戴 飛，余秀華，王春蓮

(中國人民解放軍第一一七醫(yī)院特診科，浙江 杭州 310012)

圍產(chǎn)期深靜脈血栓一直是困擾孕期婦女健康的重要問題之一，對孕婦及胎兒生命健康構(gòu)成嚴重威脅。孕婦靜脈栓塞主要分為兩種，一種是深靜脈血栓栓塞，另一種是肺動脈血栓栓塞，后者的危害更大。圍產(chǎn)期靜脈栓塞發(fā)生率高達0.1%，而圍產(chǎn)期后期靜脈栓塞發(fā)生率急劇上升近10倍，是發(fā)達國家孕婦死亡的首要原因[1]。血栓栓塞搶救的黃金時間極短，因此選擇敏感的篩選指標，盡早發(fā)現(xiàn)靜脈栓塞，及時給予抗凝、擴管等對癥治療，可以有效提高靜脈栓塞孕婦圍產(chǎn)期生存率和生活質(zhì)量，降低靜脈栓塞帶來的危害[2]。因此本研究將中國人民解放軍第一一七醫(yī)院2017年來就診的孕婦資料進行回顧性分析，探討圍產(chǎn)期早期超聲診斷對血栓形成的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1至12月在中國人民解放軍第一一七醫(yī)院進行圍產(chǎn)期超聲診斷并分娩的孕婦，入選標準：①年齡18～45周歲，民族不限；②單活胎，無胎兒畸形，順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)；③無凝血功能異常、肝腎功能障礙、傳染性疾病等；④臨床資料齊全，接受過本研究所需要的相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。符合入組標準的孕婦共255例，其中血栓高危孕婦141例(A組)，健康孕婦114例(B組)。本研究得到我院倫理委員會批準，所有孕婦均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

受試孕婦入院后進行圍產(chǎn)期初篩，即懷孕28周到產(chǎn)后1周的孕婦。超聲檢查法，采用ACUSON Oxana3超聲診斷系統(tǒng)(德國Siemens生產(chǎn))：①股總靜脈檢查，以腹股溝為掃描位置，縱向掃描定位股總靜脈，然后確定其與股動脈的相對位置，沿著下肢靜脈方向緩慢掃描，依次確認骨淺靜脈、骨深靜脈、腘靜脈、脛后靜脈等，并對周圍靜脈進行仔細觀察，并記錄相關(guān)靜脈血流頻譜最高峰值和靜脈內(nèi)徑，將取樣容積置于目標靜脈主干近心端，連續(xù)測量3次。記錄讀數(shù)并取平均值。如果發(fā)現(xiàn)血栓，對其形狀、大小、位置等進行記錄。②血常規(guī)檢查：抽取5mL靜脈血，用全自 動流式血細胞計數(shù)儀進行實驗室檢查及全自動生化分析儀(ADVIA CHENMISTRY XPT，德國西門子)檢查，檢查項目包括血小板、紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血激酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等。

1.3血栓判斷標準

主要標準有[3]：靜脈腔內(nèi)強弱不等的實性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；加壓探頭，靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟；深靜脈完全栓塞時，脈沖和彩色多普勒在病變處或其近、遠端均不能探及血流，擠壓遠側(cè)肢體后，血流不增加。靜脈被部分栓塞時，脈沖多普勒在非栓塞部位探及的血流信號為不隨呼吸運動變化的連續(xù)性血流頻譜彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分病例僅在擠壓遠端肢體后，才可見細小血流通過。形成慢性血栓時，血管變細，管壁增厚，部分病例受累靜脈的結(jié)構(gòu)和血流信號均難以顯示，僅可見靜脈周圍有側(cè)枝循環(huán)形成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

結(jié)果顯示，A、B兩組孕周、孕次組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而A組年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

項目A組(n=141)B組(n=114)tP年齡(歲)32.75±7.7227.54±5.945.5390.002BMI(kg/m2)23.76±3.6721.51±2.833.9760.037孕周(周)29.35±2.4730.68±3.352.8760.133孕次(次)2.37±1.551.86±1.373.1780.127產(chǎn)次(次)3.67±2.872.05±1.544.7720.003高危因素 BMI≥40kg/m223(16.31) 長期臥床15(10.64) 妊娠期高血壓39(27.66) 妊娠期糖尿病37(26.24) >40歲27(19.15)

2.2超聲檢查結(jié)果

靜脈內(nèi)徑超聲檢查顯示，A組兩側(cè)股總靜脈內(nèi)徑大于B組，腘靜脈內(nèi)徑小于B組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而兩組兩側(cè)脛后靜脈內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。靜脈血流頻譜峰值超聲檢查結(jié)果顯示，A組兩側(cè)腘靜脈血流頻譜峰值小于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而兩側(cè)股總靜脈血流頻譜峰值組間均無明顯差異(均P>0.05)，見表3。

表2 靜脈內(nèi)徑超聲檢查結(jié)果

表3 靜脈血流頻譜峰值超聲檢查

2.3血液學(xué)檢查對比

血液學(xué)檢查結(jié)果顯示，兩組血小板、血紅蛋白、凝血酶原時間、D-二聚體、紅細胞比容、凝血酶原時間、纖維蛋白原組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

檢查項目A組(n=141)B組(n=114)tP血小板(×109/L)168.01±28.36167.03±29.060.682>0.05血紅蛋白(g/L)105.8±11.36106.3±12.160.995>0.05凝血酶原時間(s)13.56±2.3613.44±2.451.327>0.05D-二聚體(μg/L)294±135250.5±881.264>0.05紅細胞比容(%)32.94±2.8832.21±3.010.589>0.05纖維蛋白原(g/L)3.49±0.953.55±0.541.267>0.05

3討論

3.1圍產(chǎn)期靜脈血栓流行病學(xué)數(shù)據(jù)

靜脈血栓栓塞是孕婦面臨的潛在高危風險，由此造成的孕婦傷害甚至死亡事件時有報道，尤其是對于進入圍產(chǎn)期的孕婦(即懷孕28周到產(chǎn)后1周期間)面臨更大的風險，在此期間很容易發(fā)生深靜脈血栓栓塞而致死致殘[4-5]，因此預(yù)防和治療圍產(chǎn)期血管栓塞是提高孕產(chǎn)婦生存能力和質(zhì)量的關(guān)鍵。對于圍產(chǎn)期靜脈血栓發(fā)病率的研究在世界范圍內(nèi)多有開展，其中瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院，美國約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院及德國海德堡醫(yī)學(xué)院等機構(gòu)研究人員根據(jù)大量的臨床醫(yī)學(xué)資料對圍產(chǎn)期孕婦靜脈血栓栓塞做了細致調(diào)查，結(jié)果顯示圍產(chǎn)期前期和中期靜脈血栓栓塞在該研究樣本中的加權(quán)發(fā)病率約為0.097%，圍產(chǎn)期后期(即分娩后1周內(nèi))發(fā)病率迅速提高至0.95%。研究還提到孕婦在圍產(chǎn)期面臨深靜脈血栓的可能性為0.045%，在沒有有效治療的情況下，這些深靜脈血栓形成將會有近1/4的概率引起孕婦肺栓塞，而此時的死亡率更是高達12.8%。對于診斷為圍產(chǎn)期深靜脈血栓的孕婦，如果進行肝素及阿司匹林等藥物治療，可以顯著緩解或者消除栓塞，使得肺栓塞得到有效控制，肺栓塞發(fā)生率和因其導(dǎo)致的孕婦死亡率均顯著下降[6-10]。然而，目前國內(nèi)研究還缺乏一個較為系統(tǒng)的大樣本的臨床調(diào)查。

3.2圍產(chǎn)期靜脈血栓高危孕婦血流動力學(xué)改變

對圍產(chǎn)期靜脈血栓栓塞的早期診斷是預(yù)防和治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文主要以多普勒超聲診斷結(jié)合血常規(guī)檢查對研究樣本進行了回顧性分析。首先采用圍產(chǎn)期早期超聲診斷技術(shù)對目標血管進行了血管及血流動力學(xué)相關(guān)指標的檢查[10-12]。通常健康狀態(tài)下靜脈血流較為穩(wěn)定流暢，伴隨呼吸節(jié)律而呈現(xiàn)規(guī)律性的流動，超聲探頭能夠?qū)ρ軆?nèi)血流情況進行監(jiān)測，施壓探頭能夠明顯看到血流加大。如果發(fā)現(xiàn)流速變慢同時規(guī)律性波動消失，可懷疑為此處靜脈血流受阻，而一旦出現(xiàn)血流斷續(xù)，甚至沒有響應(yīng)信號，可判定為出現(xiàn)血栓。本文研究了共141例具有高危風險的圍產(chǎn)期孕足月孕婦及114例正常健康孕足月孕婦，結(jié)果顯示部分孕婦雖然出現(xiàn)腿部腫脹，但未檢測出明顯的血栓存在，超聲診斷顯示靜脈血流速度較為緩慢，可能是由于此處靜脈受到動脈生理位置影響導(dǎo)致血液回流放緩。本研究中高危孕婦相關(guān)靜脈內(nèi)徑變寬，有可能是導(dǎo)致血流速度減慢的原因，血流動力不足，血流頻譜峰值顯著降低，血液在流經(jīng)血管時停留時間延長，因此給血栓形成提供了一個比較容易的微環(huán)境，極易發(fā)生血液凝集[13-15]。而在分娩時期，由于長時間的體位壓迫，限制了下腔靜脈和髂靜脈的血液回流，血液流動性的降低就使得血栓形成風險加大，因此分娩的時間長短也是其中一個重要因素。本文研究顯示圍產(chǎn)期早期超聲診斷能夠有效發(fā)現(xiàn)潛在的栓塞風險，對于靜脈栓塞的診斷有很好的效果。但是血常規(guī)檢查并未發(fā)現(xiàn)異常差異，說明血常規(guī)單項檢查對于靜脈栓塞診斷不具有決定性，但是可以結(jié)合其他手段進行綜合分析，提供有價值的血液信息[16-19]。

3.3圍產(chǎn)期靜脈血栓的其他影響因素

此外，機體在分娩過程的刺激下，身體會做出血液保護性反應(yīng)，此時促凝因子水平，抗凝物水平及纖維蛋白溶解情況均發(fā)生變化，出現(xiàn)高凝狀態(tài)[20-21]。同時，分娩消耗大量水分，體液的蒸發(fā)和流失如果沒有進一步阻止和補充，更容易造成血液內(nèi)各種細胞、蛋白及脂肪等物質(zhì)的聚集濃縮，最后形成深靜脈血栓的可能性極大。另外，分娩的機械創(chuàng)傷，例如采用手術(shù)方式進行剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的機械創(chuàng)傷能夠刺激機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，啟動對傷口進行保護性凝血的過程而釋放出大量凝血酶原和促進血小板增生，而手術(shù)時機體處于麻痹狀態(tài)，肌肉松弛，血管周圍壓力不足，容易形成血流淤滯，最后形成血栓。

綜上所述，圍產(chǎn)期早期超聲診斷能夠有效診斷潛在的栓塞風險，同時該方法也相對簡單，結(jié)果直觀準確，同時安全、溫和、無痛，孕婦體驗效果較好，是目前較理想診斷方法。