陳秀宜 曹 威 羅倩婷 鄧 力 張 穎 何 霞 管紅兵 張清彬

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)疾病，其中不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位(anterior disc displacement without reduction,ADDWR)是一種較常見(jiàn)且治療難度較大的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病。其臨床主要表現(xiàn)為開(kāi)口受限、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖等[1]。目前關(guān)于治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的研究主要集中于手法復(fù)位、針刺復(fù)位、超聲波治療、透明質(zhì)酸鈉凝膠注射、中西醫(yī)結(jié)合及手術(shù)治療等。本研究采用關(guān)節(jié)上腔單針灌洗+注射透明質(zhì)酸鈉凝膠或醫(yī)用幾丁糖來(lái)治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，探討兩種藥物注射治療的臨床效果差異。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月～2015年12月期間，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科收治的顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤(pán)前移位患者200例，其中男性60例，女性140例，年齡60～85歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科同一醫(yī)師進(jìn)行診療。根據(jù)患者的病史，臨床癥狀，顳下頜關(guān)節(jié)功能測(cè)試，CBCT輔助檢查和關(guān)節(jié)造影檢查，診斷為ADDWR的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2周內(nèi)在關(guān)節(jié)區(qū)曾有過(guò)其他藥物注射或有創(chuàng)操作及手術(shù)的患者；(2)有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣或明顯的錯(cuò)頜畸形、牙合干擾者；(3)明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕疾病的患者及患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；(4)孕婦及哺乳期婦女；(5)資料不全者。

1.3 治療方法 第一組：顳下頜關(guān)節(jié)上腔用單針灌洗后注射透明質(zhì)酸鈉凝膠：穿刺點(diǎn)在耳屏前約1cm處，當(dāng)進(jìn)行穿刺時(shí)，患者下頜處于大張口的位置，并且針尖向內(nèi)，向上和向前刺入至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，穿刺后能順利回抽注入關(guān)節(jié)上腔的灌洗液，表明穿刺成功。穿刺成功后，灌洗關(guān)節(jié)上腔，回抽灌洗液，最后注入約1ml的透明質(zhì)酸鈉凝膠。在透明質(zhì)酸鈉凝膠注射治療后，囑患者自行開(kāi)口運(yùn)動(dòng)和閉口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，所有患者均接受2～3次注射的治療，在標(biāo)準(zhǔn)紅外線照射理療20分鐘后，采用逆時(shí)針關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位法進(jìn)行手法復(fù)位，某些患者可聽(tīng)到“咔嚓”關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位聲。同時(shí)給予健康宣教：自行口腔操訓(xùn)練(下頜張閉口訓(xùn)練、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)及下頜前伸訓(xùn)練)，同時(shí)應(yīng)注意避免大張口，飲食上注意避免咬硬物，注意休息、保暖。

第二組：注射藥物改用醫(yī)用幾丁糖，其余操作均同第一組。

上述兩組治療后均給予口服抗生素和止痛藥3天，并在療程結(jié)束后的3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，平均隨訪期為12個(gè)月，比較兩組病例的療效。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 CBCT關(guān)節(jié)間隙檢查 按照關(guān)節(jié)間隙分為前間隙、上間隙、后間隙的慣例，比較治療前后前間隙和后間隙的變化。

1.4.2 客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 最大張口度(maximum mouth opening，MMO)是指當(dāng)患者下頜處于最大張口位時(shí)，上頜中切牙和下頜中切牙切緣間的距離。根據(jù)療效，它可分為三度：I度顯著有效，開(kāi)口度＞3.5cm；II度有效，開(kāi)口度＞2.5cm且＜3.5cm；三度無(wú)效，開(kāi)口度≤2.5cm。

1.4.3 主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 視覺(jué)類(lèi)比量表(visual analogue scales，VAS)作為患者疼痛的測(cè)量指標(biāo)?；颊吒鶕?jù)主觀感受選擇0～10個(gè)數(shù)字之間的數(shù)字以指示有意識(shí)的疼痛程度，0表示無(wú)疼痛，10表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛，疼痛程度從0～10逐漸增加。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：I度明顯有效，大張口時(shí)疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分值＜2；II度有效，大張口時(shí)關(guān)節(jié)疼痛的VAS值＞2且≤4；III度無(wú)效，大張口時(shí)關(guān)節(jié)疼痛的VAS值＞4。

1.5 隨訪與統(tǒng)計(jì) 均由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院關(guān)節(jié)科同一醫(yī)師記錄患者在治療結(jié)束后隨訪3、6、12個(gè)月時(shí)MMO及VAS值，并與治療前對(duì)比有無(wú)變化。采用SPSS 20.0軟件對(duì)2組資料進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表1 透明質(zhì)酸鈉組及幾丁糖組隨訪人數(shù)表

2.結(jié)果

2.1 治療前后CBCT關(guān)節(jié)間隙的變化 第一組和第二組治療前的關(guān)節(jié)前間隙均大于關(guān)節(jié)后間隙；而治療后，其前間隙和后間隙的大小有了明顯的改善，且兩組變化程度相似(表2，圖1)。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)間隙改變(mm)

圖1 注射治療前后關(guān)節(jié)間隙改變

2.2 治療前后MMO與VAS的變化 第一組總有效率為88%(88/100)，第二組總有效率為90%(90/100)。治療前后兩組患者的變化及隨訪結(jié)果如表3所示。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者隨訪12個(gè)月后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后隨訪結(jié)果

3.討論

顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病，又被稱(chēng)為關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或內(nèi)錯(cuò)亂癥(internal derangement,ID)，它是臨床最常見(jiàn)的顳下頜紊亂病類(lèi)型，主要包括關(guān)節(jié)盤(pán)向各個(gè)方向移位，關(guān)節(jié)盤(pán)逐漸松弛或撕脫，以及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張后無(wú)法牢固包裹髁突等[2,3]。其中不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位治療難度較大，它除了有關(guān)節(jié)盤(pán)的前移位外，還有關(guān)節(jié)內(nèi)組織的粘連、滑膜炎癥反應(yīng)和增生性改變，關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的理化性質(zhì)的改變[4]。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位的臨床癥狀主要包括開(kāi)口度變小和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，其中開(kāi)口度變小可能與疼痛和關(guān)節(jié)盤(pán)阻擋相關(guān)，前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)阻擋了髁突向前滑行而下頜體不能向下移動(dòng)導(dǎo)致了張口受限，而關(guān)節(jié)摩擦音或彈響則可有可無(wú)。關(guān)節(jié)區(qū)疼痛則可能是關(guān)節(jié)盤(pán)前移后髁突在開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)中對(duì)雙板區(qū)產(chǎn)生牽拉與擠壓的作用力，刺激雙板區(qū)內(nèi)的神經(jīng)，此外，局部硫酸軟骨素、纖維連接蛋白、蛋白多糖等在關(guān)節(jié)內(nèi)的含量和組成比例發(fā)生變化，導(dǎo)致內(nèi)部環(huán)境發(fā)生變化。在患者的臨床表現(xiàn)中，部分不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位患者并無(wú)劇烈的疼痛，可能是運(yùn)動(dòng)中髁突對(duì)雙板區(qū)造成的持久緩慢的微創(chuàng)傷導(dǎo)致雙板區(qū)發(fā)生了病理性改建，從而適應(yīng)類(lèi)關(guān)節(jié)盤(pán)樣的改變[5]。

透明質(zhì)酸鈉(HA)是關(guān)節(jié)液的主要成分之一，它是由滑膜B細(xì)胞分泌的高分子多糖，可穩(wěn)定滑膜細(xì)胞并支持膠原纖維支架。HA具有高粘彈性，當(dāng)髁突快速運(yùn)動(dòng)和對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)產(chǎn)生剪切力時(shí)，內(nèi)溶液將表現(xiàn)出彈性，從而緩沖關(guān)節(jié)的震蕩、減輕關(guān)節(jié)的震動(dòng)，減少髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)碰撞造成的損傷；其次是分子篩作用，不僅可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)軟骨等組織，還可以防止細(xì)菌、毒素和免疫復(fù)合物等炎癥物質(zhì)侵入關(guān)節(jié)，并可以作為關(guān)節(jié)天然屏障的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，抑制軟骨細(xì)胞中軟骨蛋白多糖的合成[6]。顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)移位之后，關(guān)節(jié)液里的HA濃度會(huì)明顯減少，導(dǎo)致滑液不能發(fā)揮其正常的生理功能[7]。因此臨床上治療顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位采用腔內(nèi)注射HA的方法，已經(jīng)有幾十年的時(shí)間，其臨床效果也得到了較好的認(rèn)可。將HA注射到關(guān)節(jié)腔中激活受損軟骨的修復(fù)過(guò)程并促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌內(nèi)源性透明質(zhì)酸。同時(shí)，它可以消除滑膜炎癥，緩解疼痛和腫脹。

醫(yī)用幾丁糖(MedicalChitosan)是從蟹殼中提取的高分子化合物。它目前被認(rèn)為是一種新型的生物材料，用于防止組織粘連并具有良好的生物特性。它無(wú)毒，無(wú)刺激性，無(wú)免疫原性，并具有良好的組織相容性，它可以在體內(nèi)有效地降解、吸收[8]。醫(yī)用幾丁糖多用于骨科和關(guān)節(jié)外科，被稱(chēng)為“人造關(guān)節(jié)液”。侯春林等[9]使用醫(yī)用幾丁糖防止肘關(guān)節(jié)的術(shù)后粘連，取得了理想的臨床效果。在關(guān)節(jié)腔內(nèi)醫(yī)用幾丁糖的降解和吸收過(guò)程相對(duì)緩慢，因而其發(fā)揮的關(guān)節(jié)上腔擴(kuò)張作用維持時(shí)間長(zhǎng)，起到了支撐關(guān)節(jié)腔的作用，創(chuàng)面無(wú)負(fù)荷修復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，足夠?qū)p傷部分進(jìn)行修復(fù)重建，這也可能是療效較好的原因之一[10]。

近幾年，醫(yī)用幾丁糖開(kāi)始應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療。研究認(rèn)為醫(yī)用幾丁糖治療不可復(fù)性盤(pán)前移位可能的機(jī)制是：(1)潤(rùn)滑緩沖作用：關(guān)節(jié)盤(pán)不再“卡住”，緩沖通過(guò)髁突作用于關(guān)節(jié)盤(pán)的咀嚼肌的壓力，為關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位創(chuàng)造了有利條件。(2)抑制纖維形成作用：幾丁糖可以抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，減少纖維的形成，從而減少創(chuàng)面的再粘連。(3)止血作用：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后出血會(huì)引起組織粘連，而醫(yī)用幾丁糖的止血作用可以減少創(chuàng)面滲血，從而減少創(chuàng)面膠原纖維的形成，對(duì)預(yù)防組織粘連起著重要作用。(4)緩吸收性：幾丁糖在體內(nèi)緩慢吸收，可以保護(hù)關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)窩的時(shí)間更長(zhǎng)，這有利于創(chuàng)口的愈合[11]。

在本研究中，無(wú)論注射透明質(zhì)酸凝膠還是醫(yī)用幾丁糖均可改進(jìn)髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)窩之間的摩擦、也可減小髁突與關(guān)節(jié)窩之間的吸附作用。在本研究治療前后比較中，經(jīng)顳下頜關(guān)節(jié)上腔單針灌洗+透明質(zhì)酸鈉凝膠/醫(yī)用幾丁糖注射序列治療后，患者張口度和疼痛明顯改善，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[12]，且兩種藥物的療效也基本相似。

總之，關(guān)節(jié)上腔單針灌洗后注射透明質(zhì)酸鈉/醫(yī)用幾丁糖確實(shí)可有效改善患者的疼痛及張口受限癥狀，并結(jié)合物理治療、手法復(fù)位和口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)關(guān)節(jié)盤(pán)的再次復(fù)位。