李冬華，朱純，申奡，密一愷，張幸娜，顧惠穎，唐志紅*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口或跨區(qū)域人口，通過簽訂服務(wù)協(xié)議規(guī)定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和簽約居民的責(zé)任與義務(wù)，并由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在協(xié)議有效期內(nèi)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和工作職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎(chǔ)性（基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生）和個(gè)性化（健康咨詢和指導(dǎo)等）簽約服務(wù)［1-2］。我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展時(shí)間尚短，很多方面還不完善，實(shí)踐中仍面臨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)不健全、居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)識(shí)不清晰、簽約服務(wù)內(nèi)容吸引力不足等問題，居民不愿意簽約或全科醫(yī)生消極簽約現(xiàn)象嚴(yán)峻［3］。因此，探討全科醫(yī)生與居民在選擇簽約對(duì)象時(shí)受哪些因素影響非常重要。目前國(guó)內(nèi)對(duì)居民如何選擇簽約醫(yī)生的研究較多，但鮮有對(duì)全科醫(yī)生如何選擇簽約對(duì)象的探討，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身是全科醫(yī)生與社區(qū)居民雙方間的一種契約關(guān)系，且這種契約關(guān)系的建立，在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)雙向自主選擇。因此，僅從社區(qū)居民角度探討影響這種契約關(guān)系形成的因素，必然會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的完善，尤其是對(duì)供方保障和激勵(lì)等的改進(jìn)，產(chǎn)生不利影響。為此，本研究于2018年3—4月，在前期對(duì)上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)居民如何選擇簽約醫(yī)生進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大至浦東新區(qū)允許家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約雙方自主選擇對(duì)象的多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)其參與簽約工作的全科醫(yī)生代表進(jìn)行訪談，對(duì)全科醫(yī)生選擇簽約對(duì)象的影響因素進(jìn)行初步探討，為從供方角度優(yōu)化簽約服務(wù)提供建議，并為進(jìn)一步構(gòu)建和驗(yàn)證社區(qū)全科醫(yī)生簽約決策模型奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年3—4月，基于便利抽樣法，選取上海市浦東新區(qū)城區(qū)、城郊接合、一般農(nóng)村等地區(qū)中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約雙方可自主選擇的13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有意愿的全科醫(yī)生參與訪談?；陲柡驮瓌t，最終共納入20名訪談對(duì)象，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 1～2名。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具為研究組基于文獻(xiàn)回顧［4-6］自行編制的訪談提綱。訪談主要內(nèi)容包括：（1）從全科醫(yī)生自身情況來看，哪些因素會(huì)影響到您的簽約決策？如簽約居民數(shù)量、執(zhí)業(yè)范圍等；（2）從社區(qū)居民的角度來看，哪些因素會(huì)影響到您的簽約決策？如年齡、性別、文化程度、健康狀況等；（3）從執(zhí)業(yè)環(huán)境來看，哪些因素會(huì)影響到您的簽約決策？如考核辦法、獎(jiǎng)懲辦法等；（4）影響您選擇簽約對(duì)象的其他因素有哪些？

1.2.2 研究方法 訪談?dòng)缮虾Ｊ刑翗蛏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的4名家庭醫(yī)生執(zhí)行。4名訪談執(zhí)行人均為女性，平均年齡為（39.5±3.3）歲，3名為本科學(xué)歷，1名為碩士研究生學(xué)歷，專業(yè)領(lǐng)域均為全科醫(yī)學(xué)，平均工作年限為（15.8±3.9）年。訪談主要采用一對(duì)一半結(jié)構(gòu)化方式進(jìn)行，訪談地點(diǎn)在各位訪談對(duì)象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)。訪談開始前，先對(duì)訪談員進(jìn)行訪談注意事項(xiàng)培訓(xùn)，包括訪談時(shí)注意引導(dǎo)而不要誘導(dǎo)訪談對(duì)象，不要對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行價(jià)值評(píng)判等一系列基本原則，以及接觸到訪談?wù)摺⒔Y(jié)束訪談的各環(huán)節(jié)注意要點(diǎn)。訪談執(zhí)行過程中，訪談員負(fù)責(zé)提問和記錄，提問時(shí)注意結(jié)合情境，調(diào)整成適當(dāng)?shù)目谡Z；現(xiàn)場(chǎng)記錄時(shí)，記錄要點(diǎn)即可，方便轉(zhuǎn)錄時(shí)提示訪談要點(diǎn)。在征得訪談對(duì)象同意后進(jìn)行訪談錄音，訪談時(shí)長(zhǎng)為10 min左右。

1.2.3 數(shù)據(jù)整理及分析 每次訪談結(jié)束后，訪談錄音等資料以訪談對(duì)象姓名命名并存檔，并于訪談結(jié)束當(dāng)天將基于錄音和訪談員現(xiàn)場(chǎng)記錄的筆記轉(zhuǎn)錄為電子文檔保存。訪談資料通過改寫等環(huán)節(jié)，最后形成描述性語言。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本情況 接受訪談的20名全科醫(yī)生，年齡32～54歲，平均年齡為（43.2±5.1）歲；工作年限5.5～30.2年，平均工作年限為（19.9±5.8）年；所有醫(yī)生均為簽約醫(yī)生，已簽約居民數(shù)量為200～1 960人，平均簽約居民數(shù)量為（806.3±454.8）人。訪談對(duì)象的其他基本情況見表1。

2.2 全科醫(yī)生簽約決策的影響因素 訪談結(jié)果顯示，全科醫(yī)生簽約決策的影響因素可分為全科醫(yī)生的自身情況、社區(qū)居民情況、執(zhí)業(yè)環(huán)境三類（見表2）。

2.2.1 全科醫(yī)生的自身情況 包括工作飽和度、執(zhí)業(yè)水平。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：已簽約的居民數(shù)量、除簽約服務(wù)外其他工作時(shí)長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)特長(zhǎng)和執(zhí)業(yè)薄弱。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了已簽約的居民數(shù)量、除簽約服務(wù)外其他工作時(shí)長(zhǎng)和執(zhí)業(yè)范圍會(huì)影響自己的簽約決策。

2.2.2 社區(qū)居民情況 包括居民的基本特征、健康狀況、服務(wù)認(rèn)知、健康管理需求、簽約合作經(jīng)歷。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：居民基本特征方面的年齡、性格、學(xué)歷；居民健康狀況方面的“居民處于慢性病穩(wěn)定期”；服務(wù)認(rèn)知方面的“居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度”“居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度”“居民對(duì)自身健康的關(guān)注程度”；健康管理需求方面的“居民隨訪需求頻次”“居民上門服務(wù)需求頻次”；簽約合作經(jīng)歷中“已簽約居民推薦其他待簽約居民”。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度和居民對(duì)自身健康的關(guān)注程度會(huì)影響自己的簽約決策。2.2.3 執(zhí)業(yè)環(huán)境 包括考核辦法和獎(jiǎng)懲辦法。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：考核辦法中的“簽約數(shù)量考核”；獎(jiǎng)勵(lì)辦法中的“簽約服務(wù)費(fèi)”；懲罰辦法中的“扣罰獎(jiǎng)勵(lì)”。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了簽約數(shù)量的考核會(huì)影響自己的簽約決策。

表1 20名訪談對(duì)象的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 20 interviewees

2.3 全科醫(yī)生簽約決策時(shí)對(duì)居民的特別要求 部分全科醫(yī)生在做簽約決策時(shí)，對(duì)社區(qū)居民會(huì)有以下特別要求：（1）在基本特征方面，2名醫(yī)生希望簽約居民長(zhǎng)相俊俏；1名簽約醫(yī)生希望簽約居民態(tài)度和氣，能夠順暢溝通；1名醫(yī)生希望簽約居民能夠是本轄區(qū)常住人口；1名醫(yī)生希望簽約居民最好讀過書、認(rèn)識(shí)字。（2）在服務(wù)認(rèn)知方面，1名醫(yī)生希望簽約居民能夠在簽約前簡(jiǎn)單了解簽約服務(wù)的服務(wù)包內(nèi)容；1名醫(yī)生希望簽約居民把綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約服務(wù)分割看待。（3）在健康管理需求方面，2名醫(yī)生希望簽約居民盡可能不要提出上門服務(wù)的要求；1名醫(yī)生希望簽約居民的隨訪頻次要求控制在每季度1次。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生的簽約決策受自身情況、居民情況和執(zhí)業(yè)環(huán)境的綜合影響 研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生選擇哪個(gè)社區(qū)居民簽約，受其自身情況、居民情況和執(zhí)業(yè)環(huán)境的綜合影響。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)為轄區(qū)居民甚至轄區(qū)以外的居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)［4］。作為家庭醫(yī)生簽約的供方，全科醫(yī)生還需積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，并為與其簽約的居民提供與其需求匹配的，由基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及一系列健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)組合而成的健康管理服務(wù)包［2］。除此之外，部分全科醫(yī)生還擔(dān)任臨床工作質(zhì)控、科研管理等行政管理方面工作［4］。且目前為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全科醫(yī)生，其原本所接受的醫(yī)學(xué)教育學(xué)科以臨床醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)為主，而臨床醫(yī)學(xué)本身又包含了內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、外科學(xué)等多個(gè)二級(jí)學(xué)科，這必然會(huì)帶來不同全科醫(yī)生擅長(zhǎng)領(lǐng)域的差異。在目前社區(qū)全科醫(yī)生非完全同質(zhì)化的情況下，全科醫(yī)生更希望能夠在力所能及的范圍內(nèi)——有時(shí)間且具備相應(yīng)的技能，為社區(qū)居民提供健康管理服務(wù)。

表2 全科醫(yī)生簽約決策的影響因素〔n（%）〕Table 2 Influencing factors of selection of contracted residents in the general practitioners

患者能否及時(shí)得到正確的治療，很大程度上取決于患者對(duì)醫(yī)囑的依從性的高低［5］。研究表明，患者的年齡、性格、學(xué)歷等都會(huì)影響其依從性［6］。全科醫(yī)生每天要面對(duì)大量患者和簽約對(duì)象，性格良好、對(duì)社區(qū)醫(yī)生非常熟悉又了解簽約服務(wù)的簽約對(duì)象會(huì)更有利于醫(yī)患之間的溝通，也能夠在一定程度上增加依從性，更方便全科醫(yī)生在協(xié)議期內(nèi)對(duì)簽約居民進(jìn)行管理。

為了有效激勵(lì)家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民開展簽約服務(wù)，從而進(jìn)一步促進(jìn)家庭醫(yī)生成為居民健康管理和醫(yī)療費(fèi)用的“守門人”，根據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革有關(guān)精神，各區(qū)都結(jié)合實(shí)際制定了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)考核辦法。徐匯區(qū)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)費(fèi)考核分配方案里提到簽約服務(wù)考核指標(biāo)分為簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、就診費(fèi)用及健康管理五大類［7］，希望通過考核指標(biāo)的評(píng)價(jià)對(duì)家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量控制，更好地為社區(qū)居民提供簽約服務(wù)。雖然目前上海市浦東新區(qū)尚未出臺(tái)簽約服務(wù)費(fèi)的分配方案，但關(guān)于簽約覆蓋率、重點(diǎn)人群簽約率等的考核，依舊是上海市浦東新區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生簽約工作以來歷年的重要考核指標(biāo)，而這些指標(biāo)又會(huì)進(jìn)一步成為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理層考核全科醫(yī)生績(jī)效的重要依據(jù)。因此，簽約相關(guān)考核、獎(jiǎng)勵(lì)、懲罰等，也是全科醫(yī)生選擇簽約對(duì)象時(shí)的重要參考因素。

綜上所述，全科醫(yī)生在選擇簽約居民時(shí)，會(huì)綜合考慮自身能力、居民特征、執(zhí)業(yè)環(huán)境和當(dāng)前簽約現(xiàn)況等因素，來對(duì)簽約對(duì)象進(jìn)行篩選。

3.2 全科醫(yī)生簽約決策的主要影響因素提示簽約服務(wù)的改進(jìn)方向 全科醫(yī)生選擇簽約對(duì)象主要受到自身工作飽和度以及自身執(zhí)業(yè)水平的影響。全科醫(yī)生的多重崗位角色定位使得全科醫(yī)生能夠接納的簽約居民有限，因而工作飽和度決定了全科醫(yī)生能否有更多的精力和時(shí)間去簽約新的居民。在工作負(fù)荷之內(nèi)，全科醫(yī)生的工作飽和度包括目前已簽約居民的數(shù)量以及其他日均工作時(shí)長(zhǎng)是全科醫(yī)生簽約決策的重要影響因素。其次，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍也決定了簽約的居民必定是在自身執(zhí)業(yè)能力內(nèi)的，超出自身診療范圍，無法為患者提供對(duì)應(yīng)的簽約服務(wù)。每位全科醫(yī)生都有自己擅長(zhǎng)的領(lǐng)域，如“外科”“兒科”“內(nèi)科”等，因此全科醫(yī)生希望能夠在自己的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，在自己擅長(zhǎng)的領(lǐng)域?yàn)榫用裉峁┓?wù)；執(zhí)業(yè)水平中，全科醫(yī)生自身的執(zhí)業(yè)特長(zhǎng)和薄弱也是影響全科醫(yī)生簽約決策的重要因素，發(fā)揮自身執(zhí)業(yè)優(yōu)勢(shì)才能更好地為對(duì)社區(qū)居民提供全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健和慢性病管理服務(wù)。

全科醫(yī)生選擇簽約對(duì)象也會(huì)受到居民的基本特征、健康狀況、對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知、對(duì)健康管理的需求和過往的簽約合作經(jīng)歷的影響。全科醫(yī)生在做簽約決策時(shí)非常看重居民的性格，本次訪談的20名全科醫(yī)生中18名都提到了希望簽約的居民性格盡可能友善。其次，全科醫(yī)生在做簽約決策時(shí)還比較看重居民是否處于慢性病穩(wěn)定期以及居民的健康管理需求頻率。相較于一般患者，管理處于慢性病穩(wěn)定期的患者以及隨訪/上門服務(wù)需求不太頻繁的患者會(huì)更加省時(shí)省力。此外，全科醫(yī)生在做簽約決策時(shí)非?？粗厣鐓^(qū)居民的認(rèn)知水平，所有訪談對(duì)象均把“居民對(duì)社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度”和“居民對(duì)自身健康的關(guān)注程度”視為簽約決策重要影響因素，95%的訪談對(duì)象希望居民了解/非常了解簽約服務(wù)。

全科醫(yī)生選擇簽約對(duì)象也會(huì)受到簽約服務(wù)考核辦法和獎(jiǎng)懲辦法的影響。所有的訪談對(duì)象均把簽約數(shù)量考核視為簽約決策的重要影響因素，因?yàn)楹灱s數(shù)量能夠比較直觀地反映醫(yī)生簽約工作的完成度。其次，全科醫(yī)生對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施也非常敏感。獎(jiǎng)懲措施作為最直接的能夠影響簽約的辦法，簽約后的簽約服務(wù)費(fèi)或獎(jiǎng)金直接激勵(lì)醫(yī)生盡可能多地簽約以獲得更高的收入。與此同時(shí)，達(dá)不到簽約目標(biāo)的懲罰辦法-扣罰獎(jiǎng)勵(lì)直接會(huì)讓醫(yī)生減少或失去部分收入。

因此，社區(qū)針對(duì)全科醫(yī)生選擇簽約居民的決策過程，可在簽約服務(wù)的以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。首先，社區(qū)可以鼓勵(lì)全科醫(yī)生積極參加職業(yè)培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)等，提高全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平，擴(kuò)展全科醫(yī)生的技能，通過增強(qiáng)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自信感和成就感，從而提高其與社區(qū)居民的簽約傾向。其次，社區(qū)可以通過多種方式，進(jìn)入居民中間積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，向居民普及簽約服務(wù)的內(nèi)容、流程等，不僅可以增加居民對(duì)社區(qū)功能的了解和對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知，也可以提高居民對(duì)自己健康的重視程度。再次，全科醫(yī)生非常需要來自外界的驅(qū)動(dòng)力來激勵(lì)簽約，社區(qū)可以通過建立完善的獎(jiǎng)懲機(jī)制來提高全科醫(yī)生的簽約積極性；還可以通過明確的簽約考核辦法來規(guī)范全科醫(yī)生的簽約行為，從而提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

3.3 本研究的價(jià)值及下一步研究方向 居民簽約全科醫(yī)生，是落實(shí)社區(qū)首診的一種重要服務(wù)形式，同時(shí)也是促進(jìn)居民就醫(yī)習(xí)慣轉(zhuǎn)變的重要舉措。本研究立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基于上海市浦東新區(qū)的執(zhí)業(yè)環(huán)境——“全科醫(yī)生與居民均有自主選擇簽約對(duì)象的權(quán)利，雙向選擇，自由簽約”，探討全科醫(yī)生的簽約決策受哪些因素的影響。通過對(duì)20名全科醫(yī)生的訪談，獲得全科醫(yī)生的簽約決策影響因素，為后續(xù)構(gòu)建并驗(yàn)證全科醫(yī)生-居民間的簽約決策機(jī)制提供依據(jù)，為優(yōu)化簽約服務(wù)提供建議。

作者貢獻(xiàn)：李冬華、朱純、顧惠穎進(jìn)行課題實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、文獻(xiàn)檢索；李冬華、密一愷、唐志紅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；申奡、張幸娜進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果分析和解釋；張幸娜進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李冬華、申奡、張幸娜撰寫論文；唐志紅負(fù)責(zé)課題實(shí)施協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)采集質(zhì)控；李冬華、唐志紅進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。