劉俊 Jens Erik Nielsen-Kudsk 方丕華

經皮介入左心耳封堵(left atrial appendage occlusion, LAAO)已經成為心房顫動(簡稱房顫)治療的重要手段之一。傳統(tǒng)LAAO術中食管心臟超聲(trans-esophageal echocardiography, TEE)起到非常重要的作用。由于TEE需將超聲探頭經口咽部送至食管,患者在清醒狀態(tài)下很難堅持長時間TEE監(jiān)測,故術中通常需要進行全身麻醉+氣管插管。然而,接受LAAO治療的患者通常合并多種心血管系統(tǒng)和全身性疾病,全麻手術期間容易出現(xiàn)各種麻醉相關風險。此外,反復TEE檢查還存在潛在的食管損傷/穿孔的風險,部分患者術前即出現(xiàn)不能耐受TEE檢查的情況。故需要尋找一種新的途徑解決上述問題。心內超聲(intracardiac echocardiography, ICE)是將超聲探頭經股靜脈送至心房內進行心耳結構和功能的探測,故無需全身麻醉和氣管插管。由于ICE探頭周圍為心腔內血液,其探測聲窗不受心臟周圍結構的影響,故能提供更加清晰的圖像質量。近些年來,隨著ICE在LAAO術中應用越來越廣泛,逐漸替代了TEE。ICE也逐漸改變了傳統(tǒng)的手術模式。筆者將介紹ICE指導下LAAO術的技術應用要領及其臨床研究進展。

1 ICE導管

目前在LAAO術中常用的ICE導管為位相式探測模式,可提供楔形扇面圖像,探測深度可達15 cm,可應用彩色多普勒進行血流探測。該導管直徑為8～10 F,頭端有64個超聲晶體矩陣排列,其彎度可以通過導管尾端的兩個旋轉把柄控制。一個可以使導管頭端前俯后仰,簡稱為A彎(前俯)/P彎(后仰);另一個可以使導管頭端左右旋轉,簡稱為L彎(左轉)和R彎(右轉)。通過上述不同彎度的組合可以調整超聲扇面角度,獲得理想的目標圖像。目前主流的ICE導管有兩種,美國雅培公司ViewFlex導管和德國西門子公司Acunav導管。ViewFlex導管直徑為9F,管體較硬且圖像質量清楚。Acunav導管直徑8 F,管體較軟且操作靈活,尾端還有一個固定旋鈕可固定頭端彎曲角度。

2 ICE指導下房間隔穿刺

房間隔穿刺是進行LAAO手術第一步,通常要求穿刺點位于卵圓孔后下方[1]。采用股靜脈途徑將ICE探頭送至右房,首先送至三尖瓣環(huán)水平,適當旋轉導管即可看到由右房、三尖瓣、右心室和右室流出道等共同構成的扇面,稱為“HomeView”。該扇面是ICE的最基本切面。術中如果不能尋找到理想的切面時都需要將ICE導管重新回到該扇面后重新操作導管。HomeView位順時針旋轉導管并適當采用后仰P彎操作,即可清晰顯示房間隔和卵圓孔。如果后仰角度增大,還可看到上腔靜脈與房間隔連續(xù)。在標準的房間隔穿刺點切面,前方可見房間隔和卵圓孔,后方可見左房側壁相連的左上肺靜脈和左下肺靜脈或左心耳。穿刺前可順時針旋轉ICE導管指向左房后壁,稍微松開P彎旋鈕即可調整到卵圓孔后下方水平。當房間隔穿刺鞘從上腔靜脈向下拉至房間隔、滑落到卵圓孔位置時,稍微推送房間隔穿刺鞘,即可看到鞘管尖端將房間隔頂成帳篷樣,稱為“Tenting”征。此時,向前推送房間隔穿刺針即可刺破卵圓孔進入左房。通過針芯注入少量鹽水可見左房內微泡樣圖像,即可證實針和鞘管的尖端位于左房,無需使用造影劑。推送鞘管送至左房內并撤出鞘芯后在超聲圖像上可見鞘管形成的“雙軌”征,進一步證實外鞘位于左房。

3 ICE指導下LAAO

ICE進行左心耳形態(tài)和封堵效果等評估可以采用下列三種途徑。①右房途徑[1-2]。在HomeView位置順時針旋轉導管,在主動脈竇扇面即可顯示位于主動脈竇后面的左心耳尖部;繼續(xù)旋轉導管至房間隔扇面即可顯示左心耳體部和口部。由于心耳位于探測窗遠端,故對于左房明顯增大患者采用右房路徑通常不能清晰顯示。此外,還可以將超聲導管經右房冠狀竇口送至冠狀竇遠端進行左心耳探測。但是,這種方法有可能導致冠狀靜脈竇夾層、部分患者導管無法到達遠端等情況,故目前較少使用該途徑。②肺動脈途徑[3-5]。由于左心耳與左側肺動脈毗鄰,故可將超聲導管送至肺動脈進行左心耳探查。在HomeView體位,A彎后將導管送至右心室,完全松彎后再后仰P彎,導管即可指向右室流出道;推送導管后即可將導管送至左側肺動脈主干;然后旋轉導管即可掃描左心耳整個結構。這種途徑對于區(qū)分左心耳尖部血栓和梳狀肌結構非常有用。③左房途徑[6-7]。ICE導管可經房間隔途徑送至左房,近距離探測左心耳。通常先行房間隔穿刺,然后將ICE導管經長鞘送至左房;亦可退出房間隔穿刺鞘,調整ICE導管尋找房間隔穿刺孔,之后將ICE導管經穿刺孔送入左房。ICE導管可在左房頂部附近內P彎后仰觀察左心耳,亦可將導管送至左上或左下肺靜脈口內探測左心耳[7]。由于左房途徑能將超聲導管送至左心耳口部附近近距離掃描左心耳,獲得的超聲圖像質量更加清晰,故目前左房途徑已經成為ICE指導下LAAO術的主要路徑。需要注意的是,該方法需要進行房間隔穿刺操作和及時肝素化抗凝以防ICE導管表面血栓形成導致體循環(huán)栓塞。ICE評估左心耳封堵器封堵情況除了傳統(tǒng)的二維方法測量壓縮比等參數(shù)之外,還可以采用彩色多普勒血流顯像判斷左心耳封堵情況。此時,需要調整ICE導管的位置及探測角度,打開彩色多普勒聲窗,聚焦到封堵器周圍。如在封堵器邊緣沒有彩色花斑樣或藍色血流多普勒圖像,則可以肯定無殘余漏；如有,則可以測量殘余漏的直徑大小,以確定是否釋放封堵器。

4 CT圖像的作用

傳統(tǒng)LAAO手術開始前需要TEE在不同角度測量左心耳口徑等參數(shù),指導封堵器大小的選擇;封堵器預釋放之前需要再次TEE檢查,評估封堵效果并決定是否符合釋放標準;封堵器釋放后仍需再次TEE檢查有無心包積液等嚴重并發(fā)癥。因此,TEE在傳統(tǒng)的LAAO術中起到非常重要的作用。然而,由于左心耳口徑和形態(tài)變異性很大,采用二維超聲測量左心耳口徑不能準確反映其內徑和直觀顯示心耳尖部指向及其形態(tài)等。而CT影像質量優(yōu)于TEE,分辨率高達0.75 mm，且不受探測窗遠近的影響。故CT在ICE指導下實施LAAO術中起到非常重要的作用[8]。CT的重要作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面:①術前判斷左心耳有無血栓形成。CT判斷左心耳血栓主要通過在左心耳充盈相和排空相分別采集圖像,通過前后兩相對比判斷是否存在血栓,血栓通常表現(xiàn)為充盈缺損。薈萃分析研究顯示CT判斷左心耳血栓的敏感性平均值為96%,特異性平均值為92%,陰性預測值96%～100%[9]。故大多數(shù)研究者認為CT檢查左心耳無血栓的患者無需TEE檢查。但需要注意的是,在竇性心律與房顫心律下進行CT圖像采集方案是有不同要求的[8]。②術前左心耳口徑等參數(shù)的測量和形態(tài)的觀察,以選擇合適的封堵器。左心耳的口部及其形態(tài)走向變異較大。左心耳口部形態(tài)可分為圓形、卵圓形、水滴形和腳印形[10]。左心耳整體形態(tài)可分為風向標形、雞翅形、菜花形、仙人掌形[11]。術前識別這些形態(tài)和口徑的特點對于選擇封堵類型和大小非常重要。CT能夠重建左心耳解剖結構,通過三維不同角度旋轉測量窗口,可更加準確顯示左心耳口部形態(tài)和左心耳最大口徑[8]。需要注意的是,由于左心耳口徑受到患者體液容量的影響較大。TEE檢查時患者通常為空腹狀態(tài),而CT檢查時無需限制飲食,故CT測量值通常較TEE測量值大2～5 mm[12]。另一方面,選擇不同封堵器對左心耳口徑的測量方法也有不同的要求[8]。例如:ACP/Amulet封堵器測量口徑為解剖口徑,即左上肺靜脈與左心耳交界處至左心耳下緣回旋支對應側,而Watchman封堵測量口徑為超聲口徑,即左上肺靜脈與左心耳交界處向內偏移約10 mm處至左心耳下緣回旋支對應側。此外,ACP封堵器的著陸區(qū)口徑測量點為解剖口徑內10 mm處的左心耳內徑,并以此作為選擇封堵器尺寸的參考值。而Watchman封堵需要測量超聲口徑終點至心耳尖部的深度,并以此決定是否能夠選擇Watchman封堵器。因此,術前需要根據(jù)左心耳不同部位測量結果和不同封堵器的測量要求進行口徑等參數(shù)的測量,這對于選擇封堵器的大小非常重要。③術后隨訪期間CT評估左心耳封堵情況。LAAO術后隨訪包括左心耳封堵情況和封堵器血栓形成等內容。由于CT的分辨率更高,故采用CT檢查評估左心耳封堵情況比TEE更加敏感。例如:韓國Lim等[13]對23例TEE檢查沒有發(fā)現(xiàn)殘余漏的患者進行CT檢查發(fā)現(xiàn)12例(52%)患者存在殘余漏。此外,CT可通過三維重建和調整軸向更加準確顯示封堵器與左心耳的位置關系,故CT對于判斷術后封堵器位置優(yōu)于TEE[14]。因此,實施ICE指導下LAAO術前對心房CT圖像的采集和分析已經替代了TEE測量心耳參數(shù)的作用。術中無需再次重復測量左心耳相關參數(shù),簡化了手術流程,可縮短手術時間。

5 臨床應用研究及進展

2016年日本Matsuo等[1]報道了27例患者成功完成ICE指導下采用Watchman封堵器進行LAAO,術后45天隨訪結果證實均左心耳封堵完全。術中采用10F的AcuNav導管經左側股靜脈途徑送至右房觀察LAAO封堵情況。與術前TEE測量結果相比,ICE測量心耳口徑略大(0.3±4.8)mm,深度略淺(-0.6±4.6)mm。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高(14.8%,主要是穿刺點血腫)。該研究結果首次提示ICE指導下進行LAAO手術是可行的。2017年瑞士Fangieh等[5]報道了ICE與TEE指導下采用Watchman封堵器進行LAAO的比較研究結果。ICE組32例,TEE組44例。ICE采用右室流出道-肺動脈途徑。兩組在X線透視時間、造影劑使用劑量、植入成功率(均為100%)、住院時間、器械相關并發(fā)癥均無差異。ICE組從股靜脈穿刺到房間隔穿刺和左心耳封堵的時間長于TEE組,這可能與ICE操作熟練程度有關。值得注意的是,TEE組1例患者發(fā)生了食管潰瘍出血和1例88歲患者發(fā)生非封堵相關的院內死亡。而丹麥Korsholm等[6]報道了單中心大樣本植入ACP/Amulet封堵器的ICE與TEE對比研究結果。ICE組109例,TEE組107例。ICE采用經左房途徑。ICE與TEE組患者植入技術成功率(99%)、手術成功率(94.4% vs 94.5%)、隨訪期封堵殘余瘺發(fā)生率(5% vs 8%)均無差異。但是,ICE組圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TEE組(4.7% vs 1.8%),ICE組造影劑用量、透視時間、手術時間等明顯短于TEE組。該研究結果顯示ICE指導下LAAO術不僅安全有效,還能大大降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于患者無需全身麻醉,故術后無需進行麻醉恢復觀察。2018年Berti等[15]報道了意大利多中心采用ACP或Amulet封堵器在ICE與TEE指導下LAAO的比較研究。ICE組184例,TEE組417例。兩組患者手術成功率(>94%)、術后平均451天腦卒中發(fā)生率均無差異。盡管ICE組透視時間和手術時間略長于TEE組,但是并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TEE組(4.2% vs 6.5%)。

6 ICE技術的局限性與未來

盡管ICE導管操作方便，但目前仍存在價格昂貴、一次性使用等醫(yī)療費用問題。由于導管直徑較大，故放置9～11F的大直徑鞘管，故存在一定的血管穿刺并發(fā)癥發(fā)生風險。未來隨著導管小型化的研制，將會降低血管損傷風險。此外，如果患者術前不能接受心臟強化CT檢查，需要采用ICE與三維電解剖操作系統(tǒng)聯(lián)合下進行左心耳形態(tài)重建和參數(shù)測量[16]。但是目前尚未建立標準的流程和方案。此外，隨著4D超聲技術的發(fā)展[17]，ICE亦可行左心耳三維重建和參數(shù)測量，以指導封堵器的選擇。

綜上所述,與傳統(tǒng)LAAO術式相比,采用ICE技術可在局麻下安全有效地完成封堵手術,并且大大降低了并發(fā)癥風險。術前心臟CT圖像的采集和分析對于術中選擇合適的封堵器非常重要,也改變了LAAO手術流程。未來,隨著ICE導管和技術的發(fā)展必將使封堵手術更加簡易化。