汪洋，韓建軍，許巖麗

循證醫(yī)學(xué)理論的奠基人之一SACKETT等［1］曾指出：循證醫(yī)學(xué)不僅是個(gè)體臨床經(jīng)驗(yàn)和外部最優(yōu)證據(jù)的結(jié)合，更是一個(gè)終身的，自主導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在這一過程中，醫(yī)生需要掌握和運(yùn)用批判性思維，將自身的專業(yè)知識(shí)與外部指南和患者的實(shí)際情況結(jié)合，明智地使用當(dāng)前的最佳證據(jù)，為個(gè)體患者提供最佳照護(hù)。其實(shí)質(zhì)上提出了一個(gè)集臨床診療、學(xué)習(xí)和科研為一體的理論體系：醫(yī)生在掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論后，通過對(duì)具有高信效度的外部證據(jù)合集（臨床指南）的不斷學(xué)習(xí)，再結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況，做出最優(yōu)的臨床決策。在這一過程中會(huì)產(chǎn)生新的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生再通過觀察總結(jié)和批判性思考將其提煉、升華、檢驗(yàn)、擴(kuò)大外延，直至匯集成更優(yōu)的臨床證據(jù)。由此，醫(yī)療服務(wù)水平（臨床）、臨床證據(jù)質(zhì)量（科研）以及醫(yī)生自身的知識(shí)技能（執(zhí)業(yè)/研究者）三者得以融為一體、循環(huán)發(fā)展、生生不息。

因?yàn)槿漆t(yī)學(xué)學(xué)科高度復(fù)雜，涉及多個(gè)領(lǐng)域；從業(yè)者需要具備“通才專家”的能力，并承擔(dān)改善社區(qū)健康的艱巨責(zé)任。全科醫(yī)生在進(jìn)行科研的前期，常要面對(duì)一種矛盾的困境：一方面，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科研對(duì)于發(fā)展基層保健事業(yè)具有重要推動(dòng)作用，全科醫(yī)生又是基層保健從業(yè)者的主體，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)科研不可能脫離全科醫(yī)生的支持和參與；另一方面，門類繁雜的診療工作、研究種類和學(xué)習(xí)內(nèi)容，又會(huì)使全科醫(yī)生在職業(yè)生涯初期無所適從、無從入手，常很難順利進(jìn)入投身科研、循環(huán)上升的“自主升級(jí)軌道”。

鑒于此，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社于2019年初，邀請(qǐng)著名方法學(xué)家Michael D Fetters與Timothy C Guetterman兩位教授，為全科醫(yī)生設(shè)計(jì)了一系列方法學(xué)論文（發(fā)表于Family Medicine and Community Health2019年第2期），以從方法學(xué)角度打通全科醫(yī)生從實(shí)踐到研究的自主科研路徑［2］。其中的第4篇論文，為當(dāng)代混合方法學(xué)泰斗CRESWELL等［3］所設(shè)計(jì)的，將混合方法學(xué)用于全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研指南。但因該文的目標(biāo)讀者是全世界的全科醫(yī)生，兼之篇幅有限，其在注重簡(jiǎn)明實(shí)用的同時(shí)，不免對(duì)方法學(xué)理論和該指南對(duì)中國(guó)全科醫(yī)生的適用性闡述的較為簡(jiǎn)略。因此，筆者特別撰寫了本文，以從科研方法學(xué)和發(fā)展中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究的角度，補(bǔ)充闡明發(fā)展混合方法研究對(duì)發(fā)展中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究的重要價(jià)值。

1 混合方法學(xué)在歐美全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響

混合方法學(xué)的萌芽從20世紀(jì)60年代開始出現(xiàn)，但直到21世紀(jì)初，其完整理論體系才最終成型，目前仍處于發(fā)展階段［4］。就理論而言，無論是以效度為核心標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)金字塔（evidence pyramid，美國(guó)紐約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心于2001年發(fā)布，2016年梅奧診所循證質(zhì)檢中心曾對(duì)其進(jìn)行修訂）［5-6］、以偏倚為核心標(biāo)準(zhǔn)的OCEBM標(biāo)準(zhǔn)（初版由牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心于1998年制訂，目前最新的版本為2011年修訂版）［7-8］、以對(duì)效果估計(jì)的信心為核心標(biāo)準(zhǔn)的GRADE評(píng)價(jià)體系（初版由麥克馬斯特大學(xué)、哈佛大學(xué)、挪威和德國(guó)的Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心等機(jī)構(gòu)發(fā)布于2011年）［9］，均限于后實(shí)證主義的范式理論框架，而難以對(duì)從參與者視角出發(fā)，使用定性信息對(duì)量化證據(jù)進(jìn)行逆向解析和輔證的質(zhì)量混合證據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確的界定和評(píng)估。因此，混合方法學(xué)已在理論上突破了20世紀(jì)末以來，在循證醫(yī)學(xué)理論體系下定量研究范式對(duì)定性研究的桎梏，而在注重隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析的主流研究路徑外，開辟了另一條嶄新的研究道路。

混合方法學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是實(shí)用主義哲學(xué)，其余定量/定性方法學(xué)之間的區(qū)別如表1所示。其特點(diǎn)為：以多元世界中的現(xiàn)實(shí)問題為起點(diǎn)，以實(shí)際解決問題為目的，高度重視研究者在多元世界中發(fā)現(xiàn)和解決問題的主觀能動(dòng)性［4］。如果說定量方法學(xué)的核心脈絡(luò)是“起因”和“結(jié)果”；定性方法學(xué)的核心脈絡(luò)是“個(gè)體”和“環(huán)境”，混合方法學(xué)的核心脈絡(luò)則是“問題”和“后果”［10］。其同時(shí)承認(rèn)后實(shí)證主義與建構(gòu)主義兩種哲學(xué)范式，卻又超乎其上，試圖憑借研究者“人”的才智，通過對(duì)多種哲學(xué)認(rèn)知與研究方法的整合，而更有效地解決研究者所面對(duì)的問題。其最本質(zhì)的思想，是通過研究過程中的“加法”，而實(shí)現(xiàn)研究思想上的“升維”（見圖1）。盡管CRESWELL教授等［4］將目前存在的主流混合方法研究歸納整理為6個(gè)主要類別，但實(shí)際上，混合方法學(xué)的發(fā)展目前仍遠(yuǎn)未到達(dá)其理論邊界。

因同時(shí)涉及患者健康、社區(qū)健康和公共衛(wèi)生等多個(gè)領(lǐng)域，全科醫(yī)生在工作中所需面對(duì)的問題，以及所要進(jìn)行的研究種類遠(yuǎn)較?？漆t(yī)生繁雜：如世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）將全科醫(yī)生的核心勝任力定義為基礎(chǔ)保健管理、以患者為中心的照護(hù)、解決具體問題的能力、綜合方法、社區(qū)引導(dǎo)和整體分析等6大領(lǐng)域，并由此將全科醫(yī)學(xué)研究劃分為6類［11］，又如BEASLEY等［12］將基層保健研究分為基本研究、臨床研究、衛(wèi)生服務(wù)研究、衛(wèi)生系統(tǒng)研究和教育研究等5類。世界衛(wèi)生組織（WHO）更將全科醫(yī)生定義為“唯一需要提供9種照護(hù)：預(yù)防、疾病的癥狀前診斷、早期診斷、對(duì)確診疾病診斷、疾病管理、并發(fā)癥管理、復(fù)健、姑息治療和心理咨詢的臨床醫(yī)生”［13］。無論是從研究領(lǐng)域的廣度、工作周期的長(zhǎng)度，以及從業(yè)者自身的工作特點(diǎn)來看，全科醫(yī)學(xué)研究均不可能局限于單一領(lǐng)域，而需要以全科醫(yī)學(xué)研究者為主體，以解決實(shí)際問題為導(dǎo)向，結(jié)合臨床試驗(yàn)和社會(huì)人文兩部分，融探索性研究和干預(yù)性研究為一體，在醫(yī)生和患者的積極合作和長(zhǎng)期關(guān)系的基礎(chǔ)上，持續(xù)甚至是循環(huán)地進(jìn)行研究。因此，全科醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，便對(duì)一種立足于實(shí)際工作環(huán)境、成本和周期相對(duì)可控，能解決基礎(chǔ)變量不足、信效度不足、創(chuàng)新性不足等問題，且能得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可的方法學(xué)產(chǎn)生了迫切的需求。

表1 3種主流方法學(xué)的特點(diǎn)與區(qū)別Table 1 Characteristics and differences of three main methodologies

圖1 混合方法學(xué)通過“加法整合”而實(shí)現(xiàn)“升維”Figure 1 Mixed methodology achieves “dimension expansion” through“additional integration”

歐美全科醫(yī)學(xué)研究者對(duì)混合方法學(xué)的認(rèn)可和推廣起步較早。目前期刊引證報(bào)告（JCR）全科醫(yī)學(xué)排名第一的期刊Annals of Family Medicine在其中起了很重要的推動(dòng)作用。CRESWELL教授等［14-15］曾兩次在其上發(fā)表關(guān)于將混合方法學(xué)用于基礎(chǔ)保健領(lǐng)域的論文，并引起了廣泛回應(yīng)。2006年，時(shí)任主編STANGE教授［16］撰寫了1篇特別編者按，高度肯定了混合方法學(xué)的價(jià)值，并提出了5種幫助混合方法研究順利發(fā)表的方法。近年其他一些主要Q1、Q2區(qū)期刊，British Journal of General Practice、Journal of the American Board of Family Medicine、Family Practice、BMC Family Practice也陸續(xù)有關(guān)于發(fā)展混合方法學(xué)的論文和混合方法研究發(fā)表［17-20］。KAUR等［21］研究顯示，自2015年以來，已有54篇使用了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕旌戏椒▽W(xué)的，基于社區(qū)的基層衛(wèi)生保健研究被發(fā)表在各種英文期刊上。

考慮到Annals of Family Medicine為北美的7個(gè)主要全科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)所合辦，British Journal of General Practice為英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)主辦，這兩本期刊的態(tài)度在很大程度上可以反映北美和英國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者對(duì)混合方法學(xué)的態(tài)度。此外，在WONCA歐洲的官刊European Journal of General Practice、澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)的官刊Australian Journal of General Practice上，近年同樣有混合方法研究發(fā)表［22-23］。混合方法研究已得到當(dāng)前主要全科醫(yī)學(xué)研究地區(qū)的期刊和學(xué)會(huì)的普遍認(rèn)可。

2 發(fā)展中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究面臨的困難

2.1 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀 習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中明確指出“要完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。堅(jiān)持預(yù)防為主，深入開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病［24］”。將其認(rèn)真解讀，則可發(fā)現(xiàn)其中所提出的基層衛(wèi)生政策改進(jìn)、發(fā)展連續(xù)性照護(hù)、提升衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，對(duì)社會(huì)健康風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)等一系列改革，均需要來自全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實(shí)證性研究加以實(shí)踐和支持，特別是通過來自基層的實(shí)證研究去探索和發(fā)現(xiàn)問題，驗(yàn)證結(jié)論和提供科學(xué)證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)建議。

近年中國(guó)已出現(xiàn)了一批高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)研究，甚至不乏跨省市的國(guó)家級(jí)研究。如中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)同財(cái)政部在2014—2016年對(duì)17個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）的34個(gè)縣（區(qū)）所進(jìn)行的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)中國(guó)基層醫(yī)療改革中仍存在覆蓋率和床位不足，全科醫(yī)生的人數(shù)、學(xué)歷和收入亟須提升等問題［25-27］。又如WONG等［28］對(duì)中國(guó)的180個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健中心進(jìn)行的大數(shù)據(jù)橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源和醫(yī)療設(shè)施仍有待提升。也出現(xiàn)了一批信效度有待提升，卻能因地制宜，針砭時(shí)弊地反映現(xiàn)實(shí)問題的地區(qū)性研究，如姚紅等［29］對(duì)深圳市坪山新區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較低，社區(qū)診所的技術(shù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)時(shí)效性及服務(wù)可及性有待提升。又如劉穎等［30］對(duì)杭州市社區(qū)門診患者網(wǎng)絡(luò)和手機(jī)預(yù)約掛號(hào)情況的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群以本地50歲及以上人群為主，但該人群對(duì)手機(jī)短信和網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)的利用率卻很低，因此設(shè)計(jì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的網(wǎng)絡(luò)或手機(jī)預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)時(shí)，需著重考慮這一情況。但就總體而言，我國(guó)2008—2017年發(fā)表的289篇全科醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)論文中（我國(guó)目前全科醫(yī)學(xué)博士仍極少），病例類型分析和現(xiàn)況調(diào)查所占比例高達(dá)73.4%，絕大多數(shù)研究是對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院患者病例資料的回顧性觀察分析，其選題視野和研究質(zhì)量仍需提升［31］。

此外，薄小杰等［32］于2018年對(duì)全國(guó)27個(gè)省份500家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的科研數(shù)據(jù)分析的結(jié)果顯示，目前中國(guó)科研能力排名前100位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多處于北上廣深等發(fā)達(dá)地區(qū)，平均每名科研人員每年發(fā)表論文0.33篇。該數(shù)據(jù)雖較2016年的每名科研人員每年發(fā)表論文0.09篇有明顯提升，但即便忽視質(zhì)量差距，僅就數(shù)量而言，其1 210篇論文的總量，即便加上可能未被計(jì)算在內(nèi)的排名100位后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、未參與該調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及國(guó)內(nèi)的一些全科醫(yī)學(xué)院系所發(fā)表的論文，其較北美（1 909篇）、歐洲（1 977篇）等地區(qū)在2017年被Medline收錄的基層保健科研論文發(fā)表數(shù)，仍存在一定的差距［33-34］。

2.2 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者進(jìn)行本領(lǐng)域研究的困境與亟須發(fā)展全科醫(yī)學(xué)研究相對(duì)應(yīng)的是，目前的中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者在從事本學(xué)科研究時(shí)，正面臨著嚴(yán)峻的理論和現(xiàn)實(shí)困境。

就理論而言，全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科核心理論和價(jià)值，建立在醫(yī)生、患者與社區(qū)的關(guān)系，以及對(duì)群體健康的積極效果的基礎(chǔ)上［35］。理想的全科醫(yī)生，是一種具有多元能力的通才型醫(yī)學(xué)專家［36］。正因如此，相較?？蒲芯?，全科醫(yī)學(xué)研究所涵蓋的范圍要廣泛得多，其不但包括臨床研究，也包括流行病學(xué)研究、生態(tài)學(xué)研究、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、社會(huì)學(xué)研究等諸多門類。因此，在進(jìn)行定量研究，探索和檢驗(yàn)因果關(guān)系時(shí)，全科醫(yī)學(xué)研究者就要面對(duì)極其龐大和繁雜，且難以控制的干擾變量。其不但包括臨床醫(yī)學(xué)研究通常所要面對(duì)的臨床變量（clinical variable）和基于患者自身特點(diǎn)和經(jīng)歷的患者變量（patient variable），同樣包括全科醫(yī)學(xué)研究所特有的社會(huì)健康影響因素（social determinants of health）［37］和 醫(yī) 患 關(guān) 系（patientpractitioner relationship）［38］。這導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)的定量研究如果想保證結(jié)果的精確性和確證可信的因果關(guān)系，就需要有遠(yuǎn)高于專科臨床研究的樣本量和設(shè)計(jì)復(fù)雜度作為基礎(chǔ)。

另一方面，因中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究起步較晚，理論積累存在不足，更欠缺公開的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)的支持，目前的中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究中，屬于本領(lǐng)域的RCT和大數(shù)據(jù)隊(duì)列研究等高信效度研究數(shù)量仍有限。這導(dǎo)致中國(guó)全科醫(yī)生在從事本學(xué)科研究時(shí)，常缺乏產(chǎn)生于本國(guó)的，具備高信效度的全科醫(yī)學(xué)研究證據(jù)作為基礎(chǔ)。在現(xiàn)實(shí)中，更常見的是大量的中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究被束縛在一種“以某地區(qū)的一些不確定的變量作為基礎(chǔ)，試圖通過一兩百個(gè)樣本進(jìn)行橫斷面研究，去探索存在某種信效度受限的弱相關(guān)關(guān)系的可能性”的低效重復(fù)模式當(dāng)中。這類研究因理論框架限制，其結(jié)論的信效度和實(shí)用性常受限，也難以成為后續(xù)研究堅(jiān)實(shí)的理論基石。

此外，鑒于一些循證醫(yī)學(xué)理論在醫(yī)學(xué)界的深遠(yuǎn)影響。目前相當(dāng)一部分國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者常傾向于從后實(shí)證主義的研究視角出發(fā)，過度放大定性研究的理論缺陷，如其在精確性與外部效度上的局限性，以及研究者自身的主觀偏倚等，而將定性研究視為一種“難以確信，且難以外延的低等級(jí)研究”［39］。這在一定程度上影響了定性研究在中國(guó)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的普及性和受重視程度。根據(jù)中國(guó)科學(xué)信息技術(shù)研究所和中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社在2018年底對(duì)大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的聯(lián)合分析顯示，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者在2013—2017年間發(fā)表的，學(xué)術(shù)影響力較大的100篇本領(lǐng)域科研論文中，定性研究的占比微乎其微［40］。

現(xiàn)實(shí)中的很多問題，則更加沉重和艱難。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和教育部的信息顯示，2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生本科及以上學(xué)歷占比分別為53.0%和28.9%［41］，到2018年為止，中國(guó)畢業(yè)的全科醫(yī)學(xué)研究生全國(guó)只有800多人［42］，這無疑極大地限制了具備科研能力的中國(guó)全科醫(yī)生的范圍。在此基礎(chǔ)上，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的科研能力還存在嚴(yán)重的分布不均衡情況，科研資源高度集中于北上廣深等核心城市［32］。在此基礎(chǔ)上，這些核心城市的社區(qū)醫(yī)生還面臨著缺乏科研思路和研究技能、政策和基金支持、科研氛圍和時(shí)間等諸多從事科研工作的現(xiàn)實(shí)困難［43-44］。此外，就筆者的親身見聞，全科醫(yī)生，尤其是一線社區(qū)的全科醫(yī)生，普遍存在國(guó)家自然科學(xué)基金申報(bào)途徑不通暢的問題。

當(dāng)以上4種困難疊加在一起時(shí)，眾多中國(guó)全科醫(yī)生在從事科研時(shí)，便一方面被缺乏資金、人力資源、科研技能和研究基礎(chǔ)所局限，難以從事具備高信效度的大樣本定量研究；一方面則被學(xué)術(shù)界主流的后實(shí)證主義研究?jī)r(jià)值觀所影響，缺乏從事貼近現(xiàn)實(shí)，相對(duì)較易進(jìn)行，卻難以發(fā)表成果和得到認(rèn)可的定性研究的意愿。

3 發(fā)展混合方法研究對(duì)發(fā)展中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究的價(jià)值

3.1 混合方法學(xué)對(duì)中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者的助力 在方法學(xué)的角度，混合方法研究可以幫助中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者解決以下三個(gè)問題。

首先，是全科醫(yī)學(xué)研究者在研究新問題時(shí)，常難以找到確定的變量。全科醫(yī)生工作于一線，既是面對(duì)新出現(xiàn)的臨床、患者和社區(qū)健康問題的第一接觸點(diǎn)（first contact），也是臨床證據(jù)實(shí)際應(yīng)用的終端。面對(duì)很多新現(xiàn)象和新問題，全科醫(yī)學(xué)研究者常缺乏可以直接使用的證據(jù)和變量，卻又有很強(qiáng)的對(duì)其進(jìn)行研究的需求。一個(gè)代表性案例就是醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（medically unexplained symptoms，MUS），目前雖已有關(guān)于該問題的薈萃分析，但其得出的結(jié)論卻是：納入的22個(gè)研究中相當(dāng)一部分效力不足，質(zhì)量存疑，且存在失訪偏倚，MUS的界定、診斷和治療均具有高度的多樣性和復(fù)雜性，且認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapies，CBT）的效果微弱［45］。在這種情況下，這樣的臨床證據(jù)，實(shí)際上便不再是解決問題的終點(diǎn)，反而成為了發(fā)現(xiàn)問題的起點(diǎn)。全科醫(yī)生使用混合研究的探索式時(shí)序設(shè)計(jì)（the exploratory sequential design），通過定性研究從源自患者的信息中尋找可能的變量，再通過定量研究驗(yàn)證該信息和擴(kuò)大其外延性，從和患者接觸最為緊密的一線臨床醫(yī)生的角度，對(duì)該問題進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)踐探索和驗(yàn)證，就成為了一種相較單純的定量和定性研究，更加有效和適用的途徑。

第二，是橫斷面研究信效度受限的問題。在確定因果關(guān)系的布拉德福德·希爾準(zhǔn)則（Bradford Hill criteria）中，時(shí)間性（temporality），即因果發(fā)生的先后順序，是最核心的一條準(zhǔn)則［46］。這直接導(dǎo)致橫斷面研究不同于縱向研究，其結(jié)論受限于理論極限，而不可能確證因果關(guān)系（causality），最多只能得出關(guān)聯(lián)（association）關(guān)系，甚至是弱關(guān)聯(lián)關(guān)系，這極大地限制了橫斷面研究的信效度上限。但要進(jìn)行縱向研究或?qū)嶒?yàn)室研究，進(jìn)一步提升結(jié)論的信效度，又常需要大幅增加研究人員和資金，使研究對(duì)資源的需求超過全科醫(yī)學(xué)研究者的負(fù)擔(dān)能力。而混合方法研究中的另一種設(shè)計(jì)方法，解釋性時(shí)序設(shè)計(jì)（the explanatory sequential design），恰恰為提升橫斷面研究的信效度提供了另一條途徑：通過定性研究，以來自參與者的質(zhì)性信息和歸納推理，去逆向增強(qiáng)定量研究的信效度。盡管從傳統(tǒng)的后實(shí)證主義范式角度來看，源于個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的歸納信息同樣信效度有限，但在醫(yī)學(xué)，特別是全科醫(yī)學(xué)的角度，因?yàn)槠涓叨戎匾曇匀藶楸荆醋曰颊吆推渌芯繀⑴c者的質(zhì)性信息，恰恰成為了來自另一個(gè)視角的，不可忽視的微觀解釋和反饋?zhàn)C據(jù)。例如CRESWELL教授在為Family Medicine and Community Health所寫的方法學(xué)論文中舉的SONNENBERG等［47］的研究，就是一個(gè)很好的范例。

第三，是全科醫(yī)學(xué)研究對(duì)創(chuàng)新點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)。因全科醫(yī)生多在基層執(zhí)業(yè)，這導(dǎo)致其在進(jìn)行特定領(lǐng)域的研究時(shí)，常較該領(lǐng)域的專家難以深入和進(jìn)行持續(xù)鉆研。進(jìn)而導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)研究者在對(duì)其他領(lǐng)域的臨床創(chuàng)新點(diǎn)的探索和發(fā)現(xiàn)上常存在學(xué)科性滯后?；旌戏椒▽W(xué)的另一種設(shè)計(jì)，收斂式設(shè)計(jì)（the convergent design）的核心思想，就是將定量結(jié)論和定性結(jié)論整合，從兩種信息的一致性或差異性中尋找全新的結(jié)論。將其用于全科醫(yī)學(xué)研究中，則很容易使其臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)兩個(gè)部分產(chǎn)生碰撞，進(jìn)而從迸發(fā)的火花中，在兩大學(xué)科的交融地帶找到屬于全科醫(yī)學(xué)自身的獨(dú)特發(fā)現(xiàn)。

下面以1篇近期發(fā)表的，使用了收斂式設(shè)計(jì)的混合方法學(xué)論文為例，闡述混合方法學(xué)對(duì)于提升研究質(zhì)量的獨(dú)特作用。

表2所示的論文名為“患者對(duì)蜂窩織炎的了解和信息需求：基層和?？谱o(hù)理的混合方法研究”，發(fā)表于2019年4月的British Journal of General Practice（2017年SCI影響因子3.26，JCR全科醫(yī)學(xué)Q1區(qū)）［17］。本文的定性部分為30個(gè)獨(dú)立的半結(jié)構(gòu)式訪談，從中歸納出4個(gè)主題；定量部分散發(fā)了1 418份問卷，但回收率很低（17%），且僅使用了最簡(jiǎn)單的描述統(tǒng)計(jì)—從后實(shí)證主義視角來看，其無疑是1篇精確度和外部效度均很有限的醫(yī)學(xué)論文，甚至不能算是1篇高質(zhì)量的橫斷面調(diào)查。

但借助混合方法學(xué)的收斂式設(shè)計(jì)，本文的定性部分，卻在很大程度上彌補(bǔ)了其定量部分的缺陷：一方面，作為一個(gè)旨在調(diào)查患者對(duì)蜂窩織炎的認(rèn)知的研究，定性研究對(duì)參與者（患者）視角的重視，較之定量部分的問卷填寫，更能反映來自患者的真實(shí)觀點(diǎn)；另一方面，定性研究能提供超越定量問卷范疇的更細(xì)節(jié)化的信息。就如同滲水入沙一般，定性信息不但能從證偽的思路出發(fā)，從另一個(gè)角度對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，也能進(jìn)一步補(bǔ)充細(xì)節(jié)，黏合和細(xì)化定量數(shù)據(jù)。當(dāng)定性與定量二者合一時(shí)，更凸顯出一個(gè)基于醫(yī)患聯(lián)合視角的新發(fā)現(xiàn)：許多蜂窩織炎患者均沒有收到關(guān)于該病癥的病因和如何預(yù)防其復(fù)發(fā)的信息，在患者的感受中，其重點(diǎn)表現(xiàn)為第一次發(fā)作前對(duì)蜂窩織炎的認(rèn)識(shí)不足，確診時(shí)的不確定性，對(duì)蜂窩織炎嚴(yán)重程度的擔(dān)憂/驚異，以及認(rèn)為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的信息不足。因此，該文作者認(rèn)為應(yīng)向蜂窩織炎患者提供關(guān)于如何管理急性發(fā)作的清晰一致的信息，并提供關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)策略的建議。

就理論而言，在中國(guó)的一二線城市，通過全科醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的密切合作，復(fù)現(xiàn)出水平與該研究相當(dāng)，甚至質(zhì)量更在其上的混合方法學(xué)研究并非不可能。該研究的定性部分成本僅為300英鎊（人民幣2 600元左右），即便加上人力、調(diào)查問卷和廣告的成本，也不致達(dá)到隊(duì)列研究和RCT等所需的數(shù)字，可以被全科醫(yī)學(xué)研究者所負(fù)擔(dān)。此外，該研究所使用的問卷調(diào)查、描述統(tǒng)計(jì)和半結(jié)構(gòu)式訪談等科研技巧，也不需要很復(fù)雜的方法學(xué)理論和統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)作為支持，全科醫(yī)生可以借助培訓(xùn)、書籍、沙龍等形式，在一個(gè)階段的學(xué)習(xí)后基本掌握其要點(diǎn)。

3.2 推廣混合方法學(xué)所需的努力和注意事項(xiàng) 對(duì)于如何在中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域推廣混合方法研究，筆者認(rèn)為，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者可以在以下3個(gè)方向進(jìn)行探索和嘗試，此外，對(duì)于混合方法學(xué)的“整合”環(huán)節(jié)，也需要進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。

表2 2019年4月發(fā)表的1篇混合方法學(xué)論文的主要特征Table 2 Main features of an article published in April 2019 using mixed methodology

首先，需要正視定性研究的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。就方法學(xué)理論而言，定性研究在缺乏既往研究基礎(chǔ)，需要探索創(chuàng)新的嶄新領(lǐng)域中，常較定量研究更為適用［10］。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)目前仍處于學(xué)科發(fā)展期，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者所面對(duì)的很多問題均是具有時(shí)代性和社會(huì)性的新問題，不但缺乏既往的本國(guó)證據(jù)作為參考，甚至在很多時(shí)候無前例可借鑒；此外，很多一線全科醫(yī)生缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)、方法學(xué)和循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，存在著很高的學(xué)習(xí)定量研究的門檻，同時(shí)卻又要在工作中需要頻繁接觸社區(qū)患者，天然具有醫(yī)患關(guān)系的距離優(yōu)勢(shì)。因此，筆者認(rèn)為在對(duì)中國(guó)全科醫(yī)生進(jìn)行科研培訓(xùn)時(shí)，除定量研究外，也應(yīng)酌情考慮對(duì)定性研究技能的培訓(xùn)，從而使社區(qū)醫(yī)生在一定程度上，具備與學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科研合作的技術(shù)條件和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

第二，需要嘗試建立一種全科醫(yī)學(xué)院系和社區(qū)醫(yī)院，或?qū)？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院間的，可以共同獲益，持續(xù)發(fā)展的科研合作模式。正如CRESWELL教授等［4］所說，混合方法學(xué)是一種比單純的定量研究和定性研究更加復(fù)雜的研究方法。混合方法研究除人力、物力、時(shí)間等資源外，最關(guān)鍵的核心要素，就是具有較高的研究水平，同時(shí)對(duì)定量、定性和混合研究方法有深刻理解的方法學(xué)專家。而在現(xiàn)實(shí)中，一種相對(duì)較易達(dá)成這一條件的方式，是以研究小組的形式，結(jié)合基層、社區(qū)、研究機(jī)構(gòu)等多機(jī)構(gòu)、多領(lǐng)域的全科醫(yī)學(xué)研究人才，群策群力、互幫互助、取長(zhǎng)補(bǔ)短，合作完成混合方法研究的各個(gè)部分，并在這一過程中共同學(xué)習(xí)、共同提高。

第三，需要培養(yǎng)屬于中國(guó)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的混合方法學(xué)專家。以武俠小說做比，混合方法學(xué)的思想很像金庸先生筆下的“獨(dú)孤九劍”，其要旨不在“出招”，而在“制敵”。正因如此，筆者認(rèn)為CRESWELL教授所歸納的6類混合方法設(shè)計(jì)種類并非是混合方法學(xué)理論發(fā)展的終結(jié)，相反，其只是一個(gè)開始。在未來，隨著中國(guó)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所要研究的問題不斷出現(xiàn)，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究同樣需要屬于本領(lǐng)域的方法學(xué)專家，能如同歐盟的EGPRN（European General Practice Research Network）或美國(guó)的密歇根大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系混合方法研究團(tuán)隊(duì)一樣，不斷因時(shí)、因地、因情境的結(jié)合學(xué)術(shù)理論和實(shí)際需求，持續(xù)開發(fā)適用于現(xiàn)實(shí)環(huán)境，能解決現(xiàn)實(shí)問題的學(xué)科研究理論和實(shí)用研究方法。并為使用混合方法學(xué)研究的中國(guó)全科醫(yī)生提供理論和方法學(xué)支持。

此外，也必須清醒地認(rèn)識(shí)到混合方法學(xué)的限制，特別是“整合”這一環(huán)節(jié)的局限：混合方法通過“1+1”的“整合”而實(shí)現(xiàn)“升維”，這固然是一種精妙的方法學(xué)設(shè)計(jì)，但其終究是構(gòu)筑在所混合的研究的基礎(chǔ)上的。如果兩棟大樓的地基均很脆弱，那么即便在中間筑上一座精巧絕倫，美輪美奐的天橋，這也不過是一種金玉其外的方法學(xué)炫技；但如果兩座大樓本身均極為堅(jiān)實(shí)，那么哪怕此后構(gòu)筑的橋不那么精巧，這個(gè)建筑體也能經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)檢驗(yàn)。因此，在混合方法研究中，定量部分、定性部分、混合設(shè)計(jì)、每一個(gè)環(huán)節(jié)均同等重要，均需要經(jīng)歷科學(xué)、社會(huì)和時(shí)間的嚴(yán)格檢驗(yàn)。研究者尤其需要對(duì)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩亢投ㄐ匝芯坎糠炙С值?，單純的“方法學(xué)炫技”思想加以警惕，這也是CRESWELL教授等［4］反復(fù)強(qiáng)調(diào)：使用混合方法學(xué)時(shí)，研究者有義務(wù)解釋使用該方法學(xué)的理由。

4 結(jié)語(yǔ)

全科醫(yī)學(xué)研究常既關(guān)注患者的身體健康，也重視患者的精神感受，既關(guān)注醫(yī)生的職業(yè)勝任力，也重視醫(yī)生的從業(yè)動(dòng)力，既關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也重視醫(yī)生與患者的關(guān)系和合作?；旌戏椒▽W(xué)的設(shè)計(jì)思想指出了一條融合全科醫(yī)學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)學(xué)兩大部分的途徑。其背后的哲學(xué)思想又為全科醫(yī)生提供了一種結(jié)合科學(xué)和人文兩種精神，并在此基礎(chǔ)上自主創(chuàng)新，從而推動(dòng)社會(huì)健康事業(yè)發(fā)展的理論支持和精神力量。因此，作者認(rèn)為在中國(guó)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣混合方法學(xué)，對(duì)于發(fā)展中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究，具有非常重要的正面價(jià)值。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社也將持續(xù)關(guān)注這一領(lǐng)域，并致力于將最新的進(jìn)展傳至國(guó)內(nèi)，與中國(guó)全科醫(yī)學(xué)研究者共享。