王強，張熔熔，于志琴，李海燕，陳星星，錢祥夕

南京中醫(yī)藥大學附屬姜堰醫(yī)院，江蘇 泰州 225500

白細胞減少為化療藥物最常見的不良反應(yīng)之一，中醫(yī)將白細胞減少癥歸屬于“虛勞”范疇，根據(jù)“健脾固腎、益氣補血”的理論，本文采用八珍湯加味聯(lián)合耳穴按壓的方法對防治化療后白細胞減少癥進行臨床研究，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 入組標準（1）經(jīng)病理學或細胞學確診的胃或結(jié)直腸癌化療患者。（2）化療方案均為XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）。（3）年齡20歲～75歲。（4）ECOG 評分 ≤ 2分。（5）預計生存期＞3個月。（6）心、肺、肝、腎、骨髓功能均基本正常。

1.2 排除標準（1）不符合上述納入標準者；（2）對本化療方案藥物過敏者；（3）存在重度手足皮膚病變者；（4）不愿接受該治療，依從性差者。

1.3 一般資料80例符合入組標準的胃或結(jié)直腸癌患者采用隨機數(shù)字表法分為2組：對照組（化療組）：30例，男18例，女12例，平均55.5歲；治療組（化療+八珍湯+耳穴按壓）：50例，男31例，女19例，平均56.8歲；兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.4 治療方法（1）所有患者均接受XELOX方案化療（奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注2 h，d 1；卡培他濱 1 000 mg/m2，po，bid，d1-14，每3周重復），共6周期，化療后出現(xiàn)IV級骨髓抑制者，下一周期化療藥物減量20%。出現(xiàn)II級以上白細胞減少者予重組人粒細胞刺激因子升白治療。（2）治療組化療同期予八珍湯加味口服（人參15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當歸10 g，熟地黃15 g，川芎10 g，黃芪15 g，黃精10 g，山萸肉10 g，甘草10 g），每劑藥濃煎成200 ml，分早晚兩次口服，21天為1個療程，共6個療程。（3）治療組耳穴按壓方法：患者取坐位，采用用拇指先后按壓心、肝、脾、腎4個穴位，每個穴位5分鐘，頻率60次/分鐘，按壓力度適中，以患者產(chǎn)生可以忍受的酸脹感或疼痛感為宜，早晚各1次，21天為1個療程。

1.5 觀察指標每周復查血常規(guī)，并記錄結(jié)果。統(tǒng)計每周期化療期間兩組白細胞減少癥發(fā)生率，進行統(tǒng)計學分析。白細胞減少標準參照WHO抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級，每個患者各周期化療白細胞減少最低值納入最終統(tǒng)計數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件包進行分析，白細胞減少癥的嚴重程度采用CMH卡方檢驗，總發(fā)生率比較采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 表1結(jié)果提示：與對照組比較，第1、第2、第3周期化療后治療組白細胞減少癥發(fā)生的嚴重程度及總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；與對照組比較，第4、第5、第6周期化療期后治療組白細胞減少癥發(fā)生的嚴重程度差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中治療組Ⅲ級和Ⅳ級白細胞減少癥發(fā)生率明顯減少，兩組總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組2例患者因不能耐受化療反應(yīng)終止繼續(xù)化療。

2.2 表2結(jié)果提示：全部化療后統(tǒng)計分析，與對照組比較，治療組白細胞減少癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；亞組分析提示：治療組Ⅰ級和Ⅱ級白細胞減少癥發(fā)生率明顯增高，Ⅲ級和Ⅳ級白細胞減少癥發(fā)生率明顯減少，白細胞減少癥的嚴重程度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

化療是治療惡性腫瘤的重要方法之一，它通過利用化學藥物抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化最終殺死腫瘤細胞，但是化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，也將人體一部分正常細胞一同殺滅。骨髓抑制導致的白細胞減少是臨床中最常見的化療不良反應(yīng)，化療藥物主要通過直接殺傷外周血白細胞以及損傷骨髓造血干細胞、改變造血微環(huán)境這兩種機制導致白細胞減少[1]。

化療藥物所致白細胞減少會對患者治療的順利進行產(chǎn)生較大的影響。因此，中西醫(yī)在惡性腫瘤化療過程中如何采用高效低毒的方法防治白細胞減少癥方面進行了大量的臨床研究。目前西醫(yī)治療化療后白細胞減少主要使用皮下注射粒細胞集落刺激因子，該方法雖然起效快，但維持作用不持久，費用較高，部分患者有肌肉骨骼酸痛等不良反應(yīng)，不易被患者接受[2]。

中醫(yī)對化療藥物所致白細胞減少的發(fā)病機制觀點尚不統(tǒng)一，但“脾腎虧虛”、“氣血虧虛”是公認的觀點[3]。根據(jù)臨床癥候，將白細胞減少歸屬于“虛勞”、“血虛”等范疇[4]，因此中醫(yī)治療化療藥物導致白細胞減少時，強調(diào)健脾補腎、補氣活血、益氣養(yǎng)血等機理?！痘熀蟀准毎麥p少癥中醫(yī)藥防治與評估專家共識》指出辨證使用中藥湯劑能改善化療后白細胞減少的臨床癥狀[5]。

表1 各周期化療后白細胞減少癥發(fā)生級別及發(fā)生率

表2 第1至6周期化療期間白細胞減少癥發(fā)生率匯總分析

八珍湯源自《正本類要》，是四君子湯和四物湯的復方。四君子湯能健脾益氣，四物湯可補血養(yǎng)血，八珍湯匯兩方之功效，為氣血雙補的經(jīng)典方劑。方中人參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補脾，當歸、白芍養(yǎng)血和營，均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使地、歸、芍補而不滯。炙甘草為使，益氣和中，調(diào)和諸藥[6]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，八珍湯有增強免疫、殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞DNA合成、促進造血功能的作用[7]。研究發(fā)現(xiàn)，人參可提高機體免疫力，改善造血功能[8]。白術(shù)能促進紅細胞增殖[9]。茯苓主要成分為茯苓多糖，具有抗腫瘤、抗病毒、增強機體免疫力作用[10]，茯苓多糖能抑制小鼠腫瘤細胞生長，增強巨噬細胞吞噬功能，對實體瘤有顯著抑制作用[11]。白芍具有抗缺氧、清除自由基等作用[12]。當歸中的有效成分當歸多糖可降低造血干細胞表面的黏附分子的表達，有利于細胞進入外周循環(huán)，增加外周血細胞數(shù)目，提高血紅蛋白含量[13]。

中醫(yī)認為耳廓具有人體四肢百骸及五臟六腑[14]，早在李時珍著《本草綱目》中就有關(guān)于耳穴按壓治療疾病的病例[15]，耳穴埋籽具有調(diào)暢氣血以及疏通經(jīng)絡(luò)的功效[16]。依據(jù)心主血脈、肝主藏血、脾主運化、腎主骨生髓，選用耳穴心、肝、脾、腎為主要穴位，四個穴位共奏固腎健脾生氣血之功效，在內(nèi)服中藥湯劑八珍湯的基礎(chǔ)上配合外用耳穴按壓防治化療后白細胞減少癥的發(fā)生，以期達到迅速恢復骨髓造血功能，提高機體免疫力，保障腫瘤化療患者的治療順利進行。

本臨床研究結(jié)果提示，第1～3周期化療兩組在白細胞減少癥嚴重程度及發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義；第4～6周期白細胞減少癥嚴重程度差異有統(tǒng)計學意義，兩組在白細胞減少癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義；6周期匯總分析表明化療同時采用耳穴按壓聯(lián)合八珍湯口服雖然不能降低治療組的白細胞減少癥的發(fā)生率，但是能明顯減輕治療組患者白細胞減少癥的嚴重程度，差異有統(tǒng)計學意義，提示中醫(yī)治療起效相對較慢，治療周期較長，但總體療效較好。

本研究充分發(fā)揮了中醫(yī)外治的優(yōu)勢，體現(xiàn)了中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)、辨證論治的理念，目前中醫(yī)治療化療藥物導致白細胞減少的臨床研究還缺乏大樣本、隨機、對照、雙盲的研究，對于八珍湯以及耳穴按壓防治化療藥物所致白細胞減少的作用機制還需要進行深入研究，從而更好的指導臨床用藥。