苗春霞，李寒寒，卓朗，王問海，姜金星，孫泓，鄭娟，趙世鴻

科學(xué)有序的分級(jí)診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率、合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的重要途徑［1］。十九大“健康中國”戰(zhàn)略提出要全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診是反映居民合理就醫(yī)服務(wù)重要情況之一?；鶎邮自\制度可以方便居民看病就醫(yī)，推進(jìn)合理診療秩序的形成，降低居民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。通過實(shí)行基層首診合理分流患者，減輕大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更加合理配置并利用衛(wèi)生資源，這是一項(xiàng)長期且基礎(chǔ)的工程。我國農(nóng)村居民的就醫(yī)趨高現(xiàn)象突出，基層常受到“冷落”，浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，阻礙分級(jí)診療制度的有效實(shí)施［2］。本研究從徐州市農(nóng)村居民的基層首診意愿出發(fā)，探討影響居民就醫(yī)意愿的因素及原因，為居民提供全方位、全周期健康服務(wù)及實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民科學(xué)合理的就醫(yī)秩序提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年7—8月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，按經(jīng)濟(jì)水平隨機(jī)抽取徐州市4個(gè)縣，每個(gè)縣抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取2個(gè)行政村，每個(gè)行政村隨機(jī)抽取100例居民。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）本地區(qū)常住居民（居住時(shí)間＞6 個(gè)月）；（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，選擇培訓(xùn)合格的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：（1）農(nóng)村居民基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、上一年平均月收入、上一年醫(yī)療費(fèi)用、最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、最近二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（以乘車時(shí)間表示）、自評(píng)健康狀況、基層就醫(yī)經(jīng)歷；（2）對(duì)分級(jí)診療制度的看法，包括是否知曉分級(jí)診療制度、對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度、是否贊成強(qiáng)制基層首診、醫(yī)保能否促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施、基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診有無必要、分級(jí)診療能否解決“看病貴”難題、分級(jí)診療能否解決“看病難”難題；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診意愿及原因等，包括患常見病時(shí)首選就診機(jī)構(gòu)和原因、病情較重時(shí)首選就診機(jī)構(gòu)和原因。共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷763份，有效回收率為95.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，單因素分析中對(duì)于無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，有序多分類等級(jí)資料采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 763例調(diào)查對(duì)象，其中男352例（46.1%），女411例（53.9%）；年齡上，60～69歲者人數(shù)最多，為206例（27.0%）；文化程度上，初中及以下者最多，為533例（69.9%）；婚姻狀況上，已婚者最多，為667例（87.4%）；職業(yè)上，農(nóng)民最多，為369例（48.4%）；上一年平均月收入多集中在1 000～＜3 000元，為304例（39.8%），上一年醫(yī)療費(fèi)用＜1 000元者最多，共有496例（65.0%）。

2.2 徐州市農(nóng)村居民就醫(yī)意愿及原因 763例調(diào)查對(duì)象，患常見病時(shí)，首選市級(jí)醫(yī)院者17例（2.2%），首選縣級(jí)醫(yī)院者120例（15.7%），首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診者553例（72.5%），首選藥店者73例（9.6%）。病情較重時(shí)，首選市級(jí)醫(yī)院者567例（74.3%），首選縣級(jí)醫(yī)院者159例（20.8%），首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)者僅有37例（4.9%）。徐州市農(nóng)村居民選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考慮的因素來自多方面，患常見病時(shí)，選擇市級(jí)醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、服務(wù)好、醫(yī)保定點(diǎn)；選擇縣級(jí)醫(yī)院的主要原因有距離近、醫(yī)療水平高、醫(yī)保定點(diǎn)、服務(wù)好；選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因有距離近、收費(fèi)低；選擇藥店的主要原因有病情輕、個(gè)人習(xí)慣、距離近。病情較重時(shí)，選擇市級(jí)醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、醫(yī)療設(shè)備好、醫(yī)保定點(diǎn)、服務(wù)項(xiàng)目全；選擇縣級(jí)醫(yī)院的主要原因有醫(yī)療水平高、醫(yī)保定點(diǎn)（見表1）。

2.3 不同特征的徐州市農(nóng)村居民患常見病時(shí)基層首診意愿的影響因素的單因素分析 研究顯示，若病情較重，居民更關(guān)注醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備，因此95.1%（726/763）選擇綜合醫(yī)院。本研究以常見病的首診機(jī)構(gòu)意愿為研究重點(diǎn)，后文分析就醫(yī)意愿時(shí)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥店統(tǒng)稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)稱為綜合醫(yī)院。結(jié)果顯示，職業(yè)、上一年平均月收入、上一年醫(yī)療費(fèi)用、最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、最近二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、基層就醫(yī)經(jīng)歷、對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度、醫(yī)保能否促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施、基層與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展雙向轉(zhuǎn)診有無必要，不同特征的農(nóng)村居民基層首診意愿率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 徐州市農(nóng)村居民患常見病時(shí)基層首診意愿的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以農(nóng)村居民患常見病時(shí)首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量（賦值：綜合醫(yī)院=0，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)=1），以單因素分析中有意義的指標(biāo)為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，影響徐州市農(nóng)村居民基層首診意愿的因素有：上一年醫(yī)療費(fèi)用、最近二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、有無基層就醫(yī)經(jīng)歷、對(duì)分級(jí)診療制度的態(tài)度、醫(yī)保能否促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施（P＜0.05，見表3）。

3 討論

分級(jí)診療制度是促進(jìn)“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有效政策措施，對(duì)完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務(wù)的形成具有重要作用。研究結(jié)果顯示，在患常見病時(shí)，82.1%的農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，低于南京市高淳區(qū)的82.4%［3］，低于河南農(nóng)村居民“感冒發(fā)熱”常見病的94.6%［4］，但高于“感冒發(fā)熱以外”常見病的63.94%［4］，高于山東省農(nóng)村居民基層首診意愿的78.3%［2］，高于江蘇省城鄉(xiāng)居民的73.9%［5］、山東試點(diǎn)城市城鄉(xiāng)居民的66.64%［6］，山西某縣農(nóng)村居民的64.67%［7］，南充市居民社區(qū)就診意愿的48.6%［8］。表明在農(nóng)村居民心中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有一定的群眾基礎(chǔ)，基層承擔(dān)著居民絕大多數(shù)的健康維護(hù)任務(wù)，徐州市農(nóng)村居民的基層首診意愿趨于合理，但是在實(shí)際就診的選擇中需要綜合政府、供方及需方的綜合考慮。

表1 不同疾病類型首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)意愿的主要原因〔%（n/N）〕Table 1 Main reasons for first selected medical institutions for healthcare by type of diseases

表3 徐州市農(nóng)村居民基層首診意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for Xuzhou rural residents' intention of having first consultations in primary care

3.1 醫(yī)療質(zhì)量及空間可及性等影響徐州市農(nóng)村居民就診意愿 徐州市農(nóng)村居民在選擇患病后就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，主要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)及距離遠(yuǎn)近等方面。居民在選擇市級(jí)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)往往考慮到大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平先進(jìn)、設(shè)備配置較全、服務(wù)好及醫(yī)保定點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，但在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，綜合醫(yī)院設(shè)置在縣城，距離較遠(yuǎn)，因此較多的居民在患常見病時(shí)考慮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較近、方便快捷且收費(fèi)較低等優(yōu)勢(shì)而選擇基層就診，這與肖生彬等［9］的研究結(jié)果一致。病情較嚴(yán)重時(shí)則較多選擇綜合醫(yī)院，基層設(shè)備設(shè)施配備不全，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)欠缺，為獲得精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，居民則選擇綜合醫(yī)院以免在基層延誤病情。仍有部分居民患常見病時(shí)選擇綜合醫(yī)院，主要因?yàn)椤熬透卟痪偷汀钡膫鹘y(tǒng)就醫(yī)理念一時(shí)難以改變，盲目信服于綜合醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)等優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致部分居民的基層首診意愿仍有待提高。

3.2 徐州市農(nóng)村居民基層首診意愿的影響因素 醫(yī)療費(fèi)用低、最近二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離遠(yuǎn)、有基層就醫(yī)經(jīng)歷、支持分級(jí)診療制度及認(rèn)為醫(yī)保能促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施的農(nóng)村居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿較高。醫(yī)療費(fèi)用較低的居民常因小病就診，自身健康狀況良好，選擇收費(fèi)較低且方便快捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更可靠；距離是農(nóng)村居民考慮的重要因素之一，農(nóng)村居民的家庭條件及交通便捷程度相對(duì)較低，在患病選擇醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)?？紤]到空間可及性則就近選擇，在距離二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的情況下，更愿意將較近且費(fèi)用低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首選；有基層就醫(yī)經(jīng)歷的居民真實(shí)體會(huì)到基層就診帶來的便利，收費(fèi)較低、候診時(shí)間短、就診手續(xù)簡單等優(yōu)勢(shì)促使居民更愿意在患常見病時(shí)首選基層就診；分級(jí)診療制度是健全布局合理、分工明確、以基層為重點(diǎn)和相互協(xié)作的服務(wù)體系，支持分級(jí)診療制度的居民認(rèn)識(shí)到制度帶來的福利，在基層首診能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理有效利用，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作保持信任，因此，支持分級(jí)診療制度的居民更傾向于基層首診；醫(yī)保保障居民的基本醫(yī)療權(quán)利，醫(yī)保報(bào)銷是居民合理就醫(yī)秩序形成的杠桿，能夠促進(jìn)分級(jí)診療制度的形成及完善，居民認(rèn)可醫(yī)保在分級(jí)診療制度的作用，通過分級(jí)診療的規(guī)范路徑進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷比例的調(diào)整，促進(jìn)居民逐級(jí)就醫(yī)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診意愿起到重要的作用。

表2 不同特征徐州市農(nóng)村居民的基層首診意愿率比較〔n（%）〕Table 2 Intention of having first consultations in primary care in rural residents in Xuzhou by demographic characteristics

3.3 對(duì)策及建議 為促進(jìn)分級(jí)診療制度的有效實(shí)施，全面建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推進(jìn)合理就醫(yī)秩序的形成，需要各級(jí)機(jī)構(gòu)互相配合，共同協(xié)作，可以從以下方面著手：（1）基層與公立醫(yī)院共建醫(yī)聯(lián)體，實(shí)施服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，組建高質(zhì)量的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完善就診流程，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，有效整合資源，達(dá)到高效的診療服務(wù)；（2）完善醫(yī)保報(bào)銷政策，醫(yī)保報(bào)銷在居民合理就醫(yī)秩序形成中起杠桿作用，按照規(guī)范路徑實(shí)行差別化報(bào)銷，約束醫(yī)方和患方的就醫(yī)行為，提升基層首診意愿；（3）為基層醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，完善基層醫(yī)療工作者的待遇，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平，讓居民信得過醫(yī)生并愿意在患病后選擇基層首診；（4）發(fā)揮信息化對(duì)分級(jí)診療的技術(shù)支撐，建立區(qū)域性信息平臺(tái)，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)院的溝通協(xié)作，提高基層業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)；（5）大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，讓居民患病后有明確的醫(yī)生可尋，減輕居民的經(jīng)濟(jì)壓力，緩解其就醫(yī)需求，改變農(nóng)村居民盲目就醫(yī)現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療資源有效有序下沉，提高基層首診率。

作者貢獻(xiàn)：苗春霞、李寒寒進(jìn)行研究設(shè)計(jì)，撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；卓朗、王問海、鄭娟參與調(diào)查實(shí)施，對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行控制和評(píng)估；姜金星、孫泓、趙世鴻進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、設(shè)計(jì)討論及審校。

本文無利益沖突。