文/戴志悅

多年跟訪各種醫(yī)生出門診，我確定了一件事：我肯定是做不了醫(yī)生的。因為當你一遍一遍重復(fù)，并寫在病歷本上，對方還是聽不懂看不見記不住時，你的信心和耐心會遭受重創(chuàng)。

有一次，我把這個感悟發(fā)到朋友圈，許多醫(yī)療圈外的朋友說：聽不懂是因為醫(yī)生講得太專業(yè)。曾經(jīng)我也這么以為。在一家健康生活類的報社工作時，編輯記者被要求“做好翻譯”，把生澀難懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識用通俗易懂的話表達出來，讓普通讀者看懂，甚至還“好為人師”地教醫(yī)生如何做科普，如何用大白話來講述醫(yī)學(xué)知識。

當我這幾年經(jīng)常旁聽醫(yī)生與各種患者的交流時，我才知道我以前的認知是片面的。醫(yī)生反復(fù)強調(diào)的真的不是外星語般的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，他們實際上也并不會去和沒有醫(yī)學(xué)背景的患者探討技術(shù)范疇的內(nèi)容，尤其門診這么珍貴的時間里。但是我看到的，大部分情景并不是你來我往的交流，雖然患者緊緊盯著醫(yī)生的臉，嘴里一直“好、好”地應(yīng)承著，但從眼神和表情可以看出，他們實際上是游離狀態(tài)，就像小時候上課走神一樣，醫(yī)生說的話一句都沒有聽進去。有時候看到醫(yī)生無奈的眼神，我會忍不住樂。

要知道什么叫“不在一個頻道上聊天”，我摘錄了跟訪北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院副院長蘇向前教授門診時的幾個片斷，他是著名的胃腸腫瘤微創(chuàng)外科專家。門診結(jié)束后，我與蘇向前教授對門診的這個現(xiàn)象進行了探討。

我們每一個人也許應(yīng)該思考一下，我們聽不懂，真的是醫(yī)生說的話太專業(yè)嗎？

門診里患者的情況千差萬別，有受教育程度高、但總是沉浸在自己的焦慮里油鹽不進的知識分子、年輕人；有受教育程度不高、老實巴交得讓人心疼的農(nóng)民患者；也有無論反應(yīng)還是接受能力都已減退到低水平的老年患者。

我跟訪不同的醫(yī)生，經(jīng)常聽到了同一句話都是“希望你能聽懂我說的話”，患者聽不懂醫(yī)生說的話是一個普遍存在的狀況，問題究竟出在了哪里？

當大家在做患者教育的時候，究竟應(yīng)該“教育”什么，是讓患者自學(xué)成材如何成為醫(yī)生給自己判斷病情？還是讓患者學(xué)會如何當患者？

蘇向前教授說：“對待疾病的思維方式才是最重要的，這個問題不解決，很多問題都解決不了?！?/p>

我想，也許無論是患者教育，還是大學(xué)教育、中學(xué)教育、小學(xué)教育，其實本質(zhì)都是一樣的。

● 片斷 1：醫(yī)生說手術(shù)很成功，可為什么病沒好

兒子帶著父親來看病，患者是山東淄博人，75歲。10年前食管癌手術(shù)，最近發(fā)現(xiàn)吃不下飯，胃鏡檢查確診胃癌，威海的醫(yī)生說無法手術(shù)了，因此前來北京求醫(yī)。

蘇向前：再做手術(shù)的話，將把胃和食道全部切掉，用結(jié)腸代替胃和食道，這個手術(shù)比較復(fù)雜，根據(jù)你的病史結(jié)合你這么大年齡，我不建議開刀。如果不開刀，接下來可以選擇化療。

患者兒子：您這兒比較權(quán)威一些。

蘇向前：這和權(quán)不權(quán)威無關(guān)，雖然并不是說70多歲一定不能做這個手術(shù)，是要考慮手術(shù)能帶來什么效果和要冒的風(fēng)險。必須做好準備，就像你花100塊錢買股票，賠了賺了都無所謂，但如果把房子賣了100萬買股票，你想的就是只能贏。根據(jù)病情醫(yī)生提出不同方案，但不同治療方案都要承受相應(yīng)的風(fēng)險。有些治療方案是否能實施有時候也取決于你的決心和態(tài)度，比如買股票，如果你只想賺不能賠，那就別買了。聽懂我說的意思嗎？我給你說的是兩個問題。第一是，醫(yī)生有可行的手術(shù)方案，第二是，你們怎么面對風(fēng)險。

患者兒子：最大風(fēng)險在哪？

蘇向前：傷口不愈合，感染，最后病好不了。我知道你是抱著治好病的目的來的，但到最后可能沒達到原來預(yù)期，這就是風(fēng)險。

患者兒子：我最大的目的是想把我父親的病治好。

蘇向前：這個目的我們是一致的，但前提是你要有知曉這些治療選擇和相應(yīng)風(fēng)險。

患者兒子：如果不手術(shù)就只能做化療了？

蘇向前：最好的辦法是手術(shù)，如果不手術(shù)就是做化療，你們決定。

患者兒子：手術(shù)成功的百分比有多少？

蘇向前：這種手術(shù)不是火箭發(fā)射，發(fā)射有失敗上不了天的可能性，而這種手術(shù)是100%成功，因為它不屬于實驗性的，但是100%成功的手術(shù)不等于病能治好。你要去思考的是傷口萬一不能愈合，病治不好，這樣的結(jié)果你們能不能接受。如果傷口長不上，最后病沒好，你覺得這個手術(shù)成功嗎？ 通常我們說“不論白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓”，最后的評價標準是看能不能抓到老鼠，同樣道理，很多人認為能不能治好病，完全取決于手術(shù)。而我要告訴你的是，病能不能好，取決于病。大夫說手術(shù)很成功，可在你看來，手術(shù)成功了但病怎么沒好？這是兩回事，聽懂了嗎？你不需要和醫(yī)生探討技術(shù)上的問題，需要思考要怎么決策，如果只想手術(shù)而不能承擔(dān)手術(shù)可能的風(fēng)險，還是不要手術(shù)，選擇化療。

患者兒子：它和賺錢賠錢不是一個概念，錢賠了可以再賺，但我不愿意用我父親去賭。

蘇向前：誰也不會拿自己的親人去賭，做手術(shù)的目的就是希望老人能夠延長壽命，減輕痛苦。這是我們的共同目標，冒風(fēng)險最終是為了實現(xiàn)這個目標。但這個目標有可能達到，有可能達不到，這一點你要了解。

患者兒子：我明白了。

蘇向前：你必須要想清楚，并不是你拿著老父親去賭博，但面對的風(fēng)險和結(jié)果擺在這里了，不做手術(shù)永遠不會達到最好，做了有可能達到，也有可能達不到。

患者兒子：明白了。大夫，手術(shù)得花多少錢？

蘇向前：醫(yī)生琢磨的是怎么把病治好，我希望你花盡可能少的錢把病治了，還是先考慮病情，我建議你回去化療，好嗎？

患者兒子：好?；厝セ?，非常感謝。

● 片斷 2：為什么來看病最重要的化驗單卻不帶來？患者：我們不懂

患者自訴一年前做了直腸癌手術(shù)，這次來看病時只帶了一張剛剛拍的CT片，其他包括病歷、手術(shù)記錄、病理結(jié)果等都沒有。

蘇向前：為什么來看病卻不把最重要的病歷資料帶來？

患者：我們不懂這個。

蘇向前（哭笑不得）：不懂這個？為什么會坐到我面前來呢，你坐到這兒是來做什么？

患者：看病。

蘇向前：你如果去找工作，面試是不是要帶上簡歷？沒有簡歷，老板怎么知道你什么來歷有什么本事？大夫水平再高，不知道你得的腫瘤過去是什么情況，怎么幫你分析現(xiàn)在的情況呢？不看過去怎么能知道未來怎么辦呢？

患者：我不知道，前幾天拍了片子。

蘇向前：前幾天拍的片子也是現(xiàn)在，我問的是過去。

患者：我去找過我以前手術(shù)的醫(yī)生，醫(yī)生說沒有轉(zhuǎn)移，我又找了當?shù)亓硪患裔t(yī)院，說轉(zhuǎn)移了，給我做了生物療法，好了一段時間。

蘇向前：“好了一段時間”的證據(jù)是什么？

患者：拍了片子，說淋巴結(jié)小了。

蘇向前：只有這個片子，有沒有抽血化驗單？

患者：沒有。

蘇向前：那你今天找我的目的是什么？

患者：我想知道是否有轉(zhuǎn)移，如果有轉(zhuǎn)移怎么去治療？

蘇向前：我問你手術(shù)做完一年多以后，醫(yī)生告訴你轉(zhuǎn)移了，然后做了生物治療和化療，當時你認可他有轉(zhuǎn)移的判斷嗎？

患者：我們當?shù)蒯t(yī)院說是轉(zhuǎn)移，我不太清楚。

蘇向前：不太清楚，為什么會接受轉(zhuǎn)移治療？

患者：我害怕。

蘇向前：因為害怕就接受治療？治療完后，又回過頭來問是不是轉(zhuǎn)移？你今天問我的這些問題，在你接受轉(zhuǎn)移治療之前，你是否問過你的醫(yī)生究竟是不是轉(zhuǎn)移？他判斷是轉(zhuǎn)移的證據(jù)，你認可嗎？

患者：我不太知道。

蘇向前：你不知道是正常的，畢竟你不是醫(yī)生。但是，你已經(jīng)在治療轉(zhuǎn)移的路上走了這么遠了，再回過頭來問我是不是轉(zhuǎn)移，治療該不該做，你覺得這樣有意義嗎？我覺得你應(yīng)該在做這些事情之前問清楚。

患者：明白了。

蘇向前：我沒看到你的整個治療過程的資料，也不知道你做過什么檢查，但從目前你描述的情況來看，我認為是轉(zhuǎn)移。接下來不要再這兒治治那兒問問，沒有意義，我也不認為所謂的生物治療對你有效，你接下來要規(guī)范系統(tǒng)地化療。另外，下次如果還來北京，一定要把你的病歷資料帶全了，你不能總以“我不懂”為理由。就像學(xué)生去考試無論成績好壞，但考試一定要帶好筆、橡皮、尺子吧，找醫(yī)生看病要帶全已有的資料，要對資料進行分析。

患者：那我接下來該怎么辦？

蘇向前：我的建議就是，找到一個自始至終替你分析病情的腫瘤內(nèi)科大夫繼續(xù)治療。

患者：在咱們醫(yī)院治行不行？

蘇向前：當然可以。但你能長時間住在北京治療嗎？腫瘤治療是長期的，不是一次兩次。所以建議你還是回你們當?shù)?，找一位能治這個病的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，把整個治療過程全交給他，他會按部就班地給你治療。另外，你以前做的生物治療這類東西，我們醫(yī)院從來不做。

● 對 話

戴志悅：我發(fā)現(xiàn)，您的門診常常是在教患者怎么看病，怎么理解疾病。

蘇向前：是的，對待疾病的思維方式才是最重要的，這個問題不解決，很多問題都難以解決。真正的醫(yī)學(xué)問題有時反倒是簡單的，畢竟不是做買賣可以討價還價，我盡量避免和患者探討醫(yī)學(xué)技術(shù)問題，而是告訴他應(yīng)該知道的，幫他明確一些概念，引導(dǎo)他去思考做決定。比如“一定要治好”的觀念，一定要轉(zhuǎn)變過來。從某種意義上說，患者個人承受病痛，其他人都無法分擔(dān)；醫(yī)生幫助減輕病痛；至于能到什么程度，因人因病而異。醫(yī)療過程不像買東西，后者花相應(yīng)的錢基本就能買到等值的商品，砸一百萬買輛車，不管你是不是“敗家子”，畢竟車在那兒了，大不了80萬轉(zhuǎn)手，也就損失 20 萬。但是如果砸一百萬看病，希望能把病治好，可是最后病沒治好人沒了，一百萬也沒了。常?；颊呋隋X卻并不能實現(xiàn)預(yù)期的那個目標，所以溝通、交流很重要。

如果不把患者引導(dǎo)到正確的思維里來，醫(yī)生將會面臨很多的問題。臨床醫(yī)學(xué)是要看療效的。而療效受很多因素影響，不是由醫(yī)生單方面決定的。如果完全靠結(jié)果導(dǎo)向病人，你會承受很多的事情。另一方面，看病也需要把握機會，很多機會往往是從患者自己手邊丟失的，也就是說有很多病人本來是有機會的，可是患者自己的價值觀和疾病觀，以及對醫(yī)生的信任程度決定能不能把握住機會，因為在醫(yī)患互相失信的情況下，越來越多的醫(yī)生不愿意去冒風(fēng)險。

戴志悅：您門診一般解決病人的幾類問題？

蘇向前：我個人覺得疾病問題當然是首要問題，患者生病了才會來門診看醫(yī)生，但門診中遇到的疾病問題不是唯一的問題，還需要客觀認識到：什么是病、什么是病人、如何看病。

戴志悅：有一個患者，昨天我在某教授（注：同院另一位著名專家）的門診看見過他，今天又來您這了，不知回頭他又會轉(zhuǎn)到你們醫(yī)院哪位專家面前去。

蘇向前：對待這種病人一定要更認真。往往需求高，但又缺乏信任，很多醫(yī)學(xué)問題反映的是社會問題，醫(yī)生千萬別把自己想得太強大，以為自己能解決所有的問題。

戴志悅：很多患者來看病時思維比較混亂，甚至不知道自己來找醫(yī)生解決什么問題。當您問需要幫他們解決什么問題時，他們一臉茫然地說“我是來看病的”。

蘇向前：這種現(xiàn)象不是一個簡單的疾病和治療范疇的問題了，我認為，有些人可能不光是看病時思維混亂，工作生活中也是一樣。很多時候醫(yī)生說了半天，患者還是很難聽懂，他來找醫(yī)生看病就是奔著“治好病”來的，無論你怎么解釋，他都是一句話“我就想治好病”。這個愿望我能理解，可是“治好病”這太難了，病能不能治好，取決于病，很多病沒辦法治愈。但是，雖然治不好，總還是要盡可能去想辦法減緩疾病的痛苦，生活質(zhì)量好一些，當然許多病是可能“治愈”。要達到統(tǒng)一認識，這需要醫(yī)生和患者多溝通，要把這些意思表達清楚，如果說不清楚，患者很容易走彎路。

戴志悅：很多人說“來看病”，其實背后默認的目的就是“治好病”，但醫(yī)生知道很多病是治不好的，尤其是你們面對的腫瘤，所以在這個問題的認知上，醫(yī)患雙方是有偏差的。

蘇向前：很多患者抱著“來醫(yī)院就能治好病”的信念來的，醫(yī)生也是抱著給患者解決問題的目的工作，所以醫(yī)患的目標都是一致的，只是由于認知程度不同，導(dǎo)致看問題維度、角度不一樣。

但是一方面門診時間很倉促，另一方面，很多患者的接受能力的確有很大差異，常常醫(yī)生講了半天，他腦子里想的依然是：能不能治好，要花多少錢能治好。很多人往往把醫(yī)療和金錢直接對應(yīng)，就像買東西一樣等價交換。

如果大夫沒有把雙方對治療結(jié)果的認知調(diào)整到同一個頻率，而是盲目地把“治好病”這個問題承接下來，后續(xù)會出現(xiàn)很多問題。所以門診一定要初步判斷，哪些病人你能夠幫助他，哪些病人你需要花更多時間去溝通，如果溝通不清楚，你盲目去給他做治療是不妥的。

醫(yī)學(xué)就是這樣，有很多病人，通過你的努力，有效性是有限的，這是科學(xué)的范疇。但是為了“有限”的結(jié)果，病人要付出很大的代價，包括金錢、身體痛苦，這個代價他是否能承受？這些是醫(yī)生必須考慮的。以前我們在這些方面考慮得不周全，一門心思想的是病怎么治，因此產(chǎn)生了很多矛盾。

戴志悅：可能現(xiàn)在的疾病教育有些誤導(dǎo)了，總想把病人教育成醫(yī)生，而不是教育成如何成為合格的病人。同時還可能過于宣傳醫(yī)療里的“成功”“奇跡”，以至于很多患者忘了局限才是醫(yī)療的常態(tài)，總以為自己會是那個“奇跡”。

蘇向前：是的，現(xiàn)在過多的患者教育是限于知識層面的東西，實際上，更重要的是怎么樣引導(dǎo)人正確地樹立價值觀、生命觀、疾病觀、生死觀。

戴志悅：就像您剛才跟病人說的，買房子不需要去學(xué)造房子，買汽車不需要去學(xué)造汽車。

蘇向前：是的，很多患者看病，要么就是“當醫(yī)生”自己給自己看，要么就是說“我不懂”來應(yīng)對一切。其實病人不需要成為醫(yī)生，只需要學(xué)會找到一個自己信任的醫(yī)生就行?，F(xiàn)在總有那么多人上當受騙，就是因為太盲目，有病亂求醫(yī)，無論過去、現(xiàn)在都存在這個現(xiàn)象。

戴志悅：要想找到自己信任的醫(yī)生，還有一個最重要的就是，自己做的決定就不要后悔，但是，當“久病成醫(yī)”后，“不后悔”可能會很難。

蘇向前：久病成醫(yī)可以理解，因為經(jīng)驗主義嘛，病在他身上，自始至終都是他自己面對和接受所有的治療、康復(fù)等，他自然成為對這個病有一定經(jīng)驗的人了。但是亂求醫(yī)就是心態(tài)的問題，國人有普遍性，扎堆、從眾。所以當對一件事情盲目地相信或不信任時，就會對別人說的話選擇性接受，最后哪個人說的最符合自己的心意，就選哪個。

戴志悅：每個人都只聽得進自己愿意聽的話，相信自己愿意相信的。剛才門診里有一個患者，一直說以前的大夫怎么說，其實是在找您驗證以前大夫的話，然后可能又會在下一個大夫那里來驗證您。

蘇向前：所以門診是挺鍛煉人的，年輕大夫特別要在出門診的時候，注意鍛煉溝通技巧和能力，要做到和不同類型的病人都能夠交流，既不順著病人思路漫無邊際，又不把自己的認知強加于他，同時還要去影響他，讓他回到正確的思路上來，在門診這么短的時間內(nèi)要完成這個任務(wù)，是有一定難度的。所以，醫(yī)生需要在患者面前既要有專業(yè)權(quán)威性，不模棱兩可，但又不能過于武斷，無論什么時候都要把份內(nèi)的事做好。