李業(yè)平 鄭謙 尹恒 郭春麗 石冰 李承浩

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科 成都 610041

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形整復(fù)技術(shù)的改進(jìn)及其整復(fù)效果的提高一直是整形外科醫(yī)師極為關(guān)注的問題，理想的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形整復(fù)目標(biāo)之一在于恢復(fù)鼻部外形及鼻孔的對稱性。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，盡管整復(fù)此畸形的方法眾多，但是通過單一的方法或治療方案很難達(dá)到徹底消除鼻部畸形的目的，而且目前尚無研究明確單側(cè)唇裂鼻畸形二期整復(fù)中的關(guān)鍵性因素[1-4]。

目前認(rèn)為，整復(fù)效果的嚴(yán)格準(zhǔn)確評價是完成手術(shù)技術(shù)改進(jìn)和提高整體治療效果的重要手段。當(dāng)前常用的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形相關(guān)的臨床研究主要分為主觀評價和客觀測量2種方式。評價媒介分別有直接臨床評估、臨床照片測量、臨床錄像評估和三維評估[5]。

一方面，Asher-Mcdade 5分制鼻唇評價體系因其具有良好的一致性和可信性，已被諸多研究應(yīng)用于有關(guān)單側(cè)唇裂鼻畸形滿意度評價、畸形嚴(yán)重程度分析和整復(fù)效果評價[6]；此方法常涉及的鼻評價內(nèi)容有鼻外形和鼻孔對稱性。但是此方法只能定性地反映整復(fù)效果，缺乏測量數(shù)據(jù)的支持，因此，不利于外科醫(yī)生了解整復(fù)技術(shù)的效能，更難以指導(dǎo)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)。

另一方面，客觀測量的研究多基于裁剪照片對鼻部進(jìn)行線性比率測量和角度的對比分析，進(jìn)而評估相關(guān)整復(fù)術(shù)式或治療方案的效能；此方法因其具有簡便、經(jīng)濟(jì)、無損害和可反復(fù)測量等優(yōu)點，且測量結(jié)果可信性高，許多唇腭裂治療中心均已將其當(dāng)作報告研究成果的主要方式。此方法的缺陷在于，借助鼻部的解剖標(biāo)記點難以全面反映鼻部整體美觀度[7]。

遺憾的是，當(dāng)前多數(shù)研究集中于運用單一評估方法的對鼻畸形及其整復(fù)效果進(jìn)行報道，缺乏二者之間關(guān)聯(lián)性的研究。因而，在鼻畸形的諸多表現(xiàn)中，哪部分畸形的形態(tài)變化對術(shù)后整復(fù)效果的評價有影響仍不明確。換句話說，影響單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形整復(fù)主觀結(jié)果判定的預(yù)測性客觀測量指標(biāo)尚需進(jìn)一步探究。

為此，本研究通過對80張單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者鼻整復(fù)術(shù)后仰位照片，分別進(jìn)行主觀評價和客觀測量，利用多水平模型分析，明確影響主觀評價結(jié)果的客觀測量參數(shù)，以幫助外科醫(yī)生針對性地改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、提高單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形的整體治療效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2016年3月—2017年6月至四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院行單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形二期整復(fù)術(shù)患者80名為研究對象，其中男50例，女30例，年齡16～28歲，平均21.25歲。所有患者均有水腫消退后清晰仰位向術(shù)后照片，且納入研究前已簽署知情同意書并符合倫理委員會相關(guān)要求。

1.2 照片獲取及客觀測量

為保證本研究具有滿意的準(zhǔn)確性和可信性，所有研究對象的仰位照片均由同一名經(jīng)驗豐富的攝影師按照標(biāo)準(zhǔn)照相法進(jìn)行拍攝，拍攝設(shè)備主要包括Nikon D300s單反數(shù)碼相機(jī)（Nikon公司，日本）、固定相機(jī)用三腳架、雙光源補(bǔ)光系統(tǒng)、淺藍(lán)色背景板。所有符合要求的仰位照片參照Farkas人體測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鼻部解剖標(biāo)記點的定位，測量建構(gòu)如下所述。

1.2.1 解剖標(biāo)記點 1）內(nèi)眥點（En）：瞼裂內(nèi)側(cè)連接點。2）鼻根點（N）：鼻背上方中線處最凹點。3）鼻尖點（Prn）：鼻尖最前凸點。4）鼻孔頂點（Nt）：鼻孔內(nèi)緣最高點。5）鼻基腳點（Nb）：鼻翼-頰連接處基部中心點。6）鼻翼最外點（Al）：鼻翼外側(cè)緣最外側(cè)點。7）鼻翼曲點（Ac）：鼻翼-頰連接處外側(cè)點。8）鼻小柱基點（Sn）：鼻小柱-前唇連接處與面中線交叉點。

1.2.2 測量建構(gòu) 1）水平參考線：兩側(cè)內(nèi)眥點連線。2）垂直參考線：垂直平分水平參考線的直線，即面中線。3）鼻孔上水平線：過鼻孔頂點的水平線。4）鼻孔下水平線：過鼻翼曲點的水平線。5）Sn水平線：過鼻小柱基點的水平線。6）Sn垂直線：過鼻小柱基點的垂直線。7）鼻翼基部連線：鼻翼最外點與同側(cè)鼻翼曲點連線。8）鼻翼連線：鼻尖點與鼻翼曲點連線。9）鼻翼基腳點：鼻孔外下點與同側(cè)鼻翼曲點連線的中點。10）鼻尖部交點：過鼻孔頂點水平線與兩側(cè)鼻翼外形線的交點。11）鼻部第二焦點：鼻翼上與鼻尖—鼻翼曲點連線距離最大點，即鼻翼外凸點。

圖片測量軟件為Image-pro Plus 6.0（Media Cybernetics公司，美國）和MB-Ruler 4.0。本研究只選擇鼻部特定區(qū)域內(nèi)的距離比值或角度來評價手術(shù)整復(fù)效果，以消除照片固有的縮放失真，觀察指標(biāo)測量描述如圖1所示。

圖 1 鼻部測量參數(shù)示意圖Fig 1 Schematic diagram of nasal measurement parameters

本研究所有測量均由同一名觀察者在標(biāo)準(zhǔn)條件下進(jìn)行測量，每張照片的各個測量指標(biāo)均測量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析以減小誤差，測量間隔時間為2周。

1.3 主觀評價

本研究評價者由25名四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科醫(yī)護(hù)人員組成，其中包括3名高年資外科醫(yī)生、1名唇腭裂影像資料收集與管理負(fù)責(zé)人、8名低年資住院醫(yī)師和13名唇腭裂護(hù)理人員組成。所有評價者只能看到經(jīng)過裁剪的鼻部區(qū)域照片，無法辨識患者個人信息，以保護(hù)患者隱私。

將80張照片分為16組，每組5張，依次橫向排列，放置于Power Point幻燈片中；評價者使用5分制評價方法對80張照片進(jìn)行主觀等級評價，評價期間小組成員全程不得與他人交流。其中1分指鼻形態(tài)非常好，2分指鼻形態(tài)良好，3分指鼻形態(tài)一般，4分指鼻形態(tài)較差，5分指鼻形態(tài)非常差。評價過程中要求所有評價者根據(jù)照片中患者鼻形態(tài)將其歸類至相應(yīng)等級中；所有評價者進(jìn)行主觀等級評價時未被告知相應(yīng)患者的客觀測量數(shù)據(jù)。

主觀評價共分為2次，間隔1月，2次評價結(jié)果均由研究者進(jìn)行統(tǒng)計，并計算每名評價者自身一致性，最后篩選一致性結(jié)果符合要求的評價者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Kappa值檢驗25名評價者主觀評分的自身一致性（0.21～0.40為一般的一致性；0.41～0.60為中度一致性；0.61～0.80為高度一致性）；仰位向照片客觀測量的復(fù)測信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）（＞0.90認(rèn)為一致性理想）進(jìn)行檢驗；由于研究用照片可能會有不同主觀評價結(jié)果，存在重復(fù)測量，即非獨立數(shù)據(jù)，因此只能選擇多水平模型分析，以明確不同等級評價（因變量）間客觀測量參數(shù)（自變量）的差異。本研究中統(tǒng)計檢驗結(jié)果P＜0.05時，認(rèn)為樣本差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。文中涉及統(tǒng)計分析借助SPSS 17.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國）和MLwiN Version 2.30統(tǒng)計軟件（布里斯托大學(xué)，英國）來完成。

2 結(jié)果

25名評價者先后2次主觀評價的自身一致性檢驗結(jié)果顯示：3名高年資外科醫(yī)生和1名影像資料管理負(fù)責(zé)人具有中/高度一致性，這從側(cè)面證明了高年資醫(yī)生和影像資料管理負(fù)責(zé)人的評價標(biāo)準(zhǔn)相對穩(wěn)定；而其余觀察者的一致性相對較差（Kappa值小于0.40），無法將其結(jié)果代入多水平模型分析。

客觀測量ICC值復(fù)測一致性理想，其結(jié)果顯示：角度ICC值為0.942，P＜0.05；線性ICC值為0.956，P＜0.05。

多水平模型分析結(jié)果見表1，結(jié)果顯示：在5個區(qū)域內(nèi)的測量參數(shù)中，僅有鼻尖對稱參數(shù)（估計值=3.273，P=0.017）和鼻小柱對稱參數(shù)（估計值=2.563，P＜0.001）在不同主觀評價等級間存在的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表 1 多水平模型檢驗結(jié)果Tab 1 Statistical analysis of muti-modeling test

即鼻尖偏斜程度越大，分值越高，評價結(jié)果越差；兩側(cè)鼻小柱越不對稱，分值越高，評價結(jié)果越差。鼻翼外凸角、鼻翼基腳內(nèi)傾角、鼻底寬度參數(shù)結(jié)果在各等級之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形不僅對患者容貌有負(fù)面影響，而且對其鼻通氣功能、自尊意識、心理健康及生活質(zhì)量造成不同程度的損害[8]。由于此畸形既與初始畸形嚴(yán)重程度相關(guān)，同時也和醫(yī)源性因素及生長發(fā)育因素存在著密切聯(lián)系[1]。因此，繼發(fā)唇裂鼻畸形的臨床表現(xiàn)也是復(fù)雜多樣，如：鼻尖偏斜、鼻尖突度不足，裂側(cè)鼻翼塌陷，裂側(cè)鼻翼基腳扁平，兩側(cè)鼻底寬度比和兩側(cè)鼻小柱長度比不對稱等[1-2]。

理想的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形整復(fù)目標(biāo)在于，恢復(fù)鼻部外形及鼻孔的對稱性?；仡櫹嚓P(guān)研究發(fā)現(xiàn)，盡管矯正此畸形的整復(fù)術(shù)式眾多，但是能夠獲得穩(wěn)定且重復(fù)一致性良好整復(fù)效果的手術(shù)方法卻仍不明確[9]。因此探究影響唇裂鼻整復(fù)效果的敏感指標(biāo)，對于提高當(dāng)前治療水平具有重要意義?？紤]到東方人鼻型屬于Farkas分類中第三類型，有別于高加索人種鼻型，且面部美觀度評價受種族差異和文化背景影響較大，因此有必要基于東方人鼻型特點對單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者的整復(fù)效果進(jìn)行獨立的評估。

在當(dāng)前關(guān)于客觀測量評估整復(fù)效果的臨床研究中，多是基于Farkas-Lindsay測量體系，涉及鼻部的測量指標(biāo)主要是鼻底寬度比和鼻小柱長度比，而對鼻尖、鼻翼及鼻翼基腳畸形則缺乏相應(yīng)的測量參數(shù)。為了更全面反映東方患者鼻型變化，筆者增加了相應(yīng)測量參數(shù)，即鼻尖和鼻小柱對稱性參數(shù)。另外，為了最大限度克服照片測量自身局限性并保證研究結(jié)果的可信性，本研究所涉及的測量參數(shù)都是基于明確的解剖標(biāo)記點，采用線性比率指標(biāo)和角度指標(biāo)，避免了攝影產(chǎn)生的縮放失真率造成的干擾；另一方面，本研究由同一人經(jīng)過多次測量完成，避免了因不同測量者間的人為差異造成的誤差。本文中客觀測量方法具有理想的復(fù)測一致性，角度測量和線性比率測量的ICC值分別為0.947和0.921，P＜0.05。

Asher-McDade主觀等級評價主要是采用5分制來分別評價鼻外形、鼻對稱性、鼻側(cè)貌和紅唇形態(tài)，諸多研究[10]表明該方法對于定性評價鼻唇形態(tài)具有理想的準(zhǔn)確性和可信性。回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，基于裁剪圖像的主觀評價可以減少周圍特征對評判結(jié)果的影響，所以其結(jié)果具有更好的一致性和可信性；諸多學(xué)者[11-13]的研究均發(fā)現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)仰位向照片可提供更全面的鼻部信息，所以更適用于評價鼻部外貌。本研究基于以上2點，選擇了裁剪的仰位照片作為5分制主觀評價的媒介。

除了保證主客觀評價方式的準(zhǔn)確性，本研究對評價者影響評價結(jié)果的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧。Eliason等[14]認(rèn)為，專家評判更為嚴(yán)格，相較于外行評價者而言，結(jié)果更穩(wěn)定，可信性更高。Zhu等[15]回顧了主觀評價鼻唇外形研究的文獻(xiàn)，旨在探究專家和外行人誰的評價結(jié)果更可信，但結(jié)果顯示，在11項研究中，3項研究結(jié)果示外行人更嚴(yán)格準(zhǔn)確，5項研究報道專家評判結(jié)果的準(zhǔn)確性優(yōu)于外行人，另外3項研究示此二者評判差異無統(tǒng)計學(xué)意義。鑒于此筆者在25名預(yù)備觀察者中選取了一致性良好的4人評判結(jié)果作為最終的主觀評價結(jié)果。

除此，筆者回顧了探究主客觀相關(guān)性的文獻(xiàn)研究，結(jié)果如下。Russell等[16]對影響單側(cè)唇腭裂術(shù)后患者鼻美觀度的客觀測量參數(shù)進(jìn)行探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)評價者評定的單側(cè)唇腭裂初期整復(fù)術(shù)后鼻形態(tài)最優(yōu)組和最差組之間，確實存在著鼻客觀測量結(jié)果上的差異：鼻部扭曲參數(shù)和鼻外形周徑參數(shù)與鼻美觀度顯示出正相關(guān)性；但是由于指標(biāo)缺乏針對性區(qū)域，所以難以指導(dǎo)手術(shù)改進(jìn)。Fisher等[17]為探究影響初期唇裂整復(fù)術(shù)前鼻畸形嚴(yán)重程度等級評價的敏感客觀測量指標(biāo)有效性，分別由4位高年資整形外科醫(yī)生對納入的40例單側(cè)唇腭裂患兒的術(shù)前鼻形態(tài)照片進(jìn)行等級評價，并與各個患者相應(yīng)的客觀測量結(jié)果匹配，對二者結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，得出裂側(cè)/非裂側(cè)鼻底寬度比和鼻小柱偏斜角是預(yù)測單側(cè)唇裂術(shù)前鼻畸形嚴(yán)重程度的敏感客觀測量指標(biāo)；他們在文章中特別強(qiáng)調(diào)，由于單側(cè)唇裂鼻畸形整復(fù)和自身鼻部發(fā)育存在個體差異，鼻部各處的形態(tài)會發(fā)生相應(yīng)的變化，因此，該客觀測量指標(biāo)無法預(yù)測唇裂鼻畸形二期整復(fù)手術(shù)效果的主觀評價。

本研究結(jié)果顯示鼻尖參數(shù)和鼻小柱對稱參數(shù)與鼻整復(fù)效果評價結(jié)果間存在明確的相關(guān)性，而經(jīng)整復(fù)后的鼻翼、鼻翼基腳和鼻底處畸形無相關(guān)性，由此也證實了Fisher敏感指標(biāo)隨治療而改變的觀點。

He等[18]對33名單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者術(shù)前鼻仰位照片進(jìn)行了客觀測量和主觀評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形二期整復(fù)術(shù)前鼻翼長對稱性和鼻小柱傾斜角與鼻部的美觀度存在的相關(guān)性，并建議外科醫(yī)生在手術(shù)時應(yīng)尤其注意恢復(fù)兩側(cè)鼻翼對稱性以及矯正鼻小柱過度偏斜。Russell等[16]的研究中，經(jīng)照片評價后，最優(yōu)組和最差組間的鼻面部客觀測量參數(shù)存在差異，其中鼻小柱寬和鼻唇角是敏感指標(biāo)，但作者考慮其研究樣本量較小，所以尚不能得出二者相關(guān)性的結(jié)論。Gassling等[19]對10名單側(cè)唇腭裂患者鼻唇外貌進(jìn)行主觀評價（5名專家、3名醫(yī)生）和客觀測量（鼻額角和鼻唇角），結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者存在一致性，但作者也指出其自身局限性——測量指標(biāo)未涉及鼻部對稱性和鼻孔形態(tài)。Power和Matic[20]的研究指出，當(dāng)臨床研究樣本少于10例時，其結(jié)論的有效性和準(zhǔn)確性是可疑的，建議樣本量應(yīng)大于27例。本研究樣本為80例，且主觀評價結(jié)果選取較穩(wěn)定者，保證了數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的準(zhǔn)確性。

在目前臨床研究中，數(shù)據(jù)處理多以經(jīng)典的統(tǒng)計分析方法為主，但是對于有重復(fù)觀測的臨床縱向研究設(shè)計來說，經(jīng)典統(tǒng)計方法無法分離同一個體重復(fù)觀測數(shù)據(jù)內(nèi)部相關(guān)作用，不適宜應(yīng)用。臨床研究資料常為重復(fù)測量資料或縱向數(shù)據(jù)，這類數(shù)據(jù)通常對每個受試對象按照時間順序?qū)δ承┲笜?biāo)進(jìn)行重復(fù)測量而得，傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法如卡方檢驗、t檢驗、Logistic回歸等，均是假定所有觀測值之間是相互獨立的。而重復(fù)測量縱向數(shù)據(jù)的觀察對象之間相互獨立，觀察對象的重復(fù)觀察值存在相關(guān)，采用傳統(tǒng)統(tǒng)計方法分析會忽略重復(fù)觀測值內(nèi)部的相關(guān)性，低估模型參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤，從而高估檢驗統(tǒng)計量，使得統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)偏差。而多水平模型分析的方法，可以解決重復(fù)測量數(shù)據(jù)內(nèi)部相關(guān)性問題?；谥饔^評價的結(jié)果存在非獨立性，且客觀測量與主觀等級評價的結(jié)果經(jīng)檢驗后均滿足臨床試驗可靠性要求，本研究選擇了多水平模型分析以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，最終結(jié)果顯示：鼻尖偏斜參數(shù)和鼻小柱長度參數(shù)可以成為預(yù)測唇裂鼻畸形整復(fù)效果的預(yù)測性指標(biāo)，而糾正后鼻翼形態(tài)和鼻底寬度并不影響整復(fù)效果的優(yōu)劣。這一結(jié)論也證實了Meyer-Marcotty等[21]的研究結(jié)果：越接近面部中線的指標(biāo)，對面部容貌的影響越大。

綜上所述，影響單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形整復(fù)效果的關(guān)鍵因素在于能否有效糾正鼻尖偏斜和裂側(cè)鼻小柱長度不足2種畸形。

本研究通過對80例單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形患者二期整復(fù)效果照片的各自獨立的主觀等級評價和客觀測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鼻尖偏斜參數(shù)和鼻小柱長度參數(shù)可作為單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形二期整復(fù)效果主觀評級的預(yù)測性指標(biāo)。