孟麗君

（沈陽市醫(yī)療保障局 沈陽 110002）

作為國家組織藥品集中采購和使用試點的“4+7”城市之一，沈陽市自3月20日啟動試點以來，藥品集中采購和使用工作平穩(wěn)有序進行，總體情況良好。

1 開展“4+7”試點城市帶量采購的背景和條件

1.1 藥品采購制度改革的要求

2015年2月，國務院辦公廳下發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號），首次提出“招采合一、量價掛鉤”，要求“落實帶量采購”，達到破除以藥補醫(yī)機制和降低藥品虛高價格的目的；要求“醫(yī)院按照不低于上年度藥品實際使用量的80%制定采購計劃和預算，并具體到品種、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規(guī)格原則上不超過2種，兼顧成人和兒童用藥需要?！?/p>

1.2 上海市藥品帶量采購先試先行

2015年至今，上海市醫(yī)保局共進行三次藥品帶量招標采購，分別采購3種、6種、17種藥品，采購數(shù)量以全市公立醫(yī)療機構每個品種年使用總量的60%左右作為招標采購藥品數(shù)量，通過以量換價，實現(xiàn)藥品價格大幅度降低。三年運行結果顯示，平均降價幅度超過50%。

1.3 帶量采購具備了制度環(huán)境

國家醫(yī)療保障局成立后，整合了藥品招標采購、價格管理和醫(yī)?；鹬Ц兜裙芾眢w制。2018年，藥品集中采購的制度環(huán)境發(fā)生了積極變化。一是仿制藥一致性評價工作取得明顯進展，部分仿制藥達到和原研藥質(zhì)量療效一致水平，為公平競爭提供了質(zhì)量基礎。二是抗癌藥降價帶來了降低藥價的政策環(huán)境和輿論氛圍，社會對使用價格適宜的優(yōu)質(zhì)仿制藥關注程度明顯提高。這些變化為國家組織藥品集中采購試點提供了良好的制度環(huán)境和社會氛圍。

2 沈陽市藥品集中采購和使用的運行情況

2.1 平穩(wěn)啟動藥品集中采購工作

2.1.1 按時完成啟動前的各項準備工作。沈陽市政府為了做好藥品集中采購工作，在1月份成立藥品集中采購和使用領導小組。領導小組辦公室設在市醫(yī)保局,由姜有為市長任組長，為做好藥品集中采購和使用提供組織保障。市政府辦公室于2019年1月29日下發(fā)《沈陽市開展國家組織藥品集中采購和使用試點工作的實施方案》（沈政辦發(fā)〔2019〕4號），并于3月20日前制定下發(fā)了8項有關藥品供應、藥品質(zhì)量、周轉金預付、采購量以及對醫(yī)療機構的激勵措施和約束機制等方面的配套政策，明確責任人和時間節(jié)點，開展各類培訓，有序推進準備工作。

表1 部分中選藥品采購量

2.1.2 開展醫(yī)療機構督導，宣傳相關政策。藥品集中采購和使用試點啟動之初，市醫(yī)保局對全市34家三級定點公立醫(yī)院開展現(xiàn)場督導調(diào)研，解答政策要求，了解醫(yī)療機構對本單位醫(yī)務人員的宣傳培訓情況，以及中選藥品采購和使用情況。

2.1.3 完善定點醫(yī)療機構協(xié)議內(nèi)容，保證中選藥品使用。在2019年定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議中增加采購中選藥品的完成情況、中選藥品使用情況和藥品回款情況，納入其年度醫(yī)保考核指標之中，并與醫(yī)保月結算和保證金返還掛鉤。對完成采購量的醫(yī)院，醫(yī)保支付的結余部分醫(yī)療機構可以留存。

2.2 藥品集中采購試點運行效果

2.2.1 中選藥品采購量平穩(wěn)增長，效果好于預期。自3月20日沈陽市啟動藥品集采工作以來，全市共有292家醫(yī)療機構采購和使用了中選藥品。截至7月20日，全市累計采購25個中選藥品（包含32個品規(guī)）總數(shù)量3269.29萬片（粒/支），采購總金額5660.10萬元，占全市采購總量的84.66%，其中11個品規(guī)已經(jīng)超量完成采購任務（見表1）。

2.2.2 中選藥品市場占有率提升，藥品降價作用明顯。沈陽市今年各醫(yī)療機構在遼寧省藥品集中采購平臺同期采購與中選藥品同一通用名的非中選藥品總數(shù)量為468.92萬片（粒/支），采購總金額4186.08萬元，中選藥品的采購量是非中選藥品采購量的7倍，中選藥品在醫(yī)療機構使用量增幅很大，對非中選藥品的替代作用明顯。截至7月20日，全市中選藥品與非中選藥品的采購總量為3738.21萬片，金額9846.18萬元；與去年同期相比，25種藥品總采購數(shù)量增加了1259.39萬片，采購金額減少了8852.07萬元。使用中選藥品后，藥價明顯降低。

2.2.3 實行周轉金預付，醫(yī)療機構回款周期明顯縮短。沈陽市實行周轉金預付制度，配送企業(yè)將藥品配送到醫(yī)療機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構確認后，將周轉金撥付到該企業(yè)的資金專戶，配送企業(yè)即可從資金專戶提取周轉金，醫(yī)療機構按照平均30天回款周期返還藥款。截至7月20日，醫(yī)療機構累計結算中選藥品7638筆，定點醫(yī)療機構回款總金額為4695萬元，回款率為100%。

2.2.4 中選藥品供應充足，配送及時。中選藥品供應是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自主選定的配送企業(yè)承擔的，全市共有5家藥品配送企業(yè)與16家藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂配送合同。所有藥品配送企業(yè)全部做到12小時響應、24小時配送，并按照1-2個月的采購使用量進行儲備，藥品供應充足。

3 沈陽市試點工作的特點

3.1 政策先行，為開展試點工作打下良好基礎

沈陽市藥品集中采購和使用試點工作得到了市委市政府的高度重視，各部門通力配合，精心謀劃，周密部署。為了做好藥品集中采購工作，市醫(yī)療保障局先后出臺了《沈陽市落實國家組織藥品集中采購和使用定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理辦法》《沈陽市做好國家組織藥品集中采購和使用中選藥品周轉金管理辦法》《關于參保人員使用國家組織藥品集中采購中選藥品醫(yī)保支付的有關通知》，并制定了與政策配套的帶量購銷合同、代收周轉金委托書和集采藥品采購專用賬戶資金監(jiān)管協(xié)議。沈陽市衛(wèi)健委2月26日下發(fā)了《關于印發(fā)沈陽市醫(yī)療機構做好中選藥品臨床配備使用考核辦法的通知》（沈衛(wèi)辦發(fā)〔2019〕46號）；沈陽市市場監(jiān)管局出臺了《關于做好集中采購和使用藥品質(zhì)量監(jiān)管工作方案》（沈市監(jiān)發(fā)〔2019〕31號）。在帶量采購試點啟動前，所有配套措施全面落地執(zhí)行，為試點工作順利開展奠定了基礎。

3.2 科學施策，強化對采購和使用過程管控

3.2.1 擴大中選藥品采購主體。沈陽市在分解下達中選藥品采購總量時，將定點醫(yī)療機構中的部隊醫(yī)療機構和三級民營醫(yī)療機構納入采購主體，以這些醫(yī)療機構2018年與中選藥品同一通用名的使用總量的50%作為該醫(yī)療機構采購中選藥品的任務量。其他民營醫(yī)療機構自愿參與，所有擬采購和使用中選藥品的民營醫(yī)療機構，經(jīng)提交申請，與生產(chǎn)企業(yè)或生產(chǎn)企業(yè)指定的配送企業(yè)簽訂協(xié)議后，可以在遼寧省藥品集中采購平臺采購中選藥品。

3.2.2 加強對醫(yī)療機構培訓。3月20日沈陽市藥品集采工作啟動當日，市醫(yī)保局對全市定點醫(yī)療機構開展國家集中采購藥品試點工作情況進行現(xiàn)場指導檢查。從總體情況看，各醫(yī)療機構都能認真落實相關文件精神，積極開展院內(nèi)培訓，在院內(nèi)宣傳國家藥品集采工作實施方案的政策、講解仿制藥一致性評價內(nèi)容、宣傳相關醫(yī)保政策、探討醫(yī)患溝通策略。

3.3 強化管理，確保中選藥品采購和使用

沈陽市從三方面強化管理，確保中選藥品的采購和使用。

3.3.1 醫(yī)企協(xié)議簽訂到位。目前，配送企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)的訂購協(xié)議都已完成，配送企業(yè)與醫(yī)療機構的訂購送貨協(xié)議除醫(yī)院變更、注銷等原因未簽外，已完成了協(xié)議的簽訂。配送企業(yè)按照要求，對4+7的中選藥品都進行了單獨貨位存放、價格單獨登記、藥品單獨配送、發(fā)票單獨編號登記。

3.3.2 預付周轉金支付到位。沈陽市根據(jù)聯(lián)采辦下達的中選藥品采購量，測算藥品總金額為7532萬元，首次在協(xié)議簽訂后5個工作日按50%劃撥3766萬元作為周轉金預付至周轉金專用采購賬戶。

3.3.3 中選藥品宣傳到位。制定了宣傳方案，分析主要風險點，關注輿情社會熱點，及時回應社會各方訴求；通過新聞主流媒體、沈陽網(wǎng)“微民生”訪談、醫(yī)院宣傳欄、印制宣傳單等多種方式，多渠道、多視角宣傳藥品集中采購和使用的重大意義，讓患者了解降低藥價帶來的實惠，讓醫(yī)務人員了解使用中選品種的工作要求。

3.4 平臺監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?/h3>

沈陽市建立了藥品集中采購監(jiān)督管理跟蹤平臺，連接醫(yī)保中心、配送企業(yè)、醫(yī)療機構、銀行，并與銀行系統(tǒng)進行了對接，實現(xiàn)了對配送企業(yè)周轉金使用、醫(yī)療機構回款信息的實時采集和跟蹤，即對“票據(jù)流”“基金流”實現(xiàn)全鏈條監(jiān)管。

通過平臺來驗證配送企業(yè)開具給醫(yī)療機構的發(fā)票，打通了票據(jù)流、資金流，實現(xiàn)了對集中采購藥品周轉金使用監(jiān)管、票據(jù)監(jiān)管和回款監(jiān)管。為確保醫(yī)保基金安全，經(jīng)辦機構設立了中選藥品資金專用賬戶，并對專用資金賬戶進行監(jiān)管；同時對配送企業(yè)實行發(fā)票跟蹤監(jiān)管，實現(xiàn)藥品來源和價格追溯。對配送企業(yè)使用周轉金監(jiān)管，確保周轉金合理使用，保障醫(yī)保基金安全。

4 運行中發(fā)現(xiàn)的問題及應對措施

4.1 中選藥品使用量增幅較快

中選藥品降價后，特別是部分藥品降價幅度大，如“恩替卡韋”降價幅度達96%，相對于沈陽市周邊城市形成“價格洼地”，部分外埠患者到沈陽自費開取中選藥品。對此，沈陽市要求各公立醫(yī)療機構嚴格按照處方管理規(guī)定不準開具大處方，同時需做好患者實名就醫(yī)，通過數(shù)據(jù)比對分析，對發(fā)現(xiàn)可能將中選藥品流入非法渠道的患者姓名和就診醫(yī)療機構及時上報市衛(wèi)健委和醫(yī)保局。

圖1 沈陽市4-6月藥品采購量與藥品采購金額對比圖

4.2 醫(yī)療機構暫停供應原研藥

在4+7推進的過程中，沈陽市共接到8名患者反映在個別三級醫(yī)療機構開不到原研藥品。針對這一問題，沈陽市醫(yī)保局首先了解藥品斷供的原因，協(xié)調(diào)醫(yī)院解決。通過走訪發(fā)現(xiàn)，停供的主要原因是醫(yī)療機構擔心中選藥品采購量完不成而暫停供應原研藥。針對此類現(xiàn)象，加大宣傳力度，制作中選藥品宣傳展板，發(fā)放到醫(yī)療機構，做好院內(nèi)宣傳，引導患者使用中選藥品。同時要求醫(yī)療機構加強醫(yī)務人員培訓，在保障中選藥品用量的前提下，對不肯接受中選藥品的患者可適量采購價格適宜的非中選藥品，不搞“一刀切”。

4.3 重點監(jiān)控品種的使用量略有增加

藥品集中采購運行后，除了對中選藥品、同一通用名的非中選藥品采購和使用情況進行監(jiān)測外，還按照國家聯(lián)采辦的監(jiān)測方案的要求，從4月份起，每月對50種重點監(jiān)控品種進行采購量和采購金額監(jiān)測。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，重點監(jiān)控品種使用量有所增加。4-6月份監(jiān)測數(shù)據(jù)如對比圖所示（見圖1）。針對這一現(xiàn)象，我們在繼續(xù)監(jiān)測的同時，進一步分析摸清原因，有針對性地施策，促進合理用藥。

5 對帶量采購工作的思考

按照國家醫(yī)療保障局關于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見（醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號）的要求，“各試點地區(qū)要妥善做好集中采購藥品醫(yī)保支付標準與采購價的協(xié)同。”“對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，原則上以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑藴蔬M行結算。患者使用價格高于支付標準的藥品，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以內(nèi)部分由患者和醫(yī)保按比例分擔?！薄暗陀谥羞x價格的，以實際價格為支付標準。同一通用名下未通過一致性評價的仿制藥，不設置過渡期，2019年支付標準不高于中選藥品價格?！?/p>

目前沈陽市和其他部分試點城市對于非中選藥品的醫(yī)保支付標準，均是按照患者使用價格高于中選藥品的同一通用名藥品，提高個人自付比例的方式。由于此次帶量采購也帶來了其他藥品降價，因此，患者在使用非中選藥品時，個人負擔增加不明顯，這就為明年繼續(xù)實施帶量采購帶來了一定難度，建議在明年調(diào)整支付標準時，逐步過渡到以集中采購中選價作為該通用名藥品的支付標準。同時，加大宣傳力度，讓患者充分了解政策，用上質(zhì)優(yōu)價廉的好藥，充分享受改革紅利。