記者 陶瑾

隨著醫(yī)改深入推進(jìn)和國家健康政策的進(jìn)一步實(shí)施，公立醫(yī)院患者就醫(yī)難的各種痛點(diǎn)已經(jīng)在“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)推進(jìn)下逐步解決?！搬t(yī)療+保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”服務(wù)平臺，提供了商業(yè)保險(xiǎn)在線快速結(jié)算平臺的開發(fā)和運(yùn)維，優(yōu)化服務(wù)布局和流程，解決了用戶理賠難、報(bào)銷慢、手續(xù)繁的問題，并助力保險(xiǎn)行業(yè)回歸保障本源，讓信息“多跑路”，讓患者“少跑腿”。

日前，中國人壽蘇州市分公司在蘇州市立醫(yī)院本部開通“商保直付”，通過“醫(yī)療+保險(xiǎn)+互聯(lián)網(wǎng)”的合作新模式，提高參保人員醫(yī)療及保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量和體驗(yàn)度。今后，符合條件的中國人壽客戶在市立醫(yī)院本部就醫(yī)，就能享受“一站式零墊付”商保理賠結(jié)算，大大減輕了資金墊付的壓力。

“商保直付平臺是深入推進(jìn)創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略在服務(wù)領(lǐng)域的探索與嘗試，也是不斷升級理賠服務(wù)的重要舉措之一?！碧K州國壽相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，以往客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故后，需要自己收集好病例、發(fā)票以及身份證信息等，聯(lián)系業(yè)務(wù)員上門或前往營業(yè)廳遞交材料。保險(xiǎn)公司處理完畢后，再由銀行批量代轉(zhuǎn)理賠金額。如今，“商保直付”給蘇州國壽的客戶帶來了全新體驗(yàn)：對符合直賠條件的客戶，無需提出理賠申請，無需遞交材料，公司通過與醫(yī)院數(shù)據(jù)交換獲取信息，客戶在完成就診支付醫(yī)療費(fèi)用便即時完成理賠，僅需支付差額醫(yī)療費(fèi)用。

平臺測試期間，很多客戶都反饋“還沒有意識到就已經(jīng)完成了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠”，進(jìn)行了“商保直付”的客戶在其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用單子的右上方會有詳細(xì)金額說明，可以讓客戶一目了然地知道賠付情況。

“商保直付”成為蘇州國壽與市立醫(yī)院的創(chuàng)新服務(wù)亮點(diǎn)。接下來，蘇州國壽還將引入智能化“控方控藥”平臺，進(jìn)一步提高客戶的滿意度，減少健康險(xiǎn)非合理賠付?！巴ㄟ^醫(yī)學(xué)合理性審核平臺進(jìn)行特定險(xiǎn)種、特定客戶群的藥品審核，實(shí)現(xiàn)對非合理區(qū)間用藥的管控。”據(jù)介紹，醫(yī)生在開處方時，系統(tǒng)會對能獲得商保理賠的藥品進(jìn)行提示。若醫(yī)生優(yōu)先使用這類藥品，客戶就能更好地減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，智能化“控方控藥”平臺還會通過建立兒童藥品規(guī)則和性別藥品規(guī)則，根據(jù)診療路徑合理化規(guī)則審核昂貴藥品（腫瘤靶向藥物）的使用合理性，進(jìn)而逐步向上對處方端實(shí)施部分病種診療方案的標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)。