苗 輝 張麗麗 王遠(yuǎn)勤

隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，無(wú)牙頜患者越來(lái)越多，許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)把無(wú)牙頜列為全身慢性疾病之一[1]。無(wú)牙頜患者喪失了牙齒所賦予的咀嚼、發(fā)音、美觀等功能，這將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著種植技術(shù)的日益成熟和普及，以種植為前提的全牙列修復(fù)日益多見(jiàn)。目前臨床上針對(duì)無(wú)牙頜患者除傳統(tǒng)的全口義齒之外，主要采取種植覆蓋義齒和種植固定義齒來(lái)修復(fù)牙列。為探討兩種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床提供借鑒，本研究擬對(duì)種植覆蓋義齒和種植固定義齒對(duì)無(wú)牙頜患者的治療效果進(jìn)行對(duì)比。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 選擇惠州市口腔醫(yī)院種植中心2015年12月～2017年2月收治的無(wú)牙頜患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康狀況良好，同意選擇無(wú)牙頜種植修復(fù)，無(wú)糖尿病、心臟病或高血壓等種植手術(shù)禁忌證，依從性好。按照患者最終選擇的種植修復(fù)方案來(lái)進(jìn)行分組，采取種植覆蓋義齒修復(fù)的患者納入A組，采取種植固定義齒修復(fù)的患者納入B組。整個(gè)研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。研究過(guò)程中有3例患者因失訪退出研究，最終37例患者完成所有研究。其中，20例患者采取種植覆蓋義齒修復(fù)(A組)，17例患者采取種植固定義齒修復(fù)(B組)。

1.2 種植及修復(fù)方法 所有患者常規(guī)翻瓣手術(shù)分別選用Straumnn、Zimmer、Osstem種植系統(tǒng)，種植體植入3～6個(gè)月后進(jìn)行種植二期治療及修復(fù)治療。A組單頜均種植4顆種植體，行鈷鉻合金套筒冠覆蓋義齒修復(fù)；B組單頜種植6～8顆種植體，分段式或一體式鈷鉻合金烤瓷固定橋修復(fù)，粘接固位。A組20例患者，全口種植體支持式覆蓋義齒修復(fù)3例，上頜種植體支持式覆蓋義齒6例，下頜種植體支持式覆蓋義齒11例，共植入種植體92顆，修復(fù)缺牙322顆。B組17例患者，全口種植固定義齒修復(fù)4例，上頜種植固定義齒修復(fù)5例，下頜種植固定義齒修復(fù)8例，共植入種植體141顆，完成修復(fù)缺牙254顆。種植手術(shù)均由同一位種植醫(yī)生完成,術(shù)中均未行GBR治療，后期修復(fù)治療均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 效果評(píng)價(jià) 患者于最終修復(fù)完成后1、6、12個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)修復(fù)體檢查、修復(fù)體維護(hù)指導(dǎo)，于12個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)，均由同一位醫(yī)生完成。

1.3.1 種植體失敗 種植體失敗分早期失敗和負(fù)載后失敗。種植體松動(dòng)、脫落或者骨吸收嚴(yán)重而拔除，嚴(yán)重的種植體周?chē)谆蛘叻N植體折斷。種植體存留率根據(jù)Cochran等[3]描述的方法進(jìn)行計(jì)算：種植體無(wú)動(dòng)度患者無(wú)疼痛；種植體周?chē)鸁o(wú)感染；種植體周?chē)鸁o(wú)連續(xù)透射影。

1.3.2 修復(fù)后并發(fā)癥 固定修復(fù)后修復(fù)體的松動(dòng)、崩瓷、修復(fù)體折斷、脫落；覆蓋義齒修復(fù)后修復(fù)體固位力差、修復(fù)體破損、折斷。

1.3.3 生物并發(fā) 種植體周?chē)つぱ?、種植體周?chē)准败浗M損傷等。檢查種植體周?chē)木咧笖?shù)、探診出血情況及探診深度，種植體周?chē)讬z查指標(biāo)為探針深度大于等于6mm，合并有探出血或溢膿。種植體齦緣周?chē)鸁o(wú)菌斑為0級(jí)；種植體齦緣周?chē)m然存在菌斑，但用肉眼難以察覺(jué)，采取探針側(cè)面能刮出菌斑為1級(jí)；種植體齦緣周?chē)ㄟ^(guò)肉眼能發(fā)現(xiàn)少量軟垢、菌斑為2級(jí)；種植體周?chē)嬖诖罅寇浌?、菌斑?級(jí)[2]。種植體周?chē)皆\深度測(cè)量使用標(biāo)有刻度的牙周塑料探針，力度約20～25g左右，輕輕提插法測(cè)量每顆種植體近中、遠(yuǎn)中、頰側(cè)、舌側(cè)4個(gè)位點(diǎn)并取其平均值。種植體周?chē)皆\出血檢查時(shí)將牙周探針尖端深入齦溝0.5～1.0mm，沿齦溝輕輕滑動(dòng)，片刻觀察，出血為陽(yáng)性，記為1，否則為0。

1.3.4 種植體周?chē)俏?在患者種植術(shù)后3～4個(gè)月、修復(fù)后12個(gè)月隨訪時(shí)拍攝X線片及全景片檢查骨結(jié)合情況。采用CBCT觀測(cè)種植體周?chē)墙M織變化情況，作為骨吸收的測(cè)量工具。CBCT的檢查種植體周?chē)嬖趥斡埃荒苡脕?lái)判斷種植體周?chē)墙Y(jié)合情況，但因其偽影較小，可從三維的角度測(cè)量種植體周?chē)拇怪毕蚬俏?，可直接測(cè)量種植體周?chē)歉叨龋贸鰯?shù)據(jù)，無(wú)需矯正數(shù)據(jù)，調(diào)整精確，也可避免X線片因投照的角度原因帶來(lái)的誤差。采用Ez3D plus 3D分析軟件，測(cè)量數(shù)據(jù)精確到0.1mm。參考種植方向調(diào)整影像測(cè)量角度，頰舌向進(jìn)行切片，選定切片位置位于種植體中心軸，采用線性密度Profile測(cè)量檢測(cè)角度是否與種植體平行，分析誤差。參考線性密度值：空氣為-1000，水為0，一類(lèi)骨大于1250，二類(lèi)骨在850～1250，三類(lèi)骨在350～850，四類(lèi)骨在150～350。調(diào)整測(cè)量角度和選定種植中線長(zhǎng)軸切片層，在種植體中線長(zhǎng)軸處采用線性密度測(cè)量種植體長(zhǎng)度與植入種植體長(zhǎng)度一致時(shí)，說(shuō)明種植體影像在此切片層無(wú)形變，無(wú)需矯正數(shù)據(jù)，調(diào)整精確，可直接測(cè)量種植體周?chē)歉叨?，得出?shù)據(jù)。采用局部放大3倍，測(cè)量種植體近遠(yuǎn)中牙槽嵴最低點(diǎn)到種植體平臺(tái)的距離，分別測(cè)量3次取平均值，計(jì)算精確到0.01mm。

1.3.5 患者滿意度調(diào)查 患者在種植修復(fù)結(jié)束1個(gè)月后以問(wèn)卷調(diào)查的形式了解患者對(duì)本次種植修復(fù)治療的滿意情況，調(diào)查內(nèi)容包括患者對(duì)義齒的咀嚼、固位、舒適、美觀、發(fā)音、維護(hù)方便性、總體滿意度以及是否推薦此種種植修復(fù)方式，等級(jí)分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意5個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別給予1、2、3、4、5分，所有問(wèn)卷調(diào)查工作均由同一名受過(guò)培訓(xùn)的人員完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基本情況 如表1所示A組、B組患者的年齡、性別分布無(wú)顯著差異(P＞0.05)，兩組患者的基本情況有可比性。

表1 兩組患者年齡、性別分布情況

2.2 菌斑指數(shù)、探診深度、探診出血檢查結(jié)果如表2、表3、圖1所示，種植修復(fù)完成后12個(gè)月復(fù)查時(shí)兩組患者的種植體周?chē)咧笖?shù)評(píng)分、探診深度未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)，兩組患者的植體周?chē)皆\出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者種植體周?chē)咧笖?shù)評(píng)分

圖1 兩組患者種植體周?chē)乐芴皆\深度分布

表3 兩組患者種植體周?chē)皆\出血情況

2.3 X線片及CBCT檢查結(jié)果 全口曲面斷層片隨訪檢查A、B組種植體周?chē)墙Y(jié)合好，未見(jiàn)明顯透射區(qū)，基臺(tái)和修復(fù)體就位準(zhǔn)確邊緣密合。A、B組種植術(shù)后3～4個(gè)月及修復(fù)完成后12個(gè)月種植體周?chē)俏樟壳闆r見(jiàn)圖2，表4。

圖2 A，B組種植術(shù)后3～4個(gè)月及修復(fù)完成后12個(gè)月種植體周?chē)俏樟糠植紙D

表4 A，B組種植術(shù)后3～6個(gè)月及修復(fù)治療后12個(gè)月骨吸收差異性比較

A組與B組種植術(shù)后3～4月測(cè)得骨吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，種植修復(fù)治療完成后12個(gè)月測(cè)得骨吸收差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組有一例患者上頜遠(yuǎn)端一顆種植體骨吸收明顯達(dá)1.95mm。

2.4種植體與修復(fù)體臨床觀察結(jié)果 在種植修復(fù)完成后觀察12個(gè)月中，A組20例患者植入92顆種植體，完成義齒修復(fù)322顆，未出現(xiàn)種植體的失敗，有4例患者發(fā)生修復(fù)體樹(shù)脂牙的損壞或脫落共計(jì)10顆。B組17例患者植入141顆種植體，完成義齒修復(fù)254顆，在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)種植體的失敗，有2例患者出現(xiàn)3顆烤瓷冠的崩瓷，1例患者出現(xiàn)一個(gè)3單位橋體的松脫。觀察期內(nèi)A組修復(fù)體的成功率達(dá)96.9%，B組修復(fù)體的成功率達(dá)97.6%(見(jiàn)表 5)。

表5 兩組修復(fù)體成功率比較

2.5 患者主觀滿意度調(diào)查結(jié)果 如表6所示，完成種植修復(fù)治療后的無(wú)牙頜患者對(duì)治療效果總體滿意度高，其中A組總體滿意度100%，B組總體滿意度94.1%。兩組患者對(duì)種植義齒的咀嚼、固位、舒適度、發(fā)音等情況均表示滿意，評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。A組患者的自我美觀評(píng)價(jià)和總體滿意度得分顯著高于B組(P≤0.01)，但其維護(hù)方便性得分顯著低于B組(P＜0.01)。

A組患者中有65%的患者會(huì)極力向他人推薦種植修復(fù)，35%的患者會(huì)推薦但不一定能說(shuō)服對(duì)方，B組患者有17.6%的患者會(huì)極力向他人推薦種植修復(fù)，76.5%的患者會(huì)推薦但不一定能說(shuō)服對(duì)方，5.9%的患者看情況是否推薦，整體而言A組患者向他人推薦種植修復(fù)的意愿強(qiáng)于B組患者(P=0.01)。

表6 兩組患者種植修復(fù)治療后的主觀滿意度評(píng)分情況

3.討論

無(wú)牙頜患者的修復(fù)一直是口腔修復(fù)領(lǐng)域的重大難題，究其原因主要在于牙列缺失后的牙槽骨吸收、頜弓縮小、牙周支持組織減少，進(jìn)而造成傳統(tǒng)義齒固位不良、咀嚼效率低下等問(wèn)題[4]。近年來(lái)，隨著種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展和成熟，種植覆蓋義齒修復(fù)和種植固定義齒修復(fù)可以顯著改善無(wú)牙頜患者義齒的固位問(wèn)題，隨之咀嚼效率、舒適感乃至患者的生活質(zhì)量也大大提高[5]。

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)牙頜種植固定義齒修復(fù)5年種植體的存留率達(dá)到87～100%，種植后修復(fù)體存留率達(dá)93～100%；種植覆蓋義齒5～7年的種植體存留率72～97%，修復(fù)體存活率78～100%[6]。Mangano C等報(bào)道種植覆蓋義齒種植體的5年總存留率達(dá)98%(上頜為97.4%，下頜為98.6%)[7],Mertens C種植固定義齒修復(fù)上頜的8年成功率達(dá)99%[8]。本臨床研究在12個(gè)月左右的觀察期內(nèi)兩組的種植體均沒(méi)有失敗種植體。在觀察期內(nèi)兩組患者的修復(fù)體成功率分別為96.9%和97.6%，兩組間無(wú)顯著差異。種植覆蓋義齒組修復(fù)體的并發(fā)癥主要為義齒破損和樹(shù)脂牙脫落，該組患者發(fā)生修復(fù)體損壞原因大多是患者使用前牙啃食較硬質(zhì)食物，當(dāng)然不排除義齒制作質(zhì)量問(wèn)題的可能，同時(shí)也說(shuō)明覆蓋義齒固位穩(wěn)定，恢復(fù)患者咀嚼功能顯著。種植固定義齒修復(fù)體的并發(fā)癥主要為烤瓷冠的崩瓷和修復(fù)橋體的松脫。該組患者的修復(fù)體崩瓷主要集中在前磨牙區(qū)，這可能與無(wú)牙頜患者牙合力分布前移或存在局部咬合高點(diǎn)有關(guān)。松脫橋體為單端橋粘接固位設(shè)計(jì)，基臺(tái)無(wú)松動(dòng)，為粘接劑溶解松脫，可能與金屬烤瓷橋的邊緣密合度欠佳或粘接劑材料有關(guān)，今后在臨床中在精準(zhǔn)取模的基礎(chǔ)上建議選用抗溶解性強(qiáng)的粘接劑。

就牙周健康狀況而言，在觀察期內(nèi)兩組患者均未發(fā)生種植體周?chē)?，盡管兩組患者牙菌斑指數(shù)和齦溝探診深度及探診出血發(fā)生率未見(jiàn)顯著差異，但種植固定義齒組患者的牙周探診出血發(fā)生率略高于種植覆蓋義齒組，這可能與兩種修復(fù)方式的口腔衛(wèi)生維護(hù)難度有一定關(guān)系。種植覆蓋義齒盡管口腔衛(wèi)生維護(hù)過(guò)程繁瑣，但其維護(hù)效率較高。就種植體周?chē)俏粘潭榷裕?015年Galindo-Moreno P等報(bào)道種植體負(fù)重6個(gè)月后96%的種植體周?chē)俏湛蛇_(dá)0.44mm以上[9]。本研究中修復(fù)12個(gè)月后種植覆蓋義齒組(0.64±0.24mm)顯著高于種植固定義齒組(0.43±0.17mm)，種植覆蓋義齒組有一例患者上頜遠(yuǎn)端一顆種植體骨吸收明顯達(dá)1.95mm，這可能與種植覆蓋義齒組種植體數(shù)目少、單個(gè)種植體局部應(yīng)力過(guò)大[10]以及上頜骨骨質(zhì)較下頜疏松等因素有關(guān)。

本研究所納入的患者均為改善固位和咀嚼效果而選擇種植修復(fù)，滿意度調(diào)查結(jié)果顯示兩組在咀嚼效率、固位、舒適度、發(fā)音方面評(píng)分均較高，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明無(wú)論種植覆蓋義齒修復(fù)還是種植固定義齒修復(fù)均能有效恢復(fù)無(wú)牙頜患者的咀嚼和發(fā)音功能，解決患者的主要問(wèn)題。在美觀的滿意度方面種植覆蓋義齒組評(píng)分(4.75±0.44)顯著高于種植固定義齒組(3.76±0.56)，這可能是因?yàn)榉N植覆蓋義齒的基托可以很好地恢復(fù)患者軟硬組織的喪失和起到支撐上唇和口角的作用，紅色的基托和白色的成品樹(shù)脂牙能很好地恢復(fù)口腔的紅白美學(xué)，仿真性極佳，而種植固定義齒的修復(fù)體設(shè)計(jì)制作只能恢復(fù)患者的缺失牙和少許的牙齦，對(duì)于上頜骨吸收導(dǎo)致的口角塌陷和上唇豐滿度的下降不能達(dá)到理想的治療效果。此外在總體滿意度以及是否會(huì)向他人推薦得分中植覆蓋義齒組也顯著高于種植固定義齒組，這可能與種植覆蓋義齒修復(fù)后患者的美觀滿意度高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕以及種植手術(shù)創(chuàng)傷較小等有關(guān)。

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者的需求也越來(lái)越高，在滿足基本咀嚼功能的同時(shí)，患者對(duì)義齒使用的便利性及美觀效果的要求也越來(lái)越高。臨床醫(yī)生在接診過(guò)程中應(yīng)該根據(jù)患者的口腔軟硬組織條件，結(jié)合種植體覆蓋義齒和固定義齒的特點(diǎn)和患者經(jīng)濟(jì)承受能力，通過(guò)與患者的耐心溝通，制定最適合的種植治療方案。本臨床研究觀察時(shí)間較短，臨床納入患者人數(shù)不足，臨床研究結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考，筆者將會(huì)繼續(xù)臨床隨訪觀察。