張龍舉，李竹，劉曉麗

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻報道ABPA例數(shù)達10例及以上且發(fā)表在北大中文核心期刊（以文獻發(fā)表當(dāng)年為準(zhǔn)）；（2）文獻資料齊全，包括一般資料，診斷方法，治療及隨訪預(yù)后等資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表文獻；（2）資料不全無法分析的文獻；（3）會議專題相關(guān)文獻（因資料不全故未納入）。

1.2 檢索策略 以“變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病”“變應(yīng)性支氣管肺曲菌病”“過敏性支氣管肺曲菌病”“ABPA”為檢索詞，通過中國醫(yī)院知識數(shù)據(jù)庫（CHKD）對2018年5月以前發(fā)表文獻進行檢索。

1.3 內(nèi)容提取 提取內(nèi)容包括第一作者、病例來源、報道科室、發(fā)表年限、例數(shù)、雜志名稱、病例年限、一般資料、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、實驗室檢查、肺功能檢查、病原學(xué)確診方法、誤診情況、治療及轉(zhuǎn)歸等。

1.4 質(zhì)量評價 符合納入標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)資料完整能提取相關(guān)資料進行匯總為高質(zhì)量文獻，反之為低質(zhì)量文獻。為確保研究的有效性和準(zhǔn)確性，由兩位作者（李竹、劉曉麗）獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)錄入。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻248篇，剔重后獲得文獻245篇，閱讀文題、發(fā)表期刊和摘要初篩排除201篇，閱讀全文復(fù)篩排除33篇，最終納入文獻11篇［2-12］，共244例患者。均來自全國三級甲等醫(yī)院，其中包括呼吸內(nèi)科6篇、放射科3篇、變態(tài)反應(yīng)科和急診科各1篇。病例均明確診斷，均采用回顧性分析方法，因文獻中ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣，可能有一定的臨床異質(zhì)性。文獻檢索流程圖見圖1，基本信息見表1。

2.2 一般資料 244例患者中，男133例（54.5%），女111例（45.5%），男女比例為1.2∶1；年齡10～80歲，平均年齡（43.3±9.1）歲；ABPA伴中心性支氣管擴張型（ABPA-CB）167例（68.4%），血清學(xué)陽性ABPA（ABPA-S）77例（31.6%）。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 3篇文獻［4-5，9］采用 1977年 Rosenberg診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，包括主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）支氣管哮喘史；（2）反復(fù)肺部浸潤病變，常呈短暫與游走性；（3）煙曲霉菌抗原皮膚試驗呈即刻陽性反應(yīng)；（4）外周血嗜酸粒細(xì)胞升高；（5）血清曲霉菌沉淀試驗陽性；（6）血清總IgE抗體水平升高；（7）中心性支氣管擴張；（8）血清煙曲霉菌特異性IgE和/或IgG抗體升高。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰直接涂片或培養(yǎng)有煙曲霉菌生長；（2）痰中曾見棕色栓子；（3）煙曲霉菌抗原皮膚試驗遲發(fā)陽性反應(yīng)。3篇文獻［3，10-11］采用Greenberger簡化的5條診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］，即符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)的第1、3、6、7、8項可診斷為ABPA-CB；符合第1、2、3、6、8項可診斷為ABPA-S。5篇文獻［2，6-8，12］采用2008年美國感染病學(xué)會制定的曲霉菌診治指南［15］：（1）反復(fù)發(fā)作喘息；（2）周圍血嗜酸粒細(xì)胞升高；（3）血清總IgE抗體水平升高；（4）肺部浸潤影；（5）曲霉菌抗原皮膚試驗呈速發(fā)陽性反應(yīng)；（6）血清曲霉菌過敏原沉淀抗體陽性；（7）中心性支氣管擴張。符合第1～6項診斷標(biāo)準(zhǔn)，則臨床診斷為ABPA-S，如包括第7項則臨床診斷為ABPA-CB。

圖1 文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart of literature search

2.4 臨床表現(xiàn) ABPA主要臨床表現(xiàn)有咳嗽199例（81.6%，199/244），喘息188例（80.3%，188/234），咳痰192例（78.7%，192/244），肺部哮鳴音139例（70.6%，139/197），發(fā)熱127例（54.7%，127/232），痰栓83例（41.1%，83/202），咯血或痰中帶血88例（36.1%，88/244），體質(zhì)量下降46例（28.4%，46/162），乏力38例（24.7%，38/154），肺部濕啰音34例（24.5%，34/139），胸痛54例（24.3%，54/222），盜汗22例（15.3%，22/144）。

2.5 影像學(xué)特點 ABPA影像學(xué)（主要是胸部CT）最常見的表現(xiàn)為斑片狀影182例（83.5%，182/218），中心性支氣管擴張175例（74.2%，175/236），病原呈游走性42例（47.7%，42/88），肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大54例（34.6%，54/156），黏液栓78例（34.2%，78/288），團塊或結(jié)節(jié)影55例（30.9%，55/178），胸膜增厚15例（27.8%，15/54），條索影22例（26.8%，22/82），實變、滲出影21例（19.8%，21/106），泡狀氣腫15例（17.9%，15/84），肺不張22例（17.5%，22/126），空洞9例（9.3%，9/96），胸腔積液7例（5.1%，7/136）。

在企業(yè)所有工作中，物流管理占據(jù)著極為重要的位置。其涵蓋了采購、生產(chǎn)、存貨、運輸、銷售和退貨等環(huán)節(jié)。和企業(yè)的資金流、信息流、價值流以及實物流等諸多供應(yīng)鏈的銜接息息相關(guān)，直接影響著企業(yè)的高效周轉(zhuǎn)。所以，企業(yè)應(yīng)大力開展物流信息化建設(shè)，積極利用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，借助系統(tǒng)方法整合物流資源，用整體優(yōu)化方式管理企業(yè)物流，從而有效控制企業(yè)的物流費用，為企業(yè)的良好發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

2.6 實驗室檢查 實驗室檢查主要有外周血總IgE抗體水平升高209例（98.6%，209/212），曲霉菌皮膚變應(yīng)原檢測陽性94例（95.9%，94/98），血清煙曲霉菌特異性IgE抗體升高147例（93.6%，147/157），外周血嗜酸粒細(xì)胞升高162例（89.0%，162/182），紅細(xì)胞沉降率增快84例（59.2%，84/142）。

2.7 肺功能檢查 肺功能檢查中，主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙83例（64.3%，83/129），支氣管舒張試驗陽性42例（57.5%，42/73），彌散功能障礙33例（55.9%，33/59），限制性通氣功能障礙10例（9.1%，10/110），混合性通氣功能障礙10例（9.1%，10/110）。

2.8 病原學(xué)確診方法 ABPA病原學(xué)檢查方法主要是支氣管肺泡灌洗液（BALF）涂片或培養(yǎng)陽性39例（45.3%，39/86），痰涂片或痰培養(yǎng)陽性80例（40.6%，80/197），纖維支氣管鏡肺活檢或黏膜活檢23例（23.7%，23/97），肺組織穿刺活檢13例（11.9%，13/109），外科手術(shù)5例（5.2%，5/97）。

表1 納入文獻基本信息Table 1 Basic information of the included studies

2.9 誤診情況分析 誤診為支氣管哮喘62例（50.4%，62/123），肺結(jié)核80例（41.9%，80/191），細(xì)菌性肺炎54例（34.0%，54/159），過敏性肺炎13例（22.4%，13/58），肺癌16例（10.7%，16/149），Wegener肉芽腫2例（5.7%，2/35），肺膿腫1例（2.3%，1/41）。

2.10 治療及轉(zhuǎn)歸 治療主要以口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療124例（82.1%，124/151），單用口服激素23例（15.3%，223/150），單用吸入激素5例（5.0%，5/100）。通過正規(guī)治療，多數(shù)患者病情緩解，肺部病變吸收減少135例（82.8%，135/163）；25例（29.8%，25/84）患者病情反復(fù)加重。

3 討論

ABPA的變應(yīng)原主要為曲霉菌，其中以煙曲霉菌最為常見，發(fā)病機制復(fù)雜，迄今為止，其確切的發(fā)病機制尚未完全明確。目前認(rèn)為ABPA的發(fā)病機制是機體對曲霉菌產(chǎn)生過敏反應(yīng)，曲霉菌抗原刺激機體產(chǎn)生IgE和IgG抗體，引起Ⅰ型、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)和細(xì)菌介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)；主要機制有氣道黏液特征改變、上皮細(xì)胞預(yù)激活狀態(tài)及機體遺傳因素等。目前推薦將ABPA分為兩種類型，即ABPA-S和ABPA-CB。本組資料顯示ABPA主要以ABPA-CB為主（68.4%），與張明強等［3］報道相似。

ABPA主要的臨床表現(xiàn)包括喘息、咳嗽、咳痰、痰栓、發(fā)熱、胸痛等，本研究發(fā)現(xiàn)，最多見的臨床癥狀主要是咳嗽（81.6%），其次為喘息（80.3%）、咳痰（78.7%）、發(fā)熱（54.7%）、痰栓（41.1%）、咯血或痰中帶血（36.1%），少見癥狀有體質(zhì)量下降（28.4%）、乏力（24.7%）等，多數(shù)患者（70.6%）肺部可聞及哮鳴音，可以看出ABPA不僅有呼吸道癥狀，此外還有全身的癥狀，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

本研究發(fā)現(xiàn)ABPA影像學(xué)（主要是胸部CT）表現(xiàn)依次為肺部斑片狀影（83.5%）和中心性支氣管擴張（74.2%），其次為肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大（34.6%）、黏液栓（34.2%）、肺部團塊或結(jié)節(jié)影（30.9%），肺部病變呈游走性也很常見（47.7%），這與ABPA導(dǎo)致的病理改變相關(guān)，與哮喘的病理改變相似外，ABPA還可導(dǎo)致氣道黏液栓、嗜酸粒細(xì)胞肺炎、氣道中心性肉芽腫，晚期還可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)不可逆破壞、肺間質(zhì)纖維化等改變［16］，并且在此病理改變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺功能障礙，主要是阻塞性通氣功能障礙（64.3%），其次為彌散功能障礙（55.9%），臨床初期氣促癥狀，多數(shù)患者支氣管舒張試驗陽性（57.5%）。

ABPA臨床表現(xiàn)多樣，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，因此在確診前多被誤診，常見誤診疾病為支氣管哮喘（50.4%）、肺結(jié)核（41.9%）、細(xì)菌性肺炎（34.0%）、過敏性肺炎（22.4%）、肺癌（10.7%），由于誤診率高，提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強對該疾病的認(rèn)識。

ABPA治療主要以口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗真菌治療為主，本組資料占82.1%；通過正規(guī)治療大部分患者病情可以緩解，部分患者病情反復(fù)加重，占29.8%。對于痰液黏稠，氣道黏液高分泌患者，國外有研究報道，應(yīng)用氮乙酰半胱氨酸霧化吸入治療可以取得較好的治療效果，有利于促進痰液排出，且不良反應(yīng)少［17］；另外ABPA患者多伴有免疫功能下降，BOZZA 等［18］研究結(jié)果表明，靜脈注射免疫球蛋白可以通過唾液酸依賴機制減少氣道嗜酸粒細(xì)胞的募集，降低杯狀細(xì)胞增生，抑制Th2和Th17反應(yīng)，降低循環(huán)IgE抗體水平，從而發(fā)揮免疫保護作用。近年來有學(xué)者應(yīng)用單克隆抗IgE抗體奧美珠單抗和抗白介素（IL）-5抗體美泊珠單抗，可以改善患者肺功能、臨床癥狀、外周血嗜酸粒細(xì)胞和肺部影像學(xué)改變，同時能減少長期使用激素的不良反應(yīng)，是未來的一個有價值的治療方向［19-20］。

ABPA臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，相對常見的表現(xiàn)有反復(fù)喘息發(fā)作、咳嗽咳痰、痰栓、外周血嗜酸粒細(xì)胞升高、中心性支氣管擴張、病變呈游走性等，當(dāng)有上述表現(xiàn)時，應(yīng)進一步完善外周血總IgE抗體、抗曲菌霉菌特異性IgE抗體，曲霉菌皮膚變應(yīng)原檢測、痰涂片找曲霉菌或痰培養(yǎng)以及BALF涂片或培養(yǎng)等檢查明確診斷，通過正規(guī)治療多數(shù)患者病情可以緩解，對于激素及聯(lián)合抗真菌治療反應(yīng)欠佳者，應(yīng)完善病理以除外血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺疾病等疾病，多數(shù)患者預(yù)后較好。本研究首次系統(tǒng)總結(jié)了我國近30年來的ABPA病例的臨床特征，對于ABPA的臨床診斷，提出了新的觀點和理論依據(jù)，但本研究也有一定的局限性，首先是文獻僅檢索了主要的數(shù)據(jù)庫，可能會漏掉部分文獻，對結(jié)果有一定影響，其次文獻中診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，可能會有一定的臨床異質(zhì)性而影響研究結(jié)論，有待在以后的研究中進一步完善。

作者貢獻：張龍舉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉曉麗進行研究的實施與可行性分析，進行論文的修訂；李竹、劉曉麗進行數(shù)據(jù)收集；張龍舉、劉曉麗進行結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。