周麗群，張惠銀，凌云巧，謝淑君，曹艷雯

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

肝癌是惡性程度極高的腫瘤，侵蝕性很強(qiáng)，大部分患者就診時(shí)已是中晚期，特別是伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移的患者，預(yù)后更差[1]。肝癌的癥狀有肝區(qū)疼痛、消化道癥狀、全身衰竭等[2]，治療方法有手術(shù)、介入、放療等[3]，不論是臨床癥狀還是治療方法都可能給患者帶來(lái)較大的精神壓力，引起焦慮和抑郁等情緒變化。作為醫(yī)護(hù)人員，除了為患者解除生理、疾病方面的痛苦外，也有必要協(xié)助患者減輕心理壓力。認(rèn)知行為療法旨在幫助患者建立起全新的信念和行為方式，通過(guò)改變認(rèn)知來(lái)糾正扭曲的信念，帶來(lái)情緒和行為上的持續(xù)性改變[4]。而知覺(jué)不同于視、觸、嗅、聽(tīng)等感覺(jué)體驗(yàn)，是繼感覺(jué)體驗(yàn)之后，大腦對(duì)各種感覺(jué)信息整合、加工后的反應(yīng)[5]。中醫(yī)學(xué)以“五神藏”理論來(lái)解釋認(rèn)知過(guò)程，《靈樞·本神》云“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂”；《難經(jīng)正義》曰：“隨神往來(lái)謂之魂，言其知覺(jué)之靈處也”，結(jié)合認(rèn)知心理學(xué)理論可知，魂具有主導(dǎo)個(gè)體的知覺(jué)，以使人類(lèi)具備識(shí)別面孔、區(qū)別聲音、辨識(shí)物提取和輸出認(rèn)知信息的生理特性?！案尾匮⒀峄辍?、“肝主疏泄”，中醫(yī)認(rèn)為魂之功能有賴于肝氣生發(fā)疏泄之性，而肝血為魂提供物質(zhì)能量。本研究從中醫(yī)“肝藏魂”理論出發(fā)，以我院腫瘤中心四區(qū)收治的肝癌患者為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)其實(shí)施認(rèn)知行為療法來(lái)探討其對(duì)晚期肝癌患者情緒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選取2015年10月～2017年10月我院腫瘤中心四區(qū)收治的120例晚期肝癌患者作為研究對(duì)象，以入組編號(hào)的單雙號(hào)為依據(jù)將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，每組各60例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；（2）TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；（4）有抑郁心理或抑郁狀態(tài)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙性疾病；（2）語(yǔ)言、認(rèn)知障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予晚期肝癌的中醫(yī)常規(guī)護(hù)理，做好健康教育和心理安慰。

1.3.2 研究組

研究組在中醫(yī)常規(guī)護(hù)理、健康教育及心理安慰的基礎(chǔ)上加上認(rèn)知行為療法。建立認(rèn)知行為干預(yù)小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員由至少3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成。所有小組成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)并通過(guò)嚴(yán)格的考核。認(rèn)知行為干預(yù)的實(shí)施共12周，1次/周，60 min/次，考慮到患者的病史、生活方式、心理、家庭情況等多方面因素的差異，認(rèn)知行為療法在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)患者的實(shí)際情況采取有針對(duì)性的干預(yù)措施。具體如下：

（1）認(rèn)知干預(yù) 在干預(yù)小組組長(zhǎng)的帶領(lǐng)和監(jiān)督下，小組成員結(jié)合患者的具體情況從心理、認(rèn)知方面實(shí)施干預(yù)，干預(yù)頻率為每周2次。①不少患者會(huì)因?yàn)楦哳~的醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生不良情緒，小組成員應(yīng)該以耐心幫助患者建立起治療疾病和生活的信心，鼓勵(lì)患者病情好轉(zhuǎn)后仍可從事力所能及的工作，保障基本的生活來(lái)源，減輕由于經(jīng)濟(jì)壓力帶來(lái)的情緒變化；②對(duì)于因疾病反復(fù)而產(chǎn)生抑郁、惱怒等不良情緒的患者，小組成員應(yīng)告知患者情志郁怒，可使情志不得發(fā)泄而致肝氣郁結(jié)，加重病情，并給予疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例介紹的方式幫助患者建立信心，鼓勵(lì)病友之間以QQ群、微信群等社交平臺(tái)宣傳成功的治療方法，治療效果較好的患者可以在QQ群、微信群內(nèi)講述成功的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)現(xiàn)身說(shuō)法的方式影響新近的發(fā)病患者，改變患者的消極思想；③對(duì)于已經(jīng)長(zhǎng)期飽受病痛折磨的患者，多有食欲不佳、腹水、癌性疼痛等，生活上存在諸多不便，護(hù)理人員在與患者溝通的時(shí)候，需對(duì)患者予以必要的同情，并及時(shí)疏導(dǎo)其不良情緒，指導(dǎo)患者在飲食上宜選擇疏肝解郁、健脾理氣的食物，如桃仁粥、淮山陳皮瘦肉粥、玫瑰烏豆泥鰍湯等，以改善胃納、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加其抗病能力。

（2）暴露療法 對(duì)于抗壓能力較強(qiáng)或自我控制力較好的患者，可以嘗試讓本人認(rèn)識(shí)自身疾病的發(fā)展變化過(guò)程，使患者對(duì)晚期肝癌的治療方法、治療經(jīng)過(guò)、可能達(dá)到的效果有充分的認(rèn)識(shí)，并配合相應(yīng)的治療方案。而對(duì)于抗壓能力較差、自我控制力差的患者則不予以暴露療法。該療法實(shí)施1次即可，當(dāng)患者已經(jīng)能夠積極面對(duì)自身狀況的時(shí)候則不需繼續(xù)，而經(jīng)過(guò)暴露療法并無(wú)改善者也無(wú)需再繼續(xù)，應(yīng)考慮其他干預(yù)措施。

（3）呼吸控制訓(xùn)練 通過(guò)控制自己的呼吸放松情緒。對(duì)于可以行走、精神狀態(tài)較好的患者，鼓勵(lì)其在空氣新鮮處進(jìn)行呼吸吐納訓(xùn)練，提醒患者在意念上吸入精氣、呼出濁氣，從而改善呼吸環(huán)境。當(dāng)機(jī)體處于安靜且含氧量充分的環(huán)境中，機(jī)體的新陳代謝將會(huì)提高，內(nèi)環(huán)境也會(huì)發(fā)生改善。對(duì)于長(zhǎng)期臥床、無(wú)法外出的患者則不宜采用該項(xiàng)目。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[6]

SAS量表用于反映焦慮患者的主觀感受，是焦慮癥狀的自評(píng)工具。該量表總共20個(gè)條目，所有條目均采用4級(jí)評(píng)分，1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有；其中有15項(xiàng)采用負(fù)性詞陳述，按1～4順序評(píng)分，另5項(xiàng)采用正性詞陳述的，按4～1順序反向計(jì)分。將20個(gè)條目的得分相加得出粗分，用粗分乘以1.25取整數(shù)部份得出標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.2 憂郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[7]

SDS量表用于反映抑郁患者的主觀感受，對(duì)抑郁癥進(jìn)行篩查。該量表包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)條目為正向評(píng)分，另外10個(gè)條目為反向評(píng)分。將20個(gè)條目的得分相加得出粗分，用粗分乘以1.25取整數(shù)部份得出標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.4.3 諾丁漢健康量表（Nottingham Health Profile，NHP）[8]

NHP量表用于評(píng)估患者的生活質(zhì)量，該量表總共有6個(gè)維度，38個(gè)條目。分別是身體功能（8個(gè)條目）、疼痛（8個(gè)條目）、睡眠（5個(gè)條目）、社會(huì)孤立狀況（5個(gè)條目）、情緒反應(yīng)（9個(gè)條目）及活力水平（3個(gè)條目）。每個(gè)條目中，回答“是”為1分，回答“否”為0分，總分越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料比較

研究組中，男39例，女21例，年齡35～71歲，平均（50.25±6.58）歲，病程1～5年，平均（2.15±0.22）年，文化程度在初中以下者15例，高中以上者45例，TNM分期為Ⅲ期者44例，Ⅳ期者16例；對(duì)照組中，男34例，女26例，年齡31～74歲，平均（50.62±6.92）歲，病程1～6年，平均（2.21±0.28）年，文化程度在初中以下者18例，高中以上者42例，TNM分期為Ⅲ期者49例，Ⅳ期者11例。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組基線資料的比較[n（%）或(±s)]

表1 研究組與對(duì)照組基線資料的比較[n（%）或(±s)]

注：性別、文化程度、TNM分期采用χ2檢驗(yàn)，其他采用t檢驗(yàn)。

基線特征性別[n（%）]研究組（n=60） 對(duì)照組（n=60）t值/χ2值0.874 P值0.350男女年齡（歲）病程（年）文化程度[n（%）]初中以下高中以上TNM分期[n（%）]Ⅲ期Ⅳ期39（65.00）21（35.00）50.25±6.58 2.15±0.22 34（56.67）26（43.33）50.62±6.92 2.21±0.28 0.300 1.305 0.376 0.765 0.194 0.540 15（25.00）45（75.00）18（30.00）42（70.00）1.1950.274 44（73.33）16（26.67）49（81.67）11（18.33）

2.2 比較研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后的SAS評(píng)分

結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者SAS評(píng)分均有所下降，研究組評(píng)分下降較對(duì)照組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后SAS評(píng)分的比較 (±s)

表2 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后SAS評(píng)分的比較 (±s)

注：與干預(yù)前相比，★P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值干預(yù)后45.46±4.35 53.75±4.92 9.778 0.000例數(shù)（n）60 60 SAS評(píng)分（分）干預(yù)前62.38±3.48★62.84±3.88★0.684 0.496

2.3 比較研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后的SDS評(píng)分

結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)前，兩組患者SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者SDS評(píng)分均有所下降，研究組評(píng)分下降較對(duì)照組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后SDS評(píng)分的比較(±s)

表3 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后SDS評(píng)分的比較(±s)

注：與干預(yù)前相比，★P＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值干預(yù)后47.38±4.04 55.35±4.40 10.335 0.000例數(shù)（n）60 60 SDS評(píng)分（分）干預(yù)前65.17±3.74★66.35±3.63★1.754 0.082

2.4 比較研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后的NHP各維度評(píng)分

結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)前，兩組患者NHP各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，兩組患者NHP各維度評(píng)分均有所下降，研究組評(píng)分下降較對(duì)照組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后NHP各維度評(píng)分的比較 (±s)

表4 研究組與對(duì)照組實(shí)施干預(yù)前后NHP各維度評(píng)分的比較 (±s)

注：與干預(yù)前相比，★P＜0.05。

項(xiàng)目身體功能疼痛睡眠社會(huì)孤立狀況情緒反應(yīng)活力水平干預(yù)前干預(yù)后P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000研究組（n=60）6.35±0.31★6.12±0.28★4.17±0.20★4.05±0.18★7.40±0.43★2.45±0.18★對(duì)照組（n=60）6.39±0.35★6.18±0.32★4.20±0.23★4.09±0.21★7.45±0.48★2.50±0.22★t值0.663 1.093 0.762 1.120 0.601 1.363 P值0.509 0.277 0.447 0.265 0.549 0.176研究組（n=60）4.16±0.26 4.22±0.23 2.85±0.16 2.74±0.15 4.55±0.38 1.75±0.14對(duì)照組（n=60）5.08±0.30 5.15±0.28 3.35±0.20 3.45±0.19 5.46±0.44 2.13±0.18 t值17.951 19.880 15.121 22.719 12.124 12.908

3 討論

各種腫瘤患者的焦慮、抑郁等不良情緒均較為多見(jiàn)，認(rèn)知行為療法有助于緩解其不良情緒。Faithfull[9]對(duì)前列腺癌患者實(shí)施認(rèn)知行為療法后發(fā)現(xiàn)患者的泌尿道癥狀發(fā)生改善。Matthews[10]的報(bào)道指出乳腺癌患者在給予認(rèn)知行為療法后其失眠現(xiàn)象有所緩解。王建平[11]認(rèn)為認(rèn)知行為療法通過(guò)改變大腦的工作方式進(jìn)一步引發(fā)了情緒的變化。

原發(fā)性肝癌病變?cè)诟?，中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)認(rèn)為肝為剛臟，主疏泄、喜條達(dá)而惡抑郁，肝藏血，其生理特點(diǎn)為體陰用陽(yáng)，肝病時(shí)則疏泄無(wú)權(quán)，肝氣郁結(jié)，肝血失養(yǎng)，導(dǎo)致傷元?dú)猓母侮?；?dāng)肝氣郁結(jié)犯脾，則脾氣虛；肝陰耗損及腎，則腎水虧。肝陰受損，水不涵養(yǎng)，則現(xiàn)王旭高《西溪書(shū)屋夜話錄》中所提出的病機(jī)：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病?！备位晔軘_，可能發(fā)生認(rèn)知障礙、情緒紊亂及睡眠異常，出現(xiàn)幻聽(tīng)、妄想、心境紊亂、早醒等精神癥狀。而肝癌患者由于病中其所，更容易刺激不良情緒。肝癌病性虛實(shí)夾雜，合并肝性腦病者則見(jiàn)精神恍惚，心神不寧，或表情淡漠，言語(yǔ)謇澀，甚至煩躁易怒，胡言亂語(yǔ)等“魂不守舍”癥狀。由此可見(jiàn)，在肝癌患者中疏肝解郁，運(yùn)用認(rèn)知行為療法調(diào)節(jié)負(fù)面情緒對(duì)改善癥狀、提高生活質(zhì)量具有重要作用。

本研究中的認(rèn)知行為療法包括信念干預(yù)、暴露干預(yù)和呼吸訓(xùn)練干預(yù)，通過(guò)多種方式改變患者的信念和行為，目的在于減輕患者對(duì)疾病癥狀和治療的恐懼和焦慮，避免因此出現(xiàn)過(guò)重的心理負(fù)擔(dān)甚至逃避治療。通過(guò)實(shí)施信念干預(yù)，醫(yī)護(hù)理解了患者的憂慮，在醫(yī)護(hù)的耐心指導(dǎo)下，負(fù)面情緒得到了控制；通過(guò)暴露療法，患者敢于正視現(xiàn)狀，對(duì)疾病形成了科學(xué)的治療觀，治療依從性得以提高；通過(guò)呼吸控制訓(xùn)練，協(xié)助機(jī)體吐故納新，有力地輔助了情緒控制。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者的SAS和SDS評(píng)分較對(duì)照組有更加顯著的降低（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為療法對(duì)患者的情緒產(chǎn)生了明顯的正面影響，為患者積極治療和面對(duì)生活都提供了正面的幫助。本次研究顯示，干預(yù)后研究組NHP各維度評(píng)分較對(duì)照組有更多下降（P＜0.05），說(shuō)明認(rèn)知行為療法通過(guò)影響情緒提高了患者的生活質(zhì)量。

由此可見(jiàn)，以中醫(yī)“肝藏魂”理論為指導(dǎo)，采用認(rèn)知行為療法作為一種行之有效的心理干預(yù)措施，可以改善晚期肝癌患者因疏泄功能失常等原因引起的焦慮、抑郁情緒，幫助患者提高生活質(zhì)量，值得臨床重視。