李冬華，朱純，申奡，密一愷，張幸娜，顧惠穎，唐志紅*

家庭醫(yī)生簽約服務，是家庭醫(yī)生團隊與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務區(qū)域內的常住人口或跨區(qū)域人口，通過簽訂服務協(xié)議規(guī)定家庭醫(yī)生團隊和簽約居民的責任與義務，并由家庭醫(yī)生團隊在協(xié)議有效期內，在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記和工作職責范圍內，根據簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性（基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生）和個性化（健康咨詢和指導等）簽約服務［1-2］。我國的家庭醫(yī)生簽約服務開展時間尚短，很多方面還不完善，實踐中仍面臨著家庭醫(yī)生團隊服務不健全、居民對簽約服務認識不清晰、簽約服務內容吸引力不足等問題，居民不愿意簽約或全科醫(yī)生消極簽約現(xiàn)象嚴峻［3］。因此，探討全科醫(yī)生與居民在選擇簽約對象時受哪些因素影響非常重要。目前國內對居民如何選擇簽約醫(yī)生的研究較多，但鮮有對全科醫(yī)生如何選擇簽約對象的探討，而家庭醫(yī)生簽約服務本身是全科醫(yī)生與社區(qū)居民雙方間的一種契約關系，且這種契約關系的建立，在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已實現(xiàn)雙向自主選擇。因此，僅從社區(qū)居民角度探討影響這種契約關系形成的因素，必然會對家庭醫(yī)生簽約服務的完善，尤其是對供方保障和激勵等的改進，產生不利影響。為此，本研究于2018年3—4月，在前期對上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)居民如何選擇簽約醫(yī)生進行研究的基礎上，進一步擴大至浦東新區(qū)允許家庭醫(yī)生簽約服務簽約雙方自主選擇對象的多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對其參與簽約工作的全科醫(yī)生代表進行訪談，對全科醫(yī)生選擇簽約對象的影響因素進行初步探討，為從供方角度優(yōu)化簽約服務提供建議，并為進一步構建和驗證社區(qū)全科醫(yī)生簽約決策模型奠定基礎。

1 對象和方法

1.1 研究對象 于2018年3—4月，基于便利抽樣法，選取上海市浦東新區(qū)城區(qū)、城郊接合、一般農村等地區(qū)中家庭醫(yī)生簽約服務簽約雙方可自主選擇的13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心有意愿的全科醫(yī)生參與訪談?；陲柡驮瓌t，最終共納入20名訪談對象，每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心 1～2名。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具為研究組基于文獻回顧［4-6］自行編制的訪談提綱。訪談主要內容包括：（1）從全科醫(yī)生自身情況來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如簽約居民數(shù)量、執(zhí)業(yè)范圍等；（2）從社區(qū)居民的角度來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如年齡、性別、文化程度、健康狀況等；（3）從執(zhí)業(yè)環(huán)境來看，哪些因素會影響到您的簽約決策？如考核辦法、獎懲辦法等；（4）影響您選擇簽約對象的其他因素有哪些？

1.2.2 研究方法 訪談由上海市塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心的4名家庭醫(yī)生執(zhí)行。4名訪談執(zhí)行人均為女性，平均年齡為（39.5±3.3）歲，3名為本科學歷，1名為碩士研究生學歷，專業(yè)領域均為全科醫(yī)學，平均工作年限為（15.8±3.9）年。訪談主要采用一對一半結構化方式進行，訪談地點在各位訪談對象所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心內。訪談開始前，先對訪談員進行訪談注意事項培訓，包括訪談時注意引導而不要誘導訪談對象，不要對訪談對象進行價值評判等一系列基本原則，以及接觸到訪談者、結束訪談的各環(huán)節(jié)注意要點。訪談執(zhí)行過程中，訪談員負責提問和記錄，提問時注意結合情境，調整成適當?shù)目谡Z；現(xiàn)場記錄時，記錄要點即可，方便轉錄時提示訪談要點。在征得訪談對象同意后進行訪談錄音，訪談時長為10 min左右。

1.2.3 數(shù)據整理及分析 每次訪談結束后，訪談錄音等資料以訪談對象姓名命名并存檔，并于訪談結束當天將基于錄音和訪談員現(xiàn)場記錄的筆記轉錄為電子文檔保存。訪談資料通過改寫等環(huán)節(jié)，最后形成描述性語言。

2 結果

2.1 訪談對象基本情況 接受訪談的20名全科醫(yī)生，年齡32～54歲，平均年齡為（43.2±5.1）歲；工作年限5.5～30.2年，平均工作年限為（19.9±5.8）年；所有醫(yī)生均為簽約醫(yī)生，已簽約居民數(shù)量為200～1 960人，平均簽約居民數(shù)量為（806.3±454.8）人。訪談對象的其他基本情況見表1。

2.2 全科醫(yī)生簽約決策的影響因素 訪談結果顯示，全科醫(yī)生簽約決策的影響因素可分為全科醫(yī)生的自身情況、社區(qū)居民情況、執(zhí)業(yè)環(huán)境三類（見表2）。

2.2.1 全科醫(yī)生的自身情況 包括工作飽和度、執(zhí)業(yè)水平。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：已簽約的居民數(shù)量、除簽約服務外其他工作時長、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)特長和執(zhí)業(yè)薄弱。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了已簽約的居民數(shù)量、除簽約服務外其他工作時長和執(zhí)業(yè)范圍會影響自己的簽約決策。

2.2.2 社區(qū)居民情況 包括居民的基本特征、健康狀況、服務認知、健康管理需求、簽約合作經歷。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：居民基本特征方面的年齡、性格、學歷；居民健康狀況方面的“居民處于慢性病穩(wěn)定期”；服務認知方面的“居民對社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度”“居民對家庭醫(yī)生簽約服務的了解程度”“居民對自身健康的關注程度”；健康管理需求方面的“居民隨訪需求頻次”“居民上門服務需求頻次”；簽約合作經歷中“已簽約居民推薦其他待簽約居民”。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了居民對社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度和居民對自身健康的關注程度會影響自己的簽約決策。2.2.3 執(zhí)業(yè)環(huán)境 包括考核辦法和獎懲辦法。獲得半數(shù)及以上全科醫(yī)生支持的影響因素有：考核辦法中的“簽約數(shù)量考核”；獎勵辦法中的“簽約服務費”；懲罰辦法中的“扣罰獎勵”。20名（100.0%）全科醫(yī)生均提到了簽約數(shù)量的考核會影響自己的簽約決策。

表1 20名訪談對象的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of 20 interviewees

2.3 全科醫(yī)生簽約決策時對居民的特別要求 部分全科醫(yī)生在做簽約決策時，對社區(qū)居民會有以下特別要求：（1）在基本特征方面，2名醫(yī)生希望簽約居民長相俊俏；1名簽約醫(yī)生希望簽約居民態(tài)度和氣，能夠順暢溝通；1名醫(yī)生希望簽約居民能夠是本轄區(qū)常住人口；1名醫(yī)生希望簽約居民最好讀過書、認識字。（2）在服務認知方面，1名醫(yī)生希望簽約居民能夠在簽約前簡單了解簽約服務的服務包內容；1名醫(yī)生希望簽約居民把綜合醫(yī)院的醫(yī)療服務和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約服務分割看待。（3）在健康管理需求方面，2名醫(yī)生希望簽約居民盡可能不要提出上門服務的要求；1名醫(yī)生希望簽約居民的隨訪頻次要求控制在每季度1次。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生的簽約決策受自身情況、居民情況和執(zhí)業(yè)環(huán)境的綜合影響 研究結果顯示，全科醫(yī)生選擇哪個社區(qū)居民簽約，受其自身情況、居民情況和執(zhí)業(yè)環(huán)境的綜合影響。作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員，全科醫(yī)生負責為轄區(qū)居民甚至轄區(qū)以外的居民提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務［4］。作為家庭醫(yī)生簽約的供方，全科醫(yī)生還需積極參與家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，并為與其簽約的居民提供與其需求匹配的，由基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務及一系列健康咨詢和指導服務組合而成的健康管理服務包［2］。除此之外，部分全科醫(yī)生還擔任臨床工作質控、科研管理等行政管理方面工作［4］。且目前為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務的全科醫(yī)生，其原本所接受的醫(yī)學教育學科以臨床醫(yī)學和中醫(yī)學為主，而臨床醫(yī)學本身又包含了內科學、兒科學、外科學等多個二級學科，這必然會帶來不同全科醫(yī)生擅長領域的差異。在目前社區(qū)全科醫(yī)生非完全同質化的情況下，全科醫(yī)生更希望能夠在力所能及的范圍內——有時間且具備相應的技能，為社區(qū)居民提供健康管理服務。

表2 全科醫(yī)生簽約決策的影響因素〔n（%）〕Table 2 Influencing factors of selection of contracted residents in the general practitioners

患者能否及時得到正確的治療，很大程度上取決于患者對醫(yī)囑的依從性的高低［5］。研究表明，患者的年齡、性格、學歷等都會影響其依從性［6］。全科醫(yī)生每天要面對大量患者和簽約對象，性格良好、對社區(qū)醫(yī)生非常熟悉又了解簽約服務的簽約對象會更有利于醫(yī)患之間的溝通，也能夠在一定程度上增加依從性，更方便全科醫(yī)生在協(xié)議期內對簽約居民進行管理。

為了有效激勵家庭醫(yī)生對社區(qū)居民開展簽約服務，從而進一步促進家庭醫(yī)生成為居民健康管理和醫(yī)療費用的“守門人”，根據上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革有關精神，各區(qū)都結合實際制定了家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務考核辦法。徐匯區(qū)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務費考核分配方案里提到簽約服務考核指標分為簽約覆蓋、就診流向、就診頻次、就診費用及健康管理五大類［7］，希望通過考核指標的評價對家庭醫(yī)生的簽約服務進行質量控制，更好地為社區(qū)居民提供簽約服務。雖然目前上海市浦東新區(qū)尚未出臺簽約服務費的分配方案，但關于簽約覆蓋率、重點人群簽約率等的考核，依舊是上海市浦東新區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心推行家庭醫(yī)生簽約工作以來歷年的重要考核指標，而這些指標又會進一步成為各社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理層考核全科醫(yī)生績效的重要依據。因此，簽約相關考核、獎勵、懲罰等，也是全科醫(yī)生選擇簽約對象時的重要參考因素。

綜上所述，全科醫(yī)生在選擇簽約居民時，會綜合考慮自身能力、居民特征、執(zhí)業(yè)環(huán)境和當前簽約現(xiàn)況等因素，來對簽約對象進行篩選。

3.2 全科醫(yī)生簽約決策的主要影響因素提示簽約服務的改進方向 全科醫(yī)生選擇簽約對象主要受到自身工作飽和度以及自身執(zhí)業(yè)水平的影響。全科醫(yī)生的多重崗位角色定位使得全科醫(yī)生能夠接納的簽約居民有限，因而工作飽和度決定了全科醫(yī)生能否有更多的精力和時間去簽約新的居民。在工作負荷之內，全科醫(yī)生的工作飽和度包括目前已簽約居民的數(shù)量以及其他日均工作時長是全科醫(yī)生簽約決策的重要影響因素。其次，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍也決定了簽約的居民必定是在自身執(zhí)業(yè)能力內的，超出自身診療范圍，無法為患者提供對應的簽約服務。每位全科醫(yī)生都有自己擅長的領域，如“外科”“兒科”“內科”等，因此全科醫(yī)生希望能夠在自己的執(zhí)業(yè)范圍內，在自己擅長的領域為居民提供服務；執(zhí)業(yè)水平中，全科醫(yī)生自身的執(zhí)業(yè)特長和薄弱也是影響全科醫(yī)生簽約決策的重要因素，發(fā)揮自身執(zhí)業(yè)優(yōu)勢才能更好地為對社區(qū)居民提供全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健和慢性病管理服務。

全科醫(yī)生選擇簽約對象也會受到居民的基本特征、健康狀況、對簽約服務的認知、對健康管理的需求和過往的簽約合作經歷的影響。全科醫(yī)生在做簽約決策時非?？粗鼐用竦男愿?，本次訪談的20名全科醫(yī)生中18名都提到了希望簽約的居民性格盡可能友善。其次，全科醫(yī)生在做簽約決策時還比較看重居民是否處于慢性病穩(wěn)定期以及居民的健康管理需求頻率。相較于一般患者，管理處于慢性病穩(wěn)定期的患者以及隨訪/上門服務需求不太頻繁的患者會更加省時省力。此外，全科醫(yī)生在做簽約決策時非常看重社區(qū)居民的認知水平，所有訪談對象均把“居民對社區(qū)醫(yī)生的熟悉程度”和“居民對自身健康的關注程度”視為簽約決策重要影響因素，95%的訪談對象希望居民了解/非常了解簽約服務。

全科醫(yī)生選擇簽約對象也會受到簽約服務考核辦法和獎懲辦法的影響。所有的訪談對象均把簽約數(shù)量考核視為簽約決策的重要影響因素，因為簽約數(shù)量能夠比較直觀地反映醫(yī)生簽約工作的完成度。其次，全科醫(yī)生對獎勵和懲罰措施也非常敏感。獎懲措施作為最直接的能夠影響簽約的辦法，簽約后的簽約服務費或獎金直接激勵醫(yī)生盡可能多地簽約以獲得更高的收入。與此同時，達不到簽約目標的懲罰辦法-扣罰獎勵直接會讓醫(yī)生減少或失去部分收入。

因此，社區(qū)針對全科醫(yī)生選擇簽約居民的決策過程，可在簽約服務的以下幾個方面進行改進。首先，社區(qū)可以鼓勵全科醫(yī)生積極參加職業(yè)培訓、輪轉學習等，提高全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平，擴展全科醫(yī)生的技能，通過增強全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自信感和成就感，從而提高其與社區(qū)居民的簽約傾向。其次，社區(qū)可以通過多種方式，進入居民中間積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務，向居民普及簽約服務的內容、流程等，不僅可以增加居民對社區(qū)功能的了解和對簽約服務的認知，也可以提高居民對自己健康的重視程度。再次，全科醫(yī)生非常需要來自外界的驅動力來激勵簽約，社區(qū)可以通過建立完善的獎懲機制來提高全科醫(yī)生的簽約積極性；還可以通過明確的簽約考核辦法來規(guī)范全科醫(yī)生的簽約行為，從而提高簽約服務質量。

3.3 本研究的價值及下一步研究方向 居民簽約全科醫(yī)生，是落實社區(qū)首診的一種重要服務形式，同時也是促進居民就醫(yī)習慣轉變的重要舉措。本研究立足于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，基于上海市浦東新區(qū)的執(zhí)業(yè)環(huán)境——“全科醫(yī)生與居民均有自主選擇簽約對象的權利，雙向選擇，自由簽約”，探討全科醫(yī)生的簽約決策受哪些因素的影響。通過對20名全科醫(yī)生的訪談，獲得全科醫(yī)生的簽約決策影響因素，為后續(xù)構建并驗證全科醫(yī)生-居民間的簽約決策機制提供依據，為優(yōu)化簽約服務提供建議。

作者貢獻：李冬華、朱純、顧惠穎進行課題實施、數(shù)據采集、文獻檢索；李冬華、密一愷、唐志紅進行研究的實施與可行性分析；申奡、張幸娜進行數(shù)據整理、結果分析和解釋；張幸娜進行統(tǒng)計學處理；李冬華、申奡、張幸娜撰寫論文；唐志紅負責課題實施協(xié)調、數(shù)據采集質控；李冬華、唐志紅進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。