林文新，柴 彬，林福星，李世英，張成炬，馬保新

0 引言

近年來，胸腔鏡已經成為一種越來越流行的手術方式，并逐漸取代了一些傳統(tǒng)的開胸和縱隔鏡的術式。Ahmed等[1]研究表明，胸腔鏡手術雖是微創(chuàng)手術，但術后最初幾個小時仍可能經歷中度至重度疼痛。超聲引導豎脊肌平面(Erector spinae plane，ESP)阻滯是一種較新的神經阻滯技術[2]，已應用于胸科術后鎮(zhèn)痛和肋骨骨折的疼痛治療[3-5]。但單次阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間常常有限[6]。右美托咪定作為羅哌卡因佐劑用于神經阻滯，可明顯延長神經阻滯持續(xù)時間[7]。右美托咪定復合羅哌卡因在豎脊肌平面阻滯中暫未見報道，本研究對胸腔鏡手術患者超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因ESP阻滯，觀察其術中、術后臨床鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月至2018年9月?lián)衿谛厍荤R手術的90例患者為研究對象，按照數字表法隨機分為右美托咪定組(D組)、羅哌卡因組(R組)和對照組(C組)，每組30例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。本次研究已通過廈門大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會同意，患者對本次研究均已事前知曉，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 神經阻滯和麻醉方法 所有患者術前均禁食，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測BP、HR和SpO2指標。用線陣超聲探頭(美國GE公司LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀)進行掃描。體表定位T4棘突，先在T4棘突位置進行水平面掃描，T5橫突與T4棘突相對應，明確T5橫突位置后，超聲探頭圍繞T5橫突旋轉至矢狀面，超聲探頭與高回聲的橫突之間依次可見斜方肌、大菱形肌和豎脊肌。使用一次性無菌注射針(0.7 mm×80 mm TWLB，上?？档氯R集團)，采用平面內技術，從頭端向尾端進針。當阻滯針穿透豎脊肌到達T5橫突時，注射2 ml生理鹽水，超聲下可見液體在豎脊肌平面下方與橫突之間線性擴散?；爻闊o血無氣，在豎脊肌平面下方，D組給予注入1 μg/kg右美托咪定+0.4%羅哌卡因共25 ml，E組給予注入0.4%羅哌卡因溶液25 ml，C組給予注入等量生理鹽水25 ml。

按照序貫法對患者靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.25 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，3 min后行氣管插管，并行機械通氣，維持PETCO2指標為35～45 mmHg；丙泊酚TCI血漿靶濃度控制為2～3 μg/ml，瑞芬太尼TCI血漿靶濃度控制為3～4 ng/ml，BIS值維持40～60，手術結束前30 min給予舒芬太尼0.1 μg/kg。所有患者均予以PCIA，PCIA配方為：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊10 mg用生理鹽水稀釋至100 ml，無背景劑量輸注，單次按壓劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3 評價指標 記錄3組患者一般情況及手術時間；記錄3組患者切皮前后5 min血流動力學變化；記錄3組患者術后2、6、12、24、36、48 h安靜時和咳嗽時VAS評分；記錄三組患者48 h舒芬太尼的用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數與實際按壓次數比(D1/D2)及不良反應等情況。VAS評分標準：0分：咳嗽時無疼痛癥狀；1～3分：咳嗽時有輕微疼痛癥狀；4～6分：咳嗽時有疼痛癥狀且影響睡眠；7～10分：有劇烈的疼痛癥狀。

2 結果

2.1 三組患者一般情況和手術時間比較 三組患者一般情況和手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組患者切皮前后血壓及心率變化比較 與C組相比，D組和R組切皮前后血流動力學變化較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組患者術后VAS評分比較 與C組比較，D組和R組術后2、6、12、24 h VAS評分和咳嗽時VAS評分均顯著降低(P<0.05)；與R組和C組比較，D組術后36、48 h VAS評分和咳嗽時VAS評分均顯著降低(P<0.05)。見表3。

表1 三組患者一般情況比較(例)

2.4 三組患者舒芬太尼的用量、D1/D2和不良反應比較 與R組和C組比較，D組患者術后48 h舒芬太尼用量顯著減少(P<0.05)，D1/D2顯著增高(P<0.05)，惡心發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。見表4。

3 討論

近年來，胸腔鏡手術發(fā)展迅速，與開胸手術相比，具有切口小、疼痛減輕、術后恢復快等優(yōu)點，但仍不能忽視術后疼痛。手術切口、擴張器牽拉、留置引流管和神經被縫合都可能導致肋間神經痛，若不能予以及時有效的鎮(zhèn)痛，則可形成慢性疼痛，甚至影響患者生活質量[8]。目前，阿片類藥物是臨床上最常用的術后鎮(zhèn)痛藥物，其易引起一些并發(fā)癥。并且阿片類藥物聯(lián)合區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方式已得到了較普遍的認可。研究表明，圍術期多模式鎮(zhèn)痛可減輕患者術后切口疼痛，有效促進患者快速康復[9]。本研究對開胸患者進行超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，結果顯示，D組術后各時點安靜時和咳嗽時VAS評分變化較R組和C組更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果較好，符合多模式鎮(zhèn)痛原則。

超聲引導ESP阻滯是在豎脊肌平面和胸椎橫突之間注射局麻藥物，由于胸椎橫突的存在，避免了氣胸的發(fā)生，安全性得到進一步提高[10]。研究表明，T5橫突豎脊肌平面阻滯，感覺阻滯平面范圍T2～T9[2,6]，可滿足胸科手術術后鎮(zhèn)痛的要求。本研究的方法是將藥液注射在豎脊肌深層，突破豎脊肌前鞘，針尖抵達橫突，注射局麻藥液時，可清晰地觀察到藥液在豎脊肌深面呈線狀擴散，阻滯效果得到保證。ESP阻滯的機制目前尚不明確，F(xiàn)orero等[2]在T5橫突水平給予0.25%布比卡因20 ml，即可阻滯T2～T9感覺平面，能夠完全覆蓋胸段脊神經的背側支和腹側支行走的范圍，新鮮尸體豎脊肌平面注射后行CT掃描也證實了這一點。Ivanusic等[11]在10具新鮮尸體T5橫突和豎脊肌之間，每側注射0.25%亞甲基藍染料20 ml，之后進行20次的解剖研究，發(fā)現(xiàn)大多數脊神經腹側支未被染色，沿著脊神經背側支解剖追蹤，只有2處背根神經節(jié)被染色，故而得出結論：ESP阻滯后，未發(fā)現(xiàn)染料向椎體前方的椎旁和肋間肌區(qū)域擴散，大多數脊髓背根神經節(jié)(DRG)和脊神經腹側支未被染色，而脊神經背側支位于肋橫突孔后方，脊神經背側支及其分支可以被廣泛阻滯。ESP阻滯的作用機制需要更多的臨床實驗進行研究。

表2 三組患者切皮前后血流動力學變化比較

注：與C組比較，*P<0.05

表3 三組患者術后VAS評分比較(分)

注：與C組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

表4 三組患者鎮(zhèn)痛藥用量、D1/D2及不良反應比較(例，%)

注：與C組比較，*P<0.05；與R組比較，#P<0.05

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑核內的α2腎上腺素受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等特點[12-13]。研究表明，0.5 μg/kg右美托咪定復合局麻藥物腰-硬聯(lián)合麻醉可在剖宮產術中安全應用，并可改善術后鎮(zhèn)痛效果[14-15]。右美托咪定0.75 μg/kg復合0.5%羅哌卡因15 ml單側胸椎旁神經阻滯，可安全應用于開胸手術術后鎮(zhèn)痛[16]。右美托咪定作為佐劑延長局麻藥物的可能機制有三點[17-18]：①右美托咪定直接作用外周Aδ和C神經傳入纖維，抑制鈉通道和神經元鉀電流的功能，通過阻止超極化激活陽離子電流發(fā)揮作用；②右美托咪定直接作用血管平滑肌細胞α2受體，導致血管收縮，從而延緩局麻藥物的吸收，延長作用時長；③右美托咪定阻斷環(huán)核苷酸門控陽離子通道，使得神經元的興奮性發(fā)生改變，從而產生鎮(zhèn)痛效應。胸腔鏡手術術后急性疼痛一般2～3 d，而ESP阻滯單次注射局麻藥鎮(zhèn)痛有效時長為24 h左右，本研究右美托咪定組術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長，更有利于術后康復，患者滿意度明顯增加。

綜上所述，超聲引導右美托咪定復合羅哌卡因ESP阻滯能有效緩解胸腔鏡手術患者術中和術后早期疼痛癥狀，有效減少阿片類藥物的用量，提高術后鎮(zhèn)痛效果，值得在臨床上推廣。