賴文莉

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041

正畸治療的病例大多有擁擠或者前突的存在。因此對于這些病例的正畸治療的主要目的是拓展間隙，改正擁擠，排齊牙列或者內(nèi)收前牙，改正突度。在正畸臨床實踐中，制定治療方案時常會在拔牙與非拔牙中進行決策，考慮的因素包括：牙列擁擠度、上前牙的唇傾度、牙弓寬度、Bolton比、磨牙關(guān)系、側(cè)貌凸度等。拔牙的目的是拔除相對不重要的牙齒，獲得空間，排齊重要的前牙，解除擁擠或者內(nèi)收前牙，改正突度。如果能有其他的獲得空間的方式，那么拔牙就未必是唯一選擇，即使是擁擠度較大的患者。擴弓、前牙唇傾、推磨牙向后、鄰面去釉（interproximal enamel reduction，IPR）是非拔牙獲得間隙的常用4種方式。推磨牙向后是無托槽隱形矯治的特殊優(yōu)勢，改變了傳統(tǒng)的正畸思維理念。

1 推磨牙向后的應(yīng)用

推磨牙向后的應(yīng)用，有兩點是與傳統(tǒng)正畸理論相悖的。第一，傳統(tǒng)正畸理論一般認為，垂直生長型的高角病例是不適合推上頜磨牙向后的。因為推上頜磨牙向后常會導致支點后移，容易發(fā)生下頜的后下旋轉(zhuǎn)，前牙可能會出現(xiàn)覆變小，甚至開出現(xiàn)，對于側(cè)貌后縮，頦部發(fā)育不良的Ⅱ類高角患者，可能會是災(zāi)難性的。但是，對于無托槽隱形矯治技術(shù)來說，隱形矯治因為牙齒面有材料覆蓋，同時又是長期戴用，其實是可以很好地控制垂直向高度。目前的觀點是高角病例也可以推上頜磨牙向后。有研究[1]表明，隱適美矯治系統(tǒng)使用Ⅱ類牽引配合可以使上頜磨牙整體遠移，沒有傾斜和明顯的垂直向伸長，不會導致面高的變化。第二，傳統(tǒng)正畸理論幾乎不會考慮推下頜磨牙向后的選項，主要的原因是下頜骨質(zhì)致密，難以獲得有效的支抗力系統(tǒng)，除非配合種植體支抗。目前，通過長期的無托槽隱形矯治技術(shù)的應(yīng)用，臨床實踐表明，無托槽隱形矯治系統(tǒng)，如隱適美矯治系統(tǒng)推下頜磨牙非常有效，無需使用種植釘，就可以提供空間內(nèi)收下前牙，改正反，成為治療Ⅲ類錯畸形的強有力“武器”。

文獻復習和臨床實踐都支持這樣一種觀點，即：隱適美矯治系統(tǒng)的推磨牙向后是一類實現(xiàn)率較高的牙移動，據(jù)報道[2]設(shè)計的遠移量的88%可以在臨床實踐中實現(xiàn)。隱形矯治技術(shù)推磨牙向后通常是整體移動，效率很高，患者感受舒適，容易取得患者的理解和配合，依從性相當高，值得臨床推廣應(yīng)用。

2 典型病例

2.1 隱適美矯治系統(tǒng)治療推上頜磨牙向后矯治Ⅱ類1分類錯畸形的病例

2.1.1 治療前資料 患者，女，29歲，主述：牙齒前突求治。既往史：否認系統(tǒng)病史，否認過敏史。治療前檢查顯示患者為凸面型，閉唇顯頦肌緊張；微笑不露牙齦；側(cè)貌下頜稍顯后縮，頦唇溝不顯，頦部發(fā)育不良（圖1）。

圖 1 治療前面相Fig 1 Pretreatment facial view

口內(nèi)檢查：牙列為上頜8—8，下頜7—7；11、21近中扭轉(zhuǎn)；雙側(cè)磨牙遠中關(guān)系，雙側(cè)尖牙遠中關(guān)系；深覆蓋Ⅱ度；上中線右偏1.5 mm。

模型分析：擁擠度：上牙弓2.5 mm，下牙弓1.5 mm；Bolton比：前牙比77.38%，全牙比89.79%；Spee曲線曲度：右側(cè)1.5 mm，左側(cè)1.5 mm （圖2）。

圖 2 治療前口內(nèi)照片F(xiàn)ig 2 Pretreatment oral view

全景片顯示18牙存在，48牙水平埋伏傾斜阻生，牙周和關(guān)節(jié)均無異常（圖3）。

圖 3 治療前全景片F(xiàn)ig 3 Pretreatment panoramic radiograph

治療前頭側(cè)位片分析顯示：骨型Ⅱ類；垂直生長型，高角；上前牙稍唇傾；上下唇軟組織位于E線前（圖4）。

圖 4 治療前頭側(cè)位片F(xiàn)ig 4 Pretreatment cephalometric radiograph

2.1.2 診斷和治療計劃 綜合上述資料，該患者的診斷是安氏Ⅱ類1分類錯畸形；骨性Ⅱ類錯畸形；高角；牙列擁擠。因此，治療目標是解除擁擠，內(nèi)收上前牙，磨牙尖牙關(guān)系達到中性關(guān)系；垂直向控制，力爭下頜逆時針旋轉(zhuǎn)。

2.1.3 治療方案 1）口腔衛(wèi)生宣教；2）拔除18、48牙；3）上頜設(shè)計推磨牙向后，擴弓，以解除擁擠并內(nèi)收前牙；設(shè)計磨牙少量的壓低；4）下頜設(shè)計擴弓解除擁擠；5）配合Ⅱ類牽引對抗磨牙遠移的反作用力；由于Bolton比顯示上牙較大，因此上頜設(shè)計了3處共0.9 mm的IPR；6）矯治結(jié)束，保持器保持。

2.1.4 Clincheck設(shè)計 總矯治器步數(shù)38副，其中35副為主動矯治，36～38副為過矯正矯治器。上頜設(shè)計推磨牙向后1.5 mm以及擴弓，獲得間隙解除擁擠并稍內(nèi)收上前牙；磨牙設(shè)計0.1～0.2 mm壓低；上頜左側(cè)設(shè)計IPR，幫助實現(xiàn)上中線的左側(cè)移動，改正偏斜。下頜設(shè)計擴弓解除擁擠；配合13—47，23—37的Ⅱ類牽引對抗磨牙遠移的力量。附件的設(shè)計：12牙多平面優(yōu)化附件，22牙優(yōu)化伸長附件，11、15、24、25、44牙優(yōu)化控根附件；23、24、34、35、43、45牙優(yōu)化旋轉(zhuǎn)附件，23、33牙矩形附件。17、27牙遠移到位時，為了防止復發(fā)而加強固位，加放水平矩形附件。在上頜左側(cè)設(shè)計了3處0.3 mm（共計0.9 mm）的IPR。目的是上中線的右偏1.5 mm需要間隙才能改正。設(shè)計IPR的依據(jù)是上頜Bolton比偏大2.39 mm（圖5）。

圖 5 Clincheck設(shè)計Fig 5 Clincheck treatment plan

2.1.5 治療過程和結(jié)果 患者總矯治器步數(shù)35+3副，每2～3個月復診1次。經(jīng)過12個月的隱適美矯治系統(tǒng)的治療，擁擠糾正，尖牙磨牙關(guān)系中性，中線對齊，覆覆蓋正常。治療目標達到，進入保持階段。與治療前相比，對比可以看到，治療前的雙側(cè)尖牙磨牙遠中關(guān)系已經(jīng)改成了標準中性關(guān)系。中線對齊，后牙尖窩相對，關(guān)系良好（圖6A～C）。從面觀，治療前的深覆蓋得到了很好的改善。上下牙列擁擠全部解除，牙弓弧形良好，對稱（圖6D～F）。

圖 6 治療后口內(nèi)照Fig 6 Posttreatment oral view

治療后全景片顯示根平行度良好，未見明顯的關(guān)節(jié)和牙周改變（圖7）。

圖 7 治療后全景片F(xiàn)ig 7 Posttreatment panomaric radiograph

治療前后頭側(cè)位片對比顯示上前牙唇傾已得到一定改正（圖4、8）。

圖 8 治療后頭側(cè)位片F(xiàn)ig 8 Posttreatment cephalometric radiograph

移動并稍有垂直向控制，使下頜平面角略有減少，下頜有少許逆時針前旋，頦部更顯，側(cè)貌改善明顯（圖9）。治療后患者閉唇緊張感消失，微笑迷人，頦唇溝比治療前明顯（圖10）。

圖 9 頭測量重疊圖和測量數(shù)據(jù)對比Fig 9 Contrast of superimposition of cephalometric fi lm

圖 10 治療后面像Fig 10 Posttreatment facial view

2.1.6 治療體會 這是一個成年女性患者，擁擠度和凸度都不大，因此采用非拔牙推磨牙向遠中的治療措施，同時做好垂直向控制，試圖使下頜發(fā)生一些逆時針旋轉(zhuǎn)，改善患者容貌。事實證明，這個治療策略是非常有效的，僅用了12個月的時間，就完成了隱適美矯治系統(tǒng)的主動矯治，進入保持階段。筆者的觀點是，Ⅱ類非拔牙矯治的患者，也一定要做好垂直向的控制，避免發(fā)生下頜的順時針旋轉(zhuǎn)，將有利于矯治效果的呈現(xiàn)，達到牙列整齊和容貌美觀的矯治目標。

2.2 隱適美矯治系統(tǒng)治療推下頜磨牙矯治Ⅲ類開病例

2.2.1 治療前資料 患者，女，22歲。主述：牙齒咬不上求治，不要求面型。既往史：否認系統(tǒng)病史，否認過敏史。正面觀，對稱性尚可，面下1/3較長。側(cè)面觀，高角，上下唇均在E線前方，頦唇溝不顯（圖11）?？趦?nèi)檢查：牙列式上頜8—8，下頜8—8；右側(cè)磨牙尖牙近中關(guān)系，左側(cè)基本中性關(guān)系。14—24牙除21牙稍有切接觸外，其余牙開1.5 mm；下中線偏左1 mm。上下前牙輕度擁擠。

圖 11 治療前面像Fig 11 Pretreatment facial view

模型分析：擁擠度：上牙弓2 mm，下牙弓2 mm；Bolton比：前牙比76.92%，全牙比90.63%；Spee曲線曲度：右側(cè)1 mm，左側(cè)1 mm （圖12）。

圖 12 治療前口內(nèi)照片F(xiàn)ig 12 Pretreatment oral view

治療前全景片顯示18、28、38、48牙均存在，牙周和關(guān)節(jié)未見明顯異常（圖13）。

圖 13 治療前全景片F(xiàn)ig 13 Pretreatment panoramic radiograph

圖 14 治療前頭側(cè)位片F(xiàn)ig 14 Pretreatment cephalometric radiograph

2.2.2 診斷和治療計劃 綜合上述資料，該患者的診斷是安氏Ⅲ類亞類錯畸形；骨性Ⅲ類錯畸形；高角；下頜發(fā)育過度，下中線左偏；牙列擁擠，開。由于患者沒有特殊的側(cè)貌改善的需求，因此，治療目標是解除擁擠，改正開，達到磨牙尖牙中性關(guān)系。

2.2.3 治療方案 1）口腔衛(wèi)生宣教；2）建議拔除18、28、38、48牙；3）上頜牙弓：設(shè)計擴弓，主要是雙側(cè)尖牙和前磨牙區(qū)稍有擴大，設(shè)計上前牙的伸長，排齊；上頜磨牙設(shè)計少量壓低，希望下頜前上旋轉(zhuǎn)，改正開；4）下頜牙弓：設(shè)計右側(cè)下頜磨牙遠移，利用遠移的間隙，排齊下頜牙列，內(nèi)收下前牙，改正下頜中線左偏，加深覆；5）配合Ⅲ類牽引，改正后牙關(guān)系和前牙開狀態(tài)；6）結(jié)束后達到尖牙磨牙中性關(guān)系，前牙覆覆蓋正常；7）矯治結(jié)束，保持器保持。

2.2.4 Clincheck設(shè)計 上頜設(shè)計尖牙和前磨牙區(qū)擴弓，上前牙伸長，上磨牙壓低1.4 mm左右；下頜右側(cè)設(shè)計磨牙遠移2.2 mm，解除擁擠，內(nèi)收下前牙。用Ⅲ類牽引對抗推下頜磨牙向后的反作用力。分步設(shè)計，上頜同步完成，下頜逐個遠移右下后牙，其他牙作為支抗牙。附件的設(shè)計：11、12、21、22牙優(yōu)化多平面伸長附件；13、14、15、23、33、44、45牙優(yōu)化旋轉(zhuǎn)附件，24、25、34牙優(yōu)化控根附件（圖15）。

圖 15 Clincheck 治療方案Fig 15 Clincheck treatment plan

2.2.5 治療過程和結(jié)果 總矯治器步數(shù)40（37+3）副，每2～3月復診1次。經(jīng)過22個月的隱適美矯治系統(tǒng)的矯治，覆覆蓋正常，尖牙磨牙均為中性關(guān)系。遂進入保持階段。與治療前咬合關(guān)系對比，前牙開改正，右側(cè)尖牙磨牙關(guān)系已經(jīng)改為中性關(guān)系（圖12A～C、16A～C）。治療后咬合及面對比，拔除4顆第三磨牙后，上下頜擁擠排齊，前牙開改正，正常覆覆蓋。牙弓弧形良好，對稱（圖12D～F、16D～F）。

圖 16 治療后口內(nèi)照片F(xiàn)ig 16 Posttreatment oral view

圖 17 治療中覆覆蓋的變化Fig 17 Overbite and overjet changed during treatment

治療前后全景片對比顯示治療前存在的4顆第三磨牙已經(jīng)拔除，治療后大部分牙根平行度良好（圖18）。

圖 18 治療后全景片F(xiàn)ig 18 Posttreatment panoramic radiograph

圖 19 治療后頭側(cè)位片F(xiàn)ig 19 Posttreatment cephlometric radiograph

治療前后頭測量數(shù)值和重疊圖，顯示下頜磨牙遠移，下前牙內(nèi)收，改正開（圖20）。

圖 20 治療前后頭測量數(shù)值和重疊圖Fig 20 Superimposition of cephalometric radiograph pre- and posttreatment

治療后，側(cè)貌頦部比治療前略顯，外形有所改善（圖21）。

圖 21 治療后面相像對比Fig 21 Posttreatment facial view

2.2.6 治療體會 該患者是安氏Ⅲ類，骨性Ⅲ類，高角的開患者。由于患者沒有容貌方面的要求，故沒有進行手術(shù)?？紤]到拔除第三磨牙后，磨牙后墊的空間可以利用，筆者設(shè)計了右側(cè)下頜磨牙遠中移動，其他下頜牙齒作為支抗，利用遠移獲得的間隙，排齊下頜牙列，讓下中線右移，同時前牙內(nèi)收，加深覆覆蓋。同時，設(shè)計了上頜磨牙的壓低1.4 mm，沒有使用種植釘。臨床實踐中實現(xiàn)的效果很好，22個月完成該病例，咬合關(guān)系達到治療目標，側(cè)貌因為下頜的逆時針旋轉(zhuǎn)，也有一定的改善。

3 推磨牙向后移動的相關(guān)問題

3.1 推磨牙向后的適應(yīng)證

簡單來說，磨牙是遠中關(guān)系就可以考慮推上頜磨牙，磨牙是近中關(guān)系就可以推下頜磨牙。一般來說，磨牙是中性關(guān)系不建議設(shè)計推磨牙向后的治療方案。原因是中性關(guān)系已經(jīng)建立，相對穩(wěn)定，不宜做調(diào)整變化。當然，如果某些病例確有需要，可以設(shè)計同側(cè)的上頜磨牙和下頜磨牙一起推向遠中，其他牙作為支抗，但是療程會較長。另外有些病例有特殊需要，比如患者有一定的突度，拔牙會內(nèi)收較多，不拔牙的方式（擴弓、IPR等都因為微笑已經(jīng)飽滿或者牙體情況不適合選用），為了改善突度，也可以設(shè)計雙側(cè)上下頜磨牙一起遠中移動，但這類病例必須配合使用種植釘，才有可能實現(xiàn)矯治目標。

非特殊情況，不建議設(shè)計中性關(guān)系的磨牙進行遠中移動。

3.2 推磨牙的支抗設(shè)計

推上頜磨牙需要設(shè)計Ⅱ類牽引對抗上前牙的唇傾反作用力；推下頜磨牙需要設(shè)計Ⅲ類牽引對抗下前牙的唇傾反作用力。牽引通常是掛在尖牙的精密切割（precision cut）拉鉤和磨牙挖開（cutout）上粘接的舌側(cè)扣。磨牙上也可以設(shè)計精密切割，但是可能會導致牙套脫位力加大，不利于牙套與牙齒的良好包裹。臨床上相對少用。

3.3 推磨牙的牙套分步（staging）設(shè)計

一般來說，推磨牙向后的分步是V型，即首先移動第一恒磨牙，移動一半時再移動第二前磨牙，當?shù)诙澳パ酪苿右话霑r，再開始移動第一前磨牙，如此類推。下圖分別顯示了3種不同的推磨牙向后的分步設(shè)計模式（圖22）。

圖 22 推磨牙向后的Clincheck分步Fig 22 Morlar distalization Clincheck staging

3.4 推磨牙的附件設(shè)計

隱形矯治器發(fā)揮效果，在于矯治器材料的變形，因此推磨牙的效果取決于牙套材料對牙齒的充分包裹。需要推的磨牙如果體積正常，一般不要附件或使用優(yōu)化多平面附件。如牙冠短小則需要加附件，包裹的效果才好。

推磨牙向后的牙齒，如果除了遠中移動以外，還有舌向移動，或者轉(zhuǎn)矩移動，或者垂直向的壓低移動等復合的牙移動，建議是磨牙遠移到位后可以加放水平矩形或垂直矩形附件加強固位。

3.5 推磨牙的垂直向控制

3.6 推磨牙向后的其他考量

3.6.1 解剖結(jié)構(gòu) 只要頭側(cè)位片、全景片或者錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）顯示，磨牙的后方有足夠的解剖空間，一般的觀點是上頜磨牙遠中移動＜4 mm，下頜磨牙遠中移動＜4 mm都可以實現(xiàn)良好。

3.6.2 患者需求 對于那些有特殊需求，希望牙弓中段不拔牙但是不介意拔除第三磨牙的患者，推磨牙向后是一個很好的替代措施，獲得間隙，用以解決擁擠和改善突度。

3.6.3 配合程度 如果配合植入種植釘治療，可以使第一恒磨牙和第二恒磨牙一起發(fā)生遠移，療程縮短。

3.6.4 療程問題 推磨牙向后的治療一般療程較長，前期患者的主要感受是食物嵌塞，可能看不到前牙有明顯的變化。此時醫(yī)生要告知患者，這正是矯治器在發(fā)揮效果的表現(xiàn)，鼓勵患者堅持治療。牙套替換周期可以為1周，減少療程。磨牙關(guān)系為尖對尖遠中關(guān)系，推磨牙向后的效果很好；如果為完全遠中關(guān)系，推磨牙向后的量會很大，實現(xiàn)率相對較差。這類病例可以考慮拔牙矯治，除非患者堅持非拔牙治療。

4 結(jié)語

無托槽隱形矯治技術(shù)，如Invisalign系統(tǒng)，其本質(zhì)就是一種矯治技術(shù)，正在日臻完美，不斷進步。它就是正畸醫(yī)生的一種工具。隱形矯治技術(shù)推磨牙向后是一種隱形矯治技術(shù)實現(xiàn)率很高，非?？煽氐难酪苿幽Ｊ?，建議臨床醫(yī)生多加應(yīng)用，可作為隱形矯治技術(shù)的牙移動模式的首選考慮。依據(jù)筆者對正畸理念的理解，隱形矯治推磨牙向后可以單獨使用，也可以和其他獲得空間的方式如唇傾前牙、擴弓、IPR合用，也可以和固定矯治技術(shù)以及功能矯形技術(shù)或者種植支抗配合使用，達到個性化、精確化的正畸矯治目標，讓患者的矯治過程更加舒適、美觀。相信隨著材料技術(shù)的進步，人工智能和機器學習的不斷推進，未來無托槽隱形矯治技術(shù)將會成為正畸矯治的主流。