小兒膿毒癥治療中推廣。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較小，觀察時(shí)間較短，對(duì)于該治療方法的長(zhǎng)期療效和治療安全性還需要臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。本研究只采用一種劑量的治療方式，對(duì)于臨床治療的最佳劑量還需要進(jìn)一步研究。