周鵬 李劍

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最常見(jiàn)的心律失常，亞洲人的患病率約為3.6%，且隨著人群年齡的增加，房顫的患病率也隨之升高[1]。房顫是卒中的高危因素之一，約15%～20%的卒中是由房顫導(dǎo)致的[2]。目前房顫患者的檢出率和知曉率均較低，很多患者在經(jīng)歷卒中等不良事件后才意識(shí)到自己患有房顫，啟動(dòng)抗凝治療[3]，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的更多消耗。遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)即將患者的心電圖信息通過(guò)現(xiàn)代手段實(shí)時(shí)傳輸至數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析并將結(jié)果傳輸至患者和醫(yī)生，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電異常，進(jìn)行有效診治[4]。筆者綜述房顫患者遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的主流方法和相關(guān)臨床研究，望對(duì)臨床診療提供一些參考。

1 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的方法

1.1心電信息的獲取方法

1.1.1常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電圖 在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，可以將12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄的結(jié)果及時(shí)轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)進(jìn)行無(wú)線存儲(chǔ)，院內(nèi)相關(guān)醫(yī)生均可以通過(guò)患者姓名在手機(jī)終端特定的軟件上進(jìn)行查看，如果急診或者門診獲得的心電圖懷疑為房顫時(shí)，立即可以請(qǐng)相關(guān)醫(yī)生會(huì)診，并將心電圖進(jìn)行標(biāo)記以后，將患者和心電圖一并存入房顫中心數(shù)據(jù)管理平臺(tái)。但常規(guī)心電圖的采集時(shí)間短，僅能獲取檢查期間的心電信息，如果檢查期間房顫未發(fā)作則無(wú)法檢出，因此陣發(fā)性房顫的檢出率較低。

1.1.224 h或長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖也是臨床心電檢查的常規(guī)方法，因?yàn)闄z查的時(shí)程增加，因此檢出率也對(duì)應(yīng)升高。有研究對(duì)比了動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常的檢出率明顯高于普通心電圖[5]。無(wú)線遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖是在社區(qū)基層醫(yī)院讓患者佩戴，其獲取的心電數(shù)據(jù)及時(shí)傳輸給醫(yī)聯(lián)體的心電診斷中心，可以實(shí)現(xiàn)大面積佩戴，標(biāo)準(zhǔn)化診斷。彌補(bǔ)了部分陣發(fā)性房顫的患者在疾病突然發(fā)作期間可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)就近醫(yī)院佩戴動(dòng)態(tài)心電圖設(shè)備的遺憾。

1.1.3便攜式或可穿戴式心電設(shè)備 這類設(shè)備包含指端接觸式、貼片式、穿著式等使用方法，可獲取單導(dǎo)聯(lián)心電圖，通常接近II導(dǎo)聯(lián)心電圖。余濱賓等[6]比較了可穿戴式設(shè)備uCare與動(dòng)態(tài)心電圖在心血管病患者中的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者在發(fā)現(xiàn)心律失常方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明uCare設(shè)備可以準(zhǔn)確的監(jiān)控患者心電情況。范平等[7]對(duì)比了E-U08 Snap ECG設(shè)備(一種掌上心電的接觸式設(shè)備)與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在院內(nèi)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)E-U08設(shè)備對(duì)異常心電圖的檢出率達(dá)到了80%，而常規(guī)心電圖僅20%。諶秀玲等[8]通過(guò)病例描述了單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用價(jià)值，在患者應(yīng)用PE-C型動(dòng)態(tài)心電記錄儀記錄15天后，發(fā)現(xiàn)患者在此期間有4次陣發(fā)性房顫發(fā)作。

便攜式或可穿戴式心電設(shè)備不劣于目前臨床廣泛應(yīng)用的動(dòng)態(tài)心電圖。貼片式等可穿戴式設(shè)備的透氣功能如果不佳，短時(shí)間內(nèi)接觸的皮膚即可出現(xiàn)瘙癢等反應(yīng)，患者依從性差，且患者的游泳、洗澡等活動(dòng)可能受到限制[9]。接觸式等便攜式設(shè)備應(yīng)用方便，可在心悸等不適發(fā)作時(shí)隨時(shí)隨地使用，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)24 h的監(jiān)測(cè)，可能會(huì)造成無(wú)癥狀房顫的漏檢；目前的便攜式設(shè)備多為單導(dǎo)聯(lián)設(shè)備，但仍需要兩個(gè)電極片，未來(lái)可能會(huì)發(fā)展為單電極便攜式設(shè)備，方便進(jìn)行患者的24 h實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.1.4心臟電子植入裝置 心臟電子植入裝置(cardiac implantable electronicdevice，CIED)包含起搏器、植入式心臟復(fù)律除顫器、心臟再同步化治療，以及植入式心電事件監(jiān)測(cè)器(insertable cardiac monitor，ICM)[10]。隨著這些植入裝置的適應(yīng)證的拓寬，CIED在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用也更加廣泛。對(duì)于已經(jīng)植入裝置的患者，可以應(yīng)用裝置的感知功能完成遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。ICM可以完成持續(xù)不間斷的監(jiān)測(cè)，且對(duì)患者日常生活沒(méi)有影響，是遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的理想設(shè)備，但其植入需要有創(chuàng)操作，目前已經(jīng)發(fā)展為體積小、電池壽命長(zhǎng)、植入方法簡(jiǎn)單、兼容磁共振檢查的設(shè)備，未來(lái)可能有更好的應(yīng)用前景[11]。

1.2心電信息的傳輸方法

隨著科技的進(jìn)展，心電信息的傳輸分別經(jīng)歷了電話傳送、個(gè)人電腦記錄傳送、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳送、無(wú)線遠(yuǎn)程如藍(lán)牙和移動(dòng)通信技術(shù)傳送、便攜式心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[4]。數(shù)據(jù)傳輸本身已經(jīng)相當(dāng)完善，由于目前缺乏統(tǒng)一的心電圖標(biāo)準(zhǔn)接口，不同醫(yī)院傳輸?shù)臄?shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行有效交流，是遠(yuǎn)程心電發(fā)展的一個(gè)瓶頸。

2 房顫患者遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)的研究

2.1CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的研究

Varma等[12]最初將遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)用到房顫的檢出上。研究者回顧性地分析了276例植入CIED的患者，在29例(10.5%)患者中發(fā)現(xiàn)了陣發(fā)性房顫的存在。Ricci等[13]對(duì)166例植入CIED的患者進(jìn)行了前瞻性的隨訪，經(jīng)歷了平均488天的隨訪后，其中42例(26%)患者被檢出房顫，而其中的22例患者無(wú)房顫史。Lima等[14]通過(guò)臨床試驗(yàn)對(duì)比了起搏器病人是否進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的房顫?rùn)z出率，結(jié)果顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)組患者的房顫復(fù)發(fā)的中位檢出時(shí)間明顯減少，因此遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)對(duì)于隱匿性的房顫?rùn)z出具有重要的價(jià)值。

Ziegler等[15]在真實(shí)世界研究了可植入式心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備(LINQ)的使用效果，在1 247例隱源性卒中的患者中進(jìn)行了182天的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，在147例患者中記錄到了總共1 521次房顫信息，診斷率較之前的研究提高了37%。Mittal等[16]同樣研究了LINQ在真實(shí)世界中的功能效果，研究入選了3 759例患者(其中1 604例患有暈厥，1 049例已知房顫，1 106例有隱源性卒中)，當(dāng)記錄到的房顫時(shí)程在2 min以上時(shí)，其三組陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為84%、73%和26%，當(dāng)記錄到的時(shí)程在1小時(shí)以上時(shí)，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97%、95%和91%，說(shuō)明LINQ的使用效果也受到記錄到的房顫時(shí)程和自動(dòng)分析工具的敏感度影響。

2.2便攜式設(shè)備的研究

Winkler等[17]進(jìn)行了一個(gè)臨床試驗(yàn)，選取60例房顫患者，分別用手持式便攜式設(shè)備和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖得到患者心電信息，手持設(shè)備的心電信息由監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)分析，而常規(guī)心電圖由心電圖醫(yī)師進(jìn)行分析作為對(duì)照，結(jié)果手持設(shè)備的自動(dòng)分析不亞于心電圖醫(yī)師分析的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，因此由遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行心電自動(dòng)分析也是可靠的。Kristensen等[18]利用一種便攜式的三導(dǎo)聯(lián)心電圖設(shè)備PEM對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)PEM檢出房顫患者的敏感度為86.7%，特異度為98.7%，可應(yīng)用于房顫的篩查。

Halcox等[19]進(jìn)行了REHEARSE-AF臨床研究，對(duì)1 001例非房顫患者隨機(jī)分組并進(jìn)行心電隨訪，實(shí)驗(yàn)組的患者應(yīng)用AliveCorKardia裝置(指末接觸式單導(dǎo)聯(lián)設(shè)備)配合蘋果設(shè)備的iECG每周至少記錄兩次心電信息，對(duì)照組則進(jìn)行常規(guī)隨訪，經(jīng)過(guò)1年以上隨訪后，iECG組的患者房顫的診斷率明顯高于對(duì)照組，且研究者調(diào)查顯示大多數(shù)的患者都對(duì)便攜式的裝置表示滿意，并未因?yàn)樾枰ㄆ谶M(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)而感到厭煩。William等[20]進(jìn)行了iREAD研究，52例房顫患者配合智能手機(jī)應(yīng)用Kardia遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)裝置(Kardia Mobile Cardiac Monitor，KMCM)進(jìn)行單導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)測(cè)并自動(dòng)分析，同時(shí)做出12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)KMCM檢出房顫的敏感度為96.6%，特異度為94.1%。Bumgarner等[21]則進(jìn)行了一個(gè)關(guān)于智能手表的臨床試驗(yàn)，利用蘋果手表的Kardia Band(KB)技術(shù)記錄的單導(dǎo)聯(lián)心電圖與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)由醫(yī)師解讀KB記錄的心電圖其敏感度為99%，特異度83%，而自動(dòng)解讀的敏感度為100%，特異度80%，此項(xiàng)技術(shù)可以用于房顫患者的檢出。

此外，F(xiàn)allet等[22]也研究了光電容積脈搏波描記法(photoplethysmographic，PPG)裝置對(duì)于房顫?rùn)z出的意義，研究發(fā)現(xiàn)PPG對(duì)于房顫?rùn)z出的準(zhǔn)確性為95.9%，敏感度為98.1%，特異度為88.7%。由于PPG應(yīng)用的是光學(xué)原理，反映微血管的血液容量變化從而得到心率、血壓等信息[23]，因此它只需要單一接觸點(diǎn)即可完成監(jiān)測(cè)，適于進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)程的監(jiān)測(cè)。未來(lái)可能有更多的相關(guān)研究和更好的應(yīng)用前景。

2.3可穿戴式設(shè)備的研究

Steinhubl等[24]進(jìn)行了一個(gè)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，將2 659例受試者隨機(jī)分為積極監(jiān)測(cè)組和延遲監(jiān)測(cè)組，通過(guò)可穿戴式心電設(shè)備(iRhythm Zio，一種粘貼式單導(dǎo)聯(lián)設(shè)備)進(jìn)行心電信息獲取并自動(dòng)傳輸分析，結(jié)果表明積極的心電監(jiān)測(cè)使房顫的診斷率提高，患者更好地應(yīng)用了抗凝藥物，然而有40例患者出現(xiàn)了不同程度的皮膚副反應(yīng)。Pagola等[25]利用可穿戴動(dòng)態(tài)心電圖織物(Textile Wearable Holter, TWH)在急性隱源性卒中的患者中篩查房顫，在28天的篩查中，有21.9%的患者被檢出房顫，說(shuō)明TWH用于篩查房顫是可行的，但有5.47%的患者因穿戴TWH出現(xiàn)了皮損。

3 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)尚存的不足

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)仍舊存在著一些不足：①心電數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，目前心電圖的自動(dòng)分析準(zhǔn)確性僅有81.3%，雖然假陽(yáng)性的心電圖可以由心電圖醫(yī)師予以排除，但其耗費(fèi)了時(shí)間人力[26]，而影像醫(yī)學(xué)有諸如DICOM3.0、HL7等標(biāo)準(zhǔn)[27]，從而有效的解決了這個(gè)問(wèn)題。②數(shù)據(jù)庫(kù)的存儲(chǔ)問(wèn)題，目前所應(yīng)用的遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)容量有限[4]，患者的歷史數(shù)據(jù)未得到有效的存儲(chǔ)，如果將患者的歷史數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在云端數(shù)據(jù)庫(kù)中，即可隨時(shí)調(diào)閱，方便醫(yī)師更加全面地分析患者病情。③未與互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)有效結(jié)合，如果有效結(jié)合可以根據(jù)患者的心電信息在一定程度上預(yù)測(cè)患者可能發(fā)生的不良事件如猝死等[28]。

4 展望

綜上所述，目前的單導(dǎo)聯(lián)便攜式設(shè)備不亞于傳統(tǒng)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，應(yīng)用新設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，房顫的檢出率可以得到提高，有助于減少心血管不良事件的發(fā)生。