鄒宏運,陳菁菁,徐光紅

0 引言

全麻氣管插管可引起機體一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括血壓升高、心率增快以及血漿兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加[1]。一定范圍內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)對機體具有保護作用，但過度強烈的應(yīng)激反應(yīng)對機體不利[2]。完善的鎮(zhèn)痛可以減少氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，舒芬太尼作為一種阿片類藥物，可以有效抑制氣管插管反應(yīng)，但大劑量舒芬太尼可引起一系列不良反應(yīng),包括嗆咳、蘇醒延遲、嘔吐等[3]，可能與μ阿片受體的效應(yīng)有關(guān)[4]。納布啡與舒芬太尼聯(lián)合用藥可以減少阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢[5]。納布啡是作用于κ、δ受體的鎮(zhèn)痛藥，已有文獻報道納布啡可以抑制氣管插管反應(yīng)，具體機制不明[6-7]。本實驗旨在觀察納布啡聯(lián)合舒芬太尼對全麻氣管插管患者血漿腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選取2018年4-10月我院擇期全身麻醉手術(shù)患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級I～Ⅱ，年齡18～65歲，男女不限。排除標準：哮喘、慢性咳嗽、2個月內(nèi)上呼吸道感染病史；具有支氣管擴張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、止痛藥物用藥史；肝腎功能異常?；颊甙措S機數(shù)字表法分入對照組(C組)和納布啡組(N組)，每組40例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食禁飲，入室后面罩吸氧4 L/min,開放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度，吸氧5 min后，C組給予生理鹽水5 ml,N組給予納布啡0.2 mg/kg(生產(chǎn)批號：81J06011,揚子江藥業(yè)),納布啡用生理鹽水稀釋到5 ml,3～5 s內(nèi)靜脈注射完畢。2 min后進行全麻誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌肉完全松弛后進行氣管插管。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～12 ml/kg,呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插管后5 min內(nèi)不進行任何手術(shù)操作。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標 記錄6個時間點：給藥前(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、插管即刻(T3)、插管后1 min(T4)、插管后5 min(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)。檢測T0、T2、T3、T4、T5時間點靜脈血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度。觀察并記錄患者嗆咳發(fā)生率、嗆咳程度。嗆咳嚴重程度分級：無咳嗽(0次)，輕度咳嗽(1～2次)，中度咳嗽(3～4次)，重度咳嗽(≥5次)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入80 例患者，每組40例。兩組患者性別、ASA分級、年齡、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組SBP、DBP、HR比較 T0、T1、T2時間點兩組患者SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4、T5時間點SBP、HR明顯高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4時間點DBP明顯高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與N組比較，C組患者T2時間點HR明顯低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點NIBP、HR的變化

注：與N組比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

2.3 兩組NE和E濃度比較 T0、T2時間點兩組患者血清NE和E的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與N組比較，C組患者T3、T4、T5時間點血清E和NE濃度明顯高于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間點血清NE和E的比較

注：與N組比較，*P<0.05

2.4 兩組患者嗆咳發(fā)生率的比較 C組嗆咳發(fā)生率為30%，其中輕度7.5%、中度10%、重度12.5%。N組無1例發(fā)生嗆咳反應(yīng)，與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者嗆咳反應(yīng)情況(例,%)

3 討論

全麻氣管插管時喉鏡及氣管導(dǎo)管刺激咽喉部和氣管黏膜表面感受器可以激活交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)，血液中兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放入血從而導(dǎo)致血壓升高，心率增快[8-9]。該反應(yīng)在插管后30～50 s反應(yīng)最為強烈，可持續(xù)3～5 min[10]。血壓、心率劇烈波動增加心臟負擔，從而導(dǎo)致心肌耗氧量增加，尤其是合并有高血壓、冠心病等心功能患者，發(fā)生心腦血管意外的幾率大大增加[11]。機體兒茶酚胺(NE和E)水平的變化是反映應(yīng)激反應(yīng)強弱的重要指標之一[12]。研究表明，全麻誘導(dǎo)期阿片類藥物能夠抑制NE的增加并降低 E濃度，從而有效緩解心血管反應(yīng)[13]。

舒芬太尼作為阿片類藥物的一種，其抑制插管反應(yīng)已被認可[14-15]。但大劑量長時間使用舒芬太尼可引起一系列不良反應(yīng)，包括誘導(dǎo)期嗆咳、心動過緩、嘔吐、呼吸抑制等[3,16-17]。納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與納洛酮和羥嗎啡酮極為相似，可與μ、κ和δ受體結(jié)合[18-21]。納布啡與阿片類藥物聯(lián)合用藥可以減少阿片類藥物嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)已經(jīng)得到證實。嗎啡和納布啡聯(lián)合應(yīng)用在自控鎮(zhèn)痛或硬膜外自控鎮(zhèn)痛中，嗎啡引起的尿潴留、瘙癢、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少[22]，納布啡可以減少舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛引起的皮膚瘙癢[23]。研究報道，納布啡作為κ受體激動效應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥，可以抑制氣管插管反應(yīng)[6]。既往研究顯示，δ受體激動后，機體血漿腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少[24]。納布啡可以激動δ受體，但其是否可以減少血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌，從而達到抑制插管應(yīng)激反應(yīng)還未見文獻報道。

納布啡靜脈給藥后2～3 min起效，皮下、肌內(nèi)注射不到15 min起效,因此本研究選擇納布啡靜推后2 min作為一個時間點來觀察其抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果顯示，全麻誘導(dǎo)期靜脈注射舒芬太尼可導(dǎo)致患者心率減慢，與舒芬太尼可以興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心動過緩的理論相一致。而納布啡組在全麻誘導(dǎo)后心率基本上沒有變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，C組患者誘導(dǎo)時嗆咳發(fā)生率為30%，其中輕度7.5%、中度10%、重度12.5%；N組無1例發(fā)生嗆咳反應(yīng)，與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納布啡拮抗μ受體有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，納布啡0.2 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼用于全麻誘導(dǎo)時，T3、T4、T5時間點SBP、DBP、HR明顯低于生理鹽水組(P<0.05)；且N組患者血漿E和NE濃度在T3、T4、T5時間點也明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，納布啡0.2 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼用于全麻誘導(dǎo)時，能夠減少患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，有效抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，降低舒芬太尼全麻誘導(dǎo)時嗆咳和心動過緩的發(fā)生率，對臨床用藥具有指導(dǎo)意義。