近年來，我國各級政府密切關(guān)注基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展內(nèi)容和發(fā)展動力，在不斷增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容的同時，大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)部署信息化設備，但目前所積累的大量基礎(chǔ)業(yè)務數(shù)據(jù)無法為衛(wèi)生決策提供有效的信息。因此，2018年，我國開始籌備建立對全國范圍內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行監(jiān)督和評價的衛(wèi)生綜合管理信息平臺。本文基于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務現(xiàn)狀及衛(wèi)生綜合管理信息平臺的建設需求，構(gòu)建了一套適用于衛(wèi)生綜合管理信息平臺的基層衛(wèi)生服務評價指標體系，以實現(xiàn)信息統(tǒng)一采集、多方共享、動態(tài)監(jiān)測和量化考核，優(yōu)化基層衛(wèi)生資源配置，從根本上提高基層衛(wèi)生服務的質(zhì)量。

1 研究對象與方法

我國的基層衛(wèi)生服務體系是以城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所建立的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。本文結(jié)合衛(wèi)生綜合管理信息平臺的總體設計需求，評價我國基層衛(wèi)生服務的支持條件、服務提供以及結(jié)果等方面的整體情況。

經(jīng)文獻調(diào)研，對構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域指標體系的理論方法的優(yōu)劣和使用條件進行比較分析，選擇Donabedian提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果(Structure-Process-Outcome,SPO)模型為本文的理論框架。該理論框架在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域得到了廣泛的應用。美國的醫(yī)療衛(wèi)生研究與質(zhì)量局和國家衛(wèi)生質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫使用Donabedian的框架建立了醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量評價指標；歐洲初級衛(wèi)生保健活動監(jiān)測項目(PHAMeu)開發(fā)的初級衛(wèi)生保健監(jiān)測系統(tǒng)(PC監(jiān)測系統(tǒng))，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個維度考慮，旨在了解初級衛(wèi)生保健發(fā)展變化的全面信息。研究表明，Donabedian的理論框架適用于初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)[1]，其中“結(jié)構(gòu)”指標是資源環(huán)境，主要從衛(wèi)生設施、人力配置、經(jīng)費收支3方面考慮；“過程”指醫(yī)患在醫(yī)療衛(wèi)生服務提供與接受的過程中所產(chǎn)生的一系列交互活動，包括基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務3個主要的業(yè)務領(lǐng)域；“結(jié)果”是醫(yī)療衛(wèi)生服務有效性和質(zhì)量的最終確認者，指居民接受基層醫(yī)療衛(wèi)生服務后的健康狀況和滿意度[2]。

本文采用Excel 2016和SPSS for Mac對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，運用Delphi專家咨詢法和界值法篩選并確定最終納入的指標，結(jié)合百分權(quán)重法[3]和乘積法[4]計算指標權(quán)重。

2 指標體系的構(gòu)建

2.1 指標體系的初步構(gòu)建

由于需要構(gòu)建的指標體系是應用于國家和省級衛(wèi)生綜合管理信息平臺的，旨在通過平臺獲取的基礎(chǔ)業(yè)務數(shù)據(jù)對區(qū)域內(nèi)的基層衛(wèi)生服務進行評價。因此，該指標體系一方面要符合衛(wèi)生綜合管理信息平臺的總體設計需求，指標數(shù)據(jù)可獲得、可交換、可追蹤到個案；另一方面，又要能反映基層衛(wèi)生主要業(yè)務領(lǐng)域的服務內(nèi)容，包括基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務等。通過大量閱讀相關(guān)文獻以及對政策文件的梳理，篩選指標時根據(jù)全面性、代表性、科學性、指引性和可操作性等原則，初步構(gòu)建的指標體系包括一級指標5個、二級指標24個、三級指標143個，對每個指標的定義、計算方式、統(tǒng)計口徑、采集頻率等都進行了詳細闡釋。

2.2 德爾菲法篩選和確定指標

2.2.1 專家遴選

本文采用德爾菲(Delphi)專家咨詢法篩選和確定最終納入的指標，選擇來自衛(wèi)生信息管理領(lǐng)域、衛(wèi)生行政管理部門、公共衛(wèi)生領(lǐng)域、基層業(yè)務領(lǐng)域以及高校的專家12人，他們在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域從事的工作年限最少的為11年，最多的為37年，具有15年以上工作經(jīng)驗的專家有11位，中級及以上職稱的有11位，說明本文所邀請的專家具備了較高的專業(yè)知識和豐富的實踐經(jīng)驗，能為本課題的研究提供可靠的建議和評價。

2.2.2 專家積極系數(shù)

通常用所發(fā)出的專家咨詢問卷的回收率衡量專家對研究項目的積極程度，稱為“專家積極系數(shù)”。本文中第一輪和第二輪專家的積極系數(shù)均超過80%，說明專家對基層衛(wèi)生服務評價指標體系的建立非常重視。專家在對指標進行判定的過程中不僅要根據(jù)要求對每個指標進行了判定和打分，還要提出很多有價值的意見。

2.2.3 專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威程度可以間接支持專家意見的可靠程度，一般由專家對指標項的判定依據(jù)和對研究項目的熟悉程度兩部分共同決定，其數(shù)值大小為專家判斷依據(jù)系數(shù)與專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，計算公式為：

通過兩輪專家對指標項的判定依據(jù)(0.95、0.88)和對研究項目的熟悉程度(0.95、0.93)，得出兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.95和0.91，說明參與專家咨詢的專家對基層衛(wèi)生服務和衛(wèi)生綜合信息平臺非常了解，專家的權(quán)威程度很高。

2.2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

本文采用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗專家意見的一致性，該系數(shù)也是衡量咨詢結(jié)果可信度的指標。在第一輪專家咨詢中，專家對各項指標的重要性和可操作性判定的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.169、0.116，通過第二輪函詢，指標的重要性和可操作性的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別增加至0.333、0.249，均具有統(tǒng)計學意義。據(jù)此可以認為專家的意見趨于一致，得到的結(jié)果可信。

2.2.5 指標的篩選和確定

本文所構(gòu)建的指標體系是用于指導衛(wèi)生綜合管理信息平臺研發(fā)的，因此指標內(nèi)容不僅應充分反映基層衛(wèi)生服務的內(nèi)涵和特點，而且應考慮計算該指標的數(shù)據(jù)應該是可獲得且易獲得的。因此，專家主要從指標的重要性和可操作性兩方面對指標進行判斷和打分。在第一輪專家咨詢中，專家提出了很多有建設性的意見，對指標體系做了一些修改和增減，根據(jù)界值法淘汰了部分指標；在第二輪專家咨詢中，專家的意見基本趨于一致，得到了可靠的結(jié)果，形成了包含3個一級指標、9個二級指標、100個三級指標的指標體系。根據(jù)專家打分的結(jié)果結(jié)合界值法和乘積法計算出每個指標的權(quán)重(表1)。由于三級指標較多，所以只在表中列出前10項，其他三級指標從略。

表1 各級指標的權(quán)重

3 討論和建議

目前建設的衛(wèi)生綜合管理信息平臺將有效地解決“信息孤島”和“信息煙囪”等問題，實現(xiàn)互聯(lián)互通和業(yè)務協(xié)同，構(gòu)建一套科學、全面的指標體系是衛(wèi)生綜合管理平臺建設的基礎(chǔ)。從當前實際使用的指標體系來看，我國現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務評價指標體系主要存在以下不足。

一是由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平以及醫(yī)療衛(wèi)生服務的側(cè)重點不同，導致各地的評價內(nèi)容和方式不統(tǒng)一。

二是由于信息化手段的應用不充分限制了評價的范圍。

三是由于很多指標都是衛(wèi)生行政部門工作人員根據(jù)實際工作需要設置的，缺乏科學的理論框架，指標間邏輯結(jié)構(gòu)不清，無法持續(xù)使用。

從該領(lǐng)域的學術(shù)研究來看，我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務評價領(lǐng)域的探索主要有3類。

一是傾向于研究某一類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，缺乏從區(qū)域或全國范圍的角度進行考慮。

二是集中于資源條件或服務產(chǎn)出某一方面的單一評價，如以基本醫(yī)療服務或公共衛(wèi)生服務為評價對象的研究，缺乏從整體出發(fā)的綜合考量。

三是構(gòu)建了較多的定性指標，需建立評價小組進行打分，指標的實際操作性較差。

本文所構(gòu)建的面向衛(wèi)生綜合管理信息平臺應用的指標體系一方面可滿足衛(wèi)生綜合管理信息平臺的設計需求，指標數(shù)據(jù)可獲取、可交換、可追蹤到個案，實現(xiàn)了信息統(tǒng)一采集、多方共享，解決了傳統(tǒng)的人工填報表方式中大量存在的錯填、漏填重復等問題，提高了數(shù)據(jù)的準確性和可靠性；另一方面，也能充分反映目前基層醫(yī)療衛(wèi)生主要業(yè)務領(lǐng)域的服務內(nèi)容，包括基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務，為衛(wèi)生行政部門政策的制定提供客觀、可查的依據(jù)，使基層衛(wèi)生服務可以有的放矢，為進一步改善居民健康水平創(chuàng)造了條件。

為該項目的落地和未來基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展提出以下建議。

3.1 加快信息化建設助推發(fā)展

衛(wèi)生行政部門及各級政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管的要求越來越高，基層衛(wèi)生機構(gòu)所積累的數(shù)據(jù)也越來越多，以人工為主的信息統(tǒng)計和匯總方式已經(jīng)不合時宜[5]。

醫(yī)療衛(wèi)生信息化是推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的重要手段，通過建設基層衛(wèi)生綜合管理信息平臺，根據(jù)已制定的各項工作規(guī)范及信息標準，結(jié)合各省市內(nèi)的標準化應用，達到以網(wǎng)絡信息化的服務為手段，對各省市的基層衛(wèi)生資源進行整合，實現(xiàn)與各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康信息采集、傳送和共享協(xié)同服務，使我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)流動起來，數(shù)據(jù)更加準確，獲取數(shù)據(jù)的途徑更加便捷。

國家衛(wèi)生行政部門可以充分利用這些數(shù)據(jù)分析機構(gòu)的運行等各方面的情況，為衛(wèi)生政策的制定提供依據(jù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過動態(tài)的數(shù)據(jù)展示和綜合評價可以了解本身發(fā)展的優(yōu)勢及不足，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理和發(fā)展提供有效的決策依據(jù)。

3.2 完善基層衛(wèi)生服務評價機制

現(xiàn)階段的基層衛(wèi)生服務評價主要依靠手工填報數(shù)據(jù)和現(xiàn)場考核，數(shù)據(jù)的真實性、完整性以及所建立的指標體系的科學性均存在不足。隨著人們健康需求的不斷提高，信息化手段日新月異，從海量基礎(chǔ)業(yè)務數(shù)據(jù)中獲取真實、準確的信息為“新型”的衛(wèi)生服務評價建立了基礎(chǔ)。進一步完善基層衛(wèi)生服務評價機制可以促進各地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縮小衛(wèi)生服務差異，機構(gòu)之間可以相互學習經(jīng)驗并克服自身不足[6]。用于監(jiān)測、評估和管理衛(wèi)生系統(tǒng)的指標有助于實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效性、公平性，提高效率和質(zhì)量[7]。應充分利用基層衛(wèi)生綜合管理信息平臺所獲得信息評價基層衛(wèi)生服務的開展情況，提高衛(wèi)生服務工作人員的積極性和服務水平。

3.3 加強對基層衛(wèi)生人員的培訓

調(diào)查顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中既具備醫(yī)學背景又了解信息化知識的工作人員十分匱乏[8]。

目前我國很多地區(qū)普遍建設了基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，配備了必要的終端硬件設備，能初步支撐基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、電子健康檔案建立與管理等基層日常業(yè)務的開展，特別是部分欠發(fā)達地區(qū)實現(xiàn)了從無到有的突破，但信息系統(tǒng)的使用率還有待進一步提高，尤其是村衛(wèi)生室[5]。

有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)使用率不高的原因有一部分是鄉(xiāng)村醫(yī)生習慣于手工，更重要的原因是他們對于計算機、衛(wèi)生系統(tǒng)操作的技能還不夠熟練。因此應重點加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員信息水平的培養(yǎng)，定期對其進行衛(wèi)生信息系統(tǒng)的培訓。

4 結(jié)語

基于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的特點，借鑒“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架，本文構(gòu)建的一套適用于衛(wèi)生綜合管理信息平臺的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務評價指標體系，能很好地解決當前基層醫(yī)療衛(wèi)生“信息孤島”的問題。

該體系的指標兼顧了重要性和可操作性，能夠充分反映我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的內(nèi)容，實現(xiàn)了對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的統(tǒng)一采集和量化評價，為衛(wèi)生行政部門的有效監(jiān)管提供了依據(jù)。但由于各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件發(fā)展不均衡等客觀條件的存在，各地區(qū)應以本指標體系為基礎(chǔ)，根據(jù)本地區(qū)的實際情況選取具體指標。

由于基層衛(wèi)生綜合管理信息平臺還在建設中，并未正式投入使用，無法對已經(jīng)建立的指標體系進行實證分析。指標應用于衛(wèi)生綜合管理信息平臺也限制了通過采集數(shù)據(jù)獲得如“黨建行風建設”此類比較主觀的指標，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體評價存在一定影響。今后可以根據(jù)指標體系所獲得的數(shù)據(jù)動態(tài)，形成多種評價模型。